Вопросы по приему препаратов после АКШ в 2016 г.

[NE1954]

Здравствуйте!

Обращаюсь к Вам с просьбой прокомментировать обследования и анализы моего отца и порекомендовать дальнейшую программу лечения.

Мужчина, 63 года, рост 171 см, вес 87,6 кг. Объем талии 97 см. Давление 120*70 (чаще между 110-120*60-70). Вредных привычек нет.
Самочувствие хорошее. Физическая активность: ежедневная ходьба пешком в очень бодром темпе на 7 км, упражнения (приседания, планка и т.п.)
В настоящий момент принимает ежедневно: Кардиомагнил; Вигантол 5000ME, витамин К2 (МК-7) - 300 мг; Плавикс.
Через день: Омник
До 15.10.2017 принимал Крестор (Розувастатин) 20 мг.

Если можно, задам несколько вопросов:

1. Какие дообследования необходимо пройти?
2. Показан ли прием: Магния, Витамин B12 ( Сублингвальный Метилкобаламин), Фолат (Метафолин), Q10.
3. Безопасно ли принимать кардиомагнил (прописан пожизненно), в анамнезе язвенная болезнь желудка, гастрит.

Результаты анализов от 23.11.2017 и 05.12.2017:

Вит Д 25-OH (25 Hydroxyvitamin D) – 10.6 нг/мл (<10-значит. Дефицит; 10-19 – умер. Дефицит..)
Витамин В12 (цианокобаламин) – 448 пг/мл (191-663)
Калий – 5,126 ммоль/л (3,5-5,1). Пересдали 05.12.2017 : Калий (К+)– 5,2 ммоль/л (3,50-5,10)
Глюкоза – 4,21 ммоль/л (4,4-6,38)
Щелочная фосфатаза – 54,0 ед/л (56,0-119,0)
Тестостерон – 25,66 нмоль/л (7,66-24,82)
Гликозилированный гемоглобин (HBA1C) – 5,30 % (4,00-6,00)
Трийодтиронин св (FT3) – 3.6 пмоль/л (2,6-5,7)
Тироксин св (FT4)-12,5 пмоль/л (9,0-19,1)
Тиреотропный гормон (TSH)-1.33 мМЕ/л (0,40-4,00)
Ферритин – 98.7 нг/мл (20-250)
Креатинин (СКФ) - 78,3 мкмоль/л (71,0-115,0)
Креатинин, СКФ по формуле Кокрофта-Голта – 92,52 мл/мин/1.73 кв.м. (реф >90.00)
Комментарий к СКФ: СКФ, стандартизированная на поверхность тела, в пределах 60-89 мл/мин/1,73 кв.м. расценивается как начальное или незначительное ее снижение.
Кальций (Ca) – 2.35 ммоль/л (2,20-2,55)
Натрий (Na+) – 136,00 ммоль/л (136,00-145,00)
Хлор (Cl-) – 102 ммоль/л (98-107)
Аланинаминотрансфераза ALT – 17.00 ед/л (13,00-40,00)
Альбумин – 44,00 г/л (32,00-46,00)
Аспартатаминотрансфераза (AST) – 23.00 ед/л (19,00-48,00)
Билирубин непрямой – 10,60 мкмоль/л (<12.40)
Билирубин об – 15,60 мкмоль/л (3,00-19,00)
Билирубин прямой – 5,0 мкмоль/л (0,0-8,6)
Креатинкиназа – 97,00 ед/л (30,00-200,00)
Мочевая кислота – 360,7 мкмоль/л (250,0-476,0)
С-реактивный белок – 0,13 мг/дл (<0.50)
Фосфор – 1,06 мкмоль/л (0,74-1,20)

До 15.10.2017 принимал Крестор (Розувастатин) 20 мг.
Липидный профиль:
От 17.10.17 (2 дня без статина) / от 23.11.17 (5 недель без статина)
Холестерин общий: 4,14 ммоль/л (норма) / 6,01 (пограничные значения)
Холестерин – ЛПВП: 1,34 ммоль/л (умер. сниж. Знач.) / 1,55 ммоль/л (норма)
Холестерин – ЛПНП: 2,50 ммоль/л (норма) / 4,02 ммоль/л (высокое значение)
Триглицериды: 0,96 ммоль/л (пограничные знач.)/ 0,75 ммоль/л (пограничные знач.)
Холестерин – ЛПОНП: 0,44 ммоль/л (норма) / 0,34 ммоль/л (норма)
Индекс атерогенности 2,1 (низкая вероятность развития ИБС) / 2,9 (умеренная вероятность развития ИБС)

Диагноз заключительный при выписке после АКШ от 12.07.2016 г.:
Атеросклероз аорты и ее ветвей. Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (Qнегативный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка) от 02.10.2015 г.
Состояние после системного тромболизиса метализе от 02.10.2015. Состояние после ТЛБАП с ЧКВ ПМЖВ одним голометаллическим стентом от 02.10.2015.
Состояние после операции: АКШ-3 – Маммарококронарное шунтирование ПМЖВ, аортокоронарное шунтирование ПКА и ДВ на работающем сердце в условиях ИК от 07.07.2016.
Гипертоническая болезнь III стадии 2 ступени риск 4. НК 1.
Состояние после транзиторной ишемической атаки от 2013 г. Гиперлипидемия 2Б типа.

К сообщению прилагаю :
- Общий анализ крови + СОЭ, биохимический анализ крови, липидный профиль;
- ЭКГ, ЭХОкардиографию, Триплексное сканирование ветвей дуги аорты

[NE1954]

Остальные обследования

[Yariko]

Почему отменили статин? И так не достигнуто целевое для пациента после ИМ значение ЛПНП менее 1,8 ммоль/л, а еще и отменили статин. Не нужно отменять аспирин, клопидогрел почему то принимать не боитесь, а аспирин боитесь. Клопидогрел уже можно было бы отменить, учитывая ЖКТ анамнез и срок более года после перенесенного ИМ, хотя по возможности я бы продлила двойную антиагрегантную терапию аспирином и клопидогрелом как можно дольше, если нет геморрагических осложнений. Основные препараты для приема сейчас и до конца жизни - аспирин и статин, именно они продлевают жизнь у постинфарктных пациентов и предупреждают повторные инфаркты миокарда и инсульта. Если ничего не беспокоит, дополнительное дообследование не нужно. Магний и Q10 - вообще никому не нужны, а к витамин B12 и Фолату в данный момент не вижу показаний, в связи с чем они были назначены, была анемия? Зачем принимает витамин К2? Он не нужен, Вы что каких-то глупостей начитались, что эта биодобавка жизнь продлевает? Почему омник через день, а не ежедневно?

[NE1954]

Уважаемая Yariko, благодарю Вас за внимание к теме.

Статин отец отменил для контроля липидного профиля.

После АКШ были назначены Розувастатин 20 мг - 1 месяц, далее под контролем липидов крови коррекция дозировки; Плавикс 75 мг в течении полугода; Аспирин Кардио 100мг постоянно, Престариум 2,5 мг длительно под контролем АД, Нольпаза 40 мг в течении 10 дней (далее курсами по 10 дней весной и осенью).

Затем на очных консультациях в июле 2016 г неврологом и кардиологами были назначены следующие препараты: мильгамма р-р по 2,0 мл в/м № 5, кардиомагнил по 150 мг, плавикс по 75 мг длительно, конкор по 5 мг.

Розувастатин принимать далее по 20мг?

Какая диагностика проводится для определения геморрагических осложнений и как часто? Как можно контролировать этот момент? Состояние у отца хорошее, но не идеальное (бывает кружится голова, неприятные ощущения в ЖКТ, депрессивное состояние, онемение рук, запоры).

Прием Омника через день был рекомендован урологом на очной консультации.

Менахинон принимает в дополнение к Вит Д для уменьшения кальцификации мягких тканей. Про этот витамин сейчас много пишут, есть исследования. Отменять или можно оставить?

Дозировку вит Д назначили самостоятельно (5000ME/день), вероятно не правильную. Может быть стоит увеличить? Результат анализа: Вит Д 25-OH (25 Hydroxyvitamin D) – 10.6 нг/мл

Витамины группы B планировали пропить для профилактики их дефицита.

[NE1954]

Я очень извиняюсь, оказывается отец принимал Аторвастатин 20 мг. Получается, аторвастатин не снижает ему ЛПНП. Продолжить его или поменять на Розувастатин, например?
____

И сразу после выписки после АКШ была консультация у еще одного кардиолога (июль 2016 г), получено назначение на анализы и прописано лечение: Ацетилсолициловая кислота 100 мг, Аторвастатин 20 мг, Бисопролол 5 мг, Клапидогрель 75 мг, Омепразол 20 мг, Фокусин 4 мкгр, Аксамон 20 мг, Мильгамма 2 мл, Артрозан 2.5 мл при болях, Преднизолон 5 мг.

Анализы сдал, результат от 28/07/2016:
Фибриноген 4,31 г/л (1,8-3,5)
РКФМ 18,00 мг/дл (0,0-4,0)

Но потом к этому врачу отец не попал, врач срочно ушел в отпуск.
Другой кардиолог назначил препараты, которые я упоминала выше (мильгамма р-р по 2,0 мл в/м № 5, кардиомагнил по 150 мг, плавикс по 75 мг длительно, конкор по 5 мг.).

[Yariko]

Сообщение от NE1954

Статин отец отменил для контроля липидного профиля.

что за глупость, липидный спектр исследуют на фоне приема препаратов. Если человек прекращает прием, эффект прекращается, оценивать нечего.

Сообщение от NE1954

Какая диагностика проводится для определения геморрагических осложнений и как часто? Как можно контролировать этот момент?

при приеме антиагрегантов не рекомендован никакой лабораторный контроль, оценивают по клиническому состоянию - есть/нет кровотечений. Малые кровотечения: синяки, петехии, кровотечение из носа, обильные кровотечения при порезах при бритье - не являются основанием для отмены аспирина и клопидогрела. Это препараты краеугольные для пациентов после ИМ, так как обеспечивают профилактику сердечно-сосудистых осложнений. Основанием для их отмены могут быть только большие кровотечения, например, ЖКТ кровотечения. Для их профилактики назначают ингибиторы протонной помпы, например, омепразол.

Сообщение от NE1954

Менахинон принимает в дополнение к Вит Д для уменьшения кальцификации мягких тканей. Про этот витамин сейчас много пишут, есть исследования. Отменять или можно оставить?

Дозировку вит Д назначили самостоятельно (5000ME/день), вероятно не правильную. Может быть стоит увеличить? Результат анализа: Вит Д 25-OH (25 Hydroxyvitamin D) – 10.6 нг/мл

Витамины группы B планировали пропить для профилактики их дефицита.

зачем Вы занимаетесь самодеятельностью? У отца установленный при денситометрии остеопороз? Витамин Д назначил эндокринолог? Нет, тогда не нужно заниматься самоназначениями.

Сообщение от NE1954

Я очень извиняюсь, оказывается отец принимал Аторвастатин 20 мг. Получается, аторвастатин не снижает ему ЛПНП. Продолжить его или поменять на Розувастатин, например?

зачем менять, дозу увеличить, аторвастатин 20 мг - низкая, стартовая доза. Увеличить до 40 мг, повторить через 4-8 недель липидный спектр, если не достигнет цели менее 1,8 ммоль/л, то увеличить до 80 мг.
____

Сообщение от NE1954

И сразу после выписки после АКШ была консультация у еще одного кардиолога (июль 2016 г), получено назначение на анализы и прописано лечение: Ацетилсолициловая кислота 100 мг, Аторвастатин 20 мг, Бисопролол 5 мг, Клапидогрель 75 мг, Омепразол 20 мг,

аторвастатин, аспирин и клопидогрел уже прокомментировала выше. Бисопролол - адекватно. Омепразол тоже, учитывая язвенную болезнь в анамнезе и прием двойной антиагрегантной терапии.

Сообщение от NE1954

Фокусин 4 мкгр,

Лечение функциональных нарушений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Сообщение от NE1954

Аксамон 20 мг, Мильгамма 2 мл, Артрозан 2.5 мл при болях, Преднизолон 5 мг.

Вы не описали костно-мышечных проблем, поэтому прокомментировать не могу. В любом случае, никаких показаний к мильгамме не вижу. В любом случае, это не кардиологические назначения, Вы что-то перепутали, это рекомендовал невролог.

[NE1954]

Уважаемая Yariko, спасибо за развернутую консультацию. Вы нам очень помогаете.

Все перечисленные препараты назначил действительно кардиолог, назначение прикрепляю.

Можно последний вопрос.

Нужно ли папе придерживаться низкокалиевой диеты?
Результаты анализов:
23.11.2017 Калий – 5,126 ммоль/л (3,5-5,1)
05.12.2017 Калий (К+)– 5,2 ммоль/л (3,50-5,10)

[Yariko]

диета - да. Назначение преднизолона абсолютно не понятно. Что касается мелоксикама и ипидакрина, могу только предположить только наличие болей костно-мышечных болей, но никаких данных по этому поводу Вы представили. Может быть, Вы не владеете всей информацией? Какие жалобы у отца?

Что касается направления на лабораторные исследования из прикрепленной консультации, они безграмотны и не соотносятся с диагнозом.

[NE1954]

Уважаемая Yariko, большое Вам спасибо. Да, но тот момент (июль 2016 г, после АКШ) состояние папы было не очень хорошим, сильно болела и немела рука, были сильные боли в ногах, и многое другое. Сейчас ни на что не жалуется, в общем состояние хорошее.
Я благодарю Вас за консультацию. Попробую написать вопрос о витамине Д в разделе эндокринологии. Надеюсь, что это не будет нарушением правил.

[NE1954]

В эндокринологии нет подходящего раздела. Завела тему в Терапии: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=418255

[NE1954]

-ошибка---

[Yariko]

Сообщение от NE1954

Уважаемая Yariko, большое Вам спасибо. Да, но тот момент (июль 2016 г, после АКШ) состояние папы было не очень хорошим, сильно болела и немела рука, были сильные боли в ногах, и многое другое. Сейчас ни на что не жалуется, в общем состояние хорошее.
Я благодарю Вас за консультацию. Попробую написать вопрос о витамине Д в разделе эндокринологии. Надеюсь, что это не будет нарушением правил.

тогда мелоксикам и ипидакрин не нужны в данный момент. Галина Афанасьевна по витамину Д ответила.

[NE1954]

Добрый день, уважаемые специалисты.

Отец сдал анализ на Калий.
Порекомендуйте, пожалуйста, что делать дальше (первое повышение калия обнаружили в ноябре (раньше не проверяли), сейчас Калий еще повысился).
13.03.2018
Калий - 5,675 ммоль/л (3,5-5,1)

[Yariko]

пожалуйста, приведите все, что он сейчас принимает с дозами. Какой у него уровень креатинина и глюкозы, также интересует последняя ЭКГ. Также интересует, присутствуют в рационе сухофрукты и бананы?


Также хочу отметить, что предыдущие уровни калия нельзя расценивать как гиперкалемию, в отличие от текущего значения (5,67). Сейчас идут многочисленные споры, что является отрезной точкой гиперкалемии, и, согласно разным руководствам, разброс находится в диапазоне от более 5,0 до более 5,5 ммоль/л. И никогда не смотрите на референтные значения в лабораторных бланках, так они: 1) предназначены для врача; 2) не имеют отношения к конкретному пациенту.