Зачем сохраняют трубу после внематочной?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от umnicaT

Уважаемые, доктора! У меня диагноз БЕСПЛОДИЕ неуточненного генеза. Было принято решение делать ЭКО. Анализы сданы, все нормально...перед началом протокола, УЗИ - овуляция делаем все что можем используя последний шанс перед ЭКО. Через 3 дня начинаем длинный протокол ДИФИЛИРИН 0,05 п/к. и хлоп задержка 4 дн.- ХГЧ 360, УЗИ эндометрий 19 мм, а в матке пусто...И пошло и поехало. На 11 дн. задержки ХГЧ 5200 и лапароскопия. Правосторонняя туботомия, энуклеация плодного яйца. У меня возникает вопрос, возможно ли предположить, что трубная беременность возникла на фоне ДИФЕРЕЛИНА?

Внематочная беременность действительно наступила на фоне введения препарата, однако его применение не явилось причиной возникновения внематочной беременности.

[OliverS]

Уважаемая Litta!
Ваши сомнения по поводу целесообразности сохранения оперированной трубы скорее всего обоснованы. Вероятность повторной внематочной с имплантацией в месте лишенном слизистой оболочки, достаточно высока, тогда как полноценное функционирование оперированной трубы маловероятно. Как известно, медицина относится к разряду не точных, а естественных наук, а потому категоричность утверждений здесь бывает сродни некомпетентности. Итак, для более-менее реального прогноза по функции оперированной трубы надо знать:
1. Срок беременности при котором была выполнена операция, развивалась ли беременность на момент операции или погибла? Имело место кровотечение вследствие разрыва (расслаивания) стенки трубы или нет? Кровопотерю и размеры травмы. Зная это можно предположить объем выполненной операции и степень поражения слизистой оболочки и последующих рубцовых, спаечных изменений и т.д..
2. Локализация плодного яйца (трубный угол, интерстициальный или ампулярный отделы) . Например, при локализации плодного яйца в ампулярном отделе или в области трубного угла, прогноз более благоприятен.
3. Состояние второй трубы, поскольку оценка эффективности операции при наступившей после нее беременности и наличии второй интактной трубы с т.з. достоверности, практически невозможна. Ибо практически невозможно доказать, что беременность наступила именно через оперированную трубу.
По этой причине, большинство научных работ оценивающие эффективность лапароскопического удаления трубной беременности, с т.з. перспективы последущего наступления беременности страдают слабой доказательной базой.
Что касается риска внематочной беременности при переносе эмбрионов в полость матки, ранее действительно имело место представление о патогенезе внематочной, связанной со "способностью эмбрионов" мигрировать в трубу вследствие сократительной способности матки и т.д.. В последнее время, доминирует версия, что такой риск все же связан с техникой переноса эмбрионов и они имплантируются именно в месте переноса. В частности, уменьшение объема переносимой среды до допустимого минимума, снизило риск получения внематочной беременности.

[OliverS]

Сообщение от tensi

Добрый день!
прочла тему и решила описать свою ситуацию,так как так же нахожусь в "подвешанном" состоянии и хотелось бы выслушать мнения уважаемых докторов...
в августе 2005 года проверяла проходимость труб (так как 4 года не наступала беременность,гормональный фон был в норме) методом ГСГ - трубы проходимы.Через пару месяцев наступила беременность, на ранних сроках стали беспокоить боли и тяжесть внизу живота, обратилась в ЖК,было показано стационарное наблюдение по поводу сохранения плода,после нескольких УЗИ сделано заключение,что плод в матке замер, произведена чистка,после нескольких дней стационара выписана.
Через 4 дня почувствовала себя плохо,обмороки.На скорой доставлена в больницу,в итоге разрыв трубы на 8-9 неделе беременности - тубэктомия справа.Из-за большого брюшного кровотечения как следствие - спаечный процесс.
После года восстановления,решила снова планировать беременность,но она не наступала. В апреле 2007 года проверка левой (оставшейся) трубы методом МСГ, труба проходима,но на снимке еще обнаружилось,что оставлена культя правой.
После "чистки",через некоторое время был поставлен диагноз - эндометриоз 1 степени.
Месяц назад УЗИ показало гидросальпиенс левой трубы.
Лечащий врач,у которого стала наблюдаться с момента тубэктомии, рекомендует лапароскопию,удалить культю правой трубы и, вероятнее всего, удалить левую трубу...и затем подготавливать меня к ЭКО..
Операция запланирована на июнь.
Сейчас нахожусь в состоянии замешательства,безусловно согласна на удаление культи,но необходима ли тубэктомия оставшейся..?
Врач объяснила,что есть возможность устранить гидросальпиенс, но никто не даст гарантии,что он не возникнет снова и тем более не дает гарантии функциональности такой трубы...

Добавьте к этому негативные эмоции. Попытка ЭКО будет сопровождаться негативными эмоциями, связанными с повышенным риском внематочной беременности или негативного влияния рецидивирующего гидросальпингса на процесс имплантации. Кроме того, практика показывает, что оперированные (сохраненные) трубы, после операционного спаечного процесса, находясь в состоянии сактосальпингса (слепой мешок без жидкости) сохраняют способность к развитию гидросальпингса во время проведения стимуляции яичников за счет изменения состояния мембраны сосудистой стенки на фоне высокого уровня эстрогенов, со всеми вытекающими последствиями. Очень неприятный "сюрприз", не правда ли?

[OliverS]

Сообщение от dr_medvedev

Реконструкция труб - это резекция с реанастомозом, но не сальпингостомия, которую Вам сделали. Сальпингостомия - консервативная операция, а не РЕКОНСТРУКТИВНАЯ. Я понимаю, что Вы не врач и переживаете за свое здоровье, но с таким подходом легко заблудится или попасть под влияние нехороших людей.

Вы не могли бы популярно объяснить, что же такое сальпингостомия? Как она делается?

[OliverS]

Сообщение от asta

Здраствуйте! Не знаю, даже, с чего начать. Три года назад совершенно случайно мне поставили диагноз гидросальпингит, так, как я не беременела полгода и обратилась к врачам. Сделали лапараскопию, одну трубу "очистили", другую не смогли, так, как она оказалась совершенно атрофирована, так сказала моя врач- гинеколог. Через год я забеременела, конечно оказалась внематочная беременность, которая расположилась именно в той трубе, которая "атрофирована". Мне отрезали эту часть трубы, это уже было в Америке и тоже посоветовали не мучиться, а делать ЭКО.
Делала ЭКО, безрезультатно. Теперь подумываю о второй попытке, но, может, это прозвучит глупо, есть хоть малейший шанс забеременеть естественным путем, если даже в трубе нарушен эпителий, ее зачем то сохранили? Дело в том, что у меня аллергия на многие препараты, и первая попытка ЭКО была сущей пыткой, я не вылазила из аллергий. И еще вопрос, какие последствия имеет эта процедура? Я опасаюсь, что, если мне прийдется делать ЭКО несколько раз,то такое количество гормонов не пройдет бесследно для организма.
Заранее благодарна.

Как ни странно, однажды я наблюдал случай, когда маточная беременность наступила через резецированную трубу. Обе трубы были сохранены. Одна была представлена короткой культей, вторая - была резецированна примерно на одну треть. К сожалению, информация получена при оценке снимков ГСГ, а не видеоматериала, что выглядело бы достовернее. Но повторяю- это казуистика.
С уважением,

[Борис Каменецкий]

к вопросу о микрохирургии труб
(по следам прошедшего в Амстердаме ESRE)
Была достаточно занимательная дискуссия где обсуждалось место репродуктивной хирургии в эру ЭКО.
Выступали два опонента:
V. Gomel (University of British Columbia, Faculty of MedicineObstetrics and Gynecology, Vancouver B.C., Canada) и
J. Evers (Maastricht University Medical Centre, Centre for Reproductive Medicine & Biology, Maastricht, The Netherlands)
Абстракты [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
V. Gomel в основновном приводил данные о своей работе 10-20 летней давности, а при объявлении о 60-80% успешных исходах при реконструктивных вмешательствах после стерилизации вызвал даже аплодисменты.
цитирую дословно :

In cases of true pathologic proximal tubal occlusion microsurgical tubocorn-ual anastomosis yields an intrauterine pregnancy rate of about 50%. Microsur*gery is ideal for tubotubal anastomosis and produces excellent results that are principally dependent on the length and status of the reconstructed tube. In cases of reversal of sterilization, live birth rates of 60% to 80% can be achieved. Microsurgery also permits reconstruction in complex situations, for example a tubo-ovarian transposition, with preservation of the vascular pedicle. In such cases, the prognosis that the surgical reconstruction offers is not necessarily proportional to the technical difficulty of the procedure.

J. Evers построил свой доклад только на данных докаазтельной медицины, где показал данные об истинных успехах репродуктивной хирургии и ее месте в современном мире. Лейтмотивом доклада может быть цитата Alan DeCherney:
"“Несмотря на многие преимущества ВРТ по сравнению с хирургией, там остались еще несколько диагнозов, для которых все еще широко выполняются хирургические вмешательства: дистальная трубная окклюзия, рестерилизация и эндометриоз. Вспомогательная репродуктивная технология превосходит хирургию и необходимо использовать ее как лечение первой линии”
“Хирургия Бесплодия мертва, осталось написать некролог. Есть ли хоть какое-нибудь место для хирургии бесплодия в 2009?
Гидросальпинксы, особенно те, которые могут визуализироваться при ультразвуковом исследовании и проявляют отрицательный эффект на результат эко...



Б. Каменецкий

[Маргарита Аншина]

Вероятность наступления беременности после ЭКО несопоставимо выше, чем после реконструкции трубы. Это смешно оспаривать. Доктор должен был до операции проговорить с вами эту ситуацию и поступить в соответствии с ВАШИМ выбором: сохранить трубу вместе с очень небольшим шансом на нормальную беременность и риском повторной внематочной даже после ЭКО, или удалить ее. Не имея вашего ответа, он во время операции не решился на удаление единственной трубы, опасаясь ваших упреков. Но, понимая сомнительные перспективы естественного зачатия, честно рекомендовал вам ЭКО. Так что его тактика понятна.

[TatianaPr]

Уважаемые доктора!

Обращаюсь к вам с просьбой помочь мне принять решение о дальнейшей стратегии лечения. Пишу в этой темке, так как начало моего лечения было связано с сактосальпинксом и я до сих пор не услышала тот самый ответ, который бы меня полностью убедил и направил на путь истинный.

Кратко о себе, анамнез: 31 год, мужу 37, муж здоров (СГ, инфекции, все ок). У меня не было Б ни разу, абортов также. После 1,5 лет совместной жизни обратились к врачу, начали обследование. Гормональный фон - ок, слегка понижен прогестерон во 2й фазе. Курцрока-Миллера - ок. ГСГ показало двусторонний вентильный сактосальпинкс, спайки в малом тазу. (файл приложила)
врач рекомендовал лечение Лонгидазой, месяц лечилась, через меясц повторное ГСГ, ситуация ухудшилась, контраст практически не прошел по трубам.
Сентябрь 2008 - лапароскопия, дигноз: эндометриоз 2-3 степени, гениальный наружный эндометриоз 1 степени, множественные спайки в малом тазу, трубы извиты, расширены в ампулярных отделах. Все почистили, прижгли. Назначили Диферелин 3,75 ежемесячно на 3 месяца. Месячные пришли на 97 день от последнего укола.
1й цикл после лапароскопии - овуляция на 25 ДЦ, второй цикл ановуляторный, плохо растет эндометрий, 3-й стимуляция Пурегоном 100 МЕ/5 дней. Ответ на стимуляцию хороший, 2 фолликула в ЛЯ, 1 в ПЯ, еще 2+2 были на подходе. Б не наступила. Сейчас месяц отдыхаю.

Вопрос такой - мне необходимо принять решение либо о дальнейшей стимуляции (врач рекомендует еще как минимум 2 раза), либо идти в протокол ЭКО.
Мои сомнения - чем больше стимулируюсь, тем быстрее снижается овариальный резерв (ФСГ уже близко к верхней границе), эндометриоз вернется еще быстрее- придется опять делать лапару, сомневаюсь в функциональности труб (насколько они теперь способны двигать яйцеклетку неизвестно), как прошлый сактосальпинкс может обернуться сейчас?

Рассудите мои сомнения пожалуйста. Заранее благодарю за любой ответ

[Борис Каменецкий]

Ув. TatianaPr!

Сообщение от TatianaPr

... как прошлый сактосальпинкс может обернуться сейчас?

Рассудите мои сомнения пожалуйста. Заранее благодарю за любой ответ

При отсутствиии уз-признаков наличия жидкости в маточных трубах (исходя из данных ГСГ скорее всего это так) вариант решения один -

применение методов вспомогательной репродукции,т.е. ЭКО.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от dr_medvedev

Я тоже так рекомендую сделать нашей пациентке. Но хотелось бы найти какие-нибудь исследования. Возможно, в будущем действительно более целесообразной со всех точек зрения была бы тубэктомия с последующим ЭКО. Себестоимость ЭКО, насколько я знаю, постоянно снижается, а эффективность растет. Появятся китайские агонисты-ГРГ по 10 дол/мес и будет у нас одно лечение бесплодия - ЭКО. Как Вы думаете насчет таких перспектив?

Уважаемый д-р Медведев,
Эффективность ЭКО настолько превосходит все другие виды лечения бесплодия, что сегодня только традиционная ментальность, ориентированная на естественное зачатие, не позволяет считать ЭКО методом первого выбора. В самом деле, так ли уж обязательно годами истязать пациентку бесчисленными исследованиями и попытками неэкошного зачатия, чтобы в конце концов сказать "Теперь только ЭКО". Кстати, давно подсчитано, что суммарные расходы по всем видам диагностики и лечения бесплодия, которые пациентка проходит БЕЗ ЭФФЕКТА до ВРТ, намного превышают стоимость РЕБЕНКА, полученного путем ВРТ. В среднем, от момента постановки диагноза бесплодие до обращения пациентки к ЭКО проходит 8, 5 лет! Представляете, сколько детей она могла бы нарожать за это время с помощью ВРТ?! Правда врачи будут при этом испытывать фрустрацию - никакого удовлетворения своего профессионального любопытства - а почему-это беременность не наступает? Да еще и столько денег не дополучили.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от TatianaPr

Уважаемые доктора!
Мои сомнения - чем больше стимулируюсь, тем быстрее снижается овариальный резерв (ФСГ уже близко к верхней границе), эндометриоз вернется еще быстрее- придется опять делать лапару, сомневаюсь в функциональности труб (насколько они теперь способны двигать яйцеклетку неизвестно), как прошлый сактосальпинкс может обернуться сейчас?

Рассудите мои сомнения пожалуйста. Заранее благодарю за любой ответ

Татьяна, стимуляция не приводит к истощению нормального овариального резерва. Но! зачем делать повторные лапароскопии? Они ничего не дадут. Вы уже убедились в том, что беременность не наступает - сколько можно ждать и стимулироваться при исходно нездоровых трубах? У вас есть все показания для ЭКО.

[TatianaPr]

Большое всем спасибо за ответы и уделенное внимание, вы подтвердили мои мысли, так как я лично больше склонялась к ЭКО, все таки 4 года обследований и лечений ничего не дали....пора ставить логическую точку ))

[TatianaF]

Я успешно забеременела через оперированную трубу после внематочной.
Вот здесь коротко есть моя история http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=37722 .
Думаю мой пример показывает, что при возможности трубы лучше сохранять. Это шанс на самостоятельную нормальную беременность.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от TatianaF

Я успешно забеременела через оперированную трубу после внематочной.
Вот здесь коротко есть моя история http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=37722 .
Думаю мой пример показывает, что при возможности трубы лучше сохранять. Это шанс на самостоятельную нормальную беременность.

Исключение из правила лишь подтверждает его.
Отдельные случаи наступления спонтанной беременности после операций на трубах никто не отменял, однако это не повод для того, чтобы делать сколь-либо серьезные заключения.
Весь вопрос в эффективности подобных вмешательств, времени, которое теряет женщина на ожидание, что особенно актуально для женщин старшего репродуктивного возраста.
В медицине можно найти массу случаев, которые не "укладываются" в общие правила, но это отнюдь не повод брать их за основу и рассматривать как руководство к действию.