Гепатит С, рецидив, цирроз, низкие тромбоциты

[ElenaLL]

Здравствуйте, уважаемый Юсиф Мусаевич!

Как вы просили, по окончании 11 недели терапии Мавирет+Софосбувир+Рибавирин (800) мы сдали анализ на гепатит С с чувствительностью 10 МЕ. Но в этот раз сдали анализ качественный, на станции переливания крови, поскольку им точно можно доверять. ОАК и БАК тоже сдали. Результаты прилагаю. Вирус в крови не обнаружен, на антитела вы советовали не обращать внимания… Количественный анализ решили сдать по окончании курса терапии в качестве точки отсчета для УВО.

Уважаемый Юсиф Мусаевич! Возможно, следующие вопросы должны быть адресованы не вам, но хотелось бы услышать ваше профессиональное мнение, поскольку у мужа появились новые побочки.

Во-первых, возникла невероятная раздражительность, вспыльчивость, даже истеричность, переходящая порой в агрессию. Возможно, это какое-то токсическое воздействие того же Рибавирина? Характер у мужа сложный, но таких приступов не было никогда. С проблемой справиться психологически тяжело, но помогают долгие прогулки.

Вторая побочка вылезла примерно 3-4 недели назад, и она абсолютно точно такая, как во время первой неудачной терапии ровно год назад. Это фурункулез. Причем фурункулы появляются в тех же самых местах, где выскакивали в прошлом году – лицо, спина, подмышки, плечевой пояс. Нужно отметить, что в этом году фурункулез не так сильно выражен, не до гнойных ран, но с гнойными головками, болезненными. Особенно страдает лицо. Облегчает ситуацию мазь Офломелид. В прошлом году фурункулез лечили у дерматолога двумя курсами доксициклина, ихтиолом, офломелидом, клензитом С. В этом году есть страх испортить эффект дорогостоящего лечения гепатита, потому пока не окончен курс терапии, используем только Офломелид. Сахар контролируем, он натощак сейчас находится в диапазоне от 5,2 до 6,0.

Уважаемый Юсиф Мусаевич, вопрос крайне смешной для специалиста, но может ли фурункулез быть реакцией иммунитета на Софосбувир, резистентность к которому показал генетический анализ через 4,5 месяца после первой неудачной терапии? Может, вирус вновь мутирует, ведь Софосбувир присутствует в схеме? Ни до терапии, ни после лечения фурункулеза в прошлом году фурункулы не появлялись – лишь после 2 месяцев нынешнего курса ПВТ. Заранее прошу меня извинить, если вопрос этот – глупость.

Еще хочу добавить, что за три месяца терапии муж потерял в весе 3 кг, сейчас его вес - 82 кг при росте 182 см. Мне кажется, это ему даже на пользу, надеюсь, этот фактор не является негативным.

В остальном все стабильно, слава Богу. Мы настроены на 16 недель терапии, а после – на обследование – фиброскан, узи, фгдс (возможно, нужно выждать какое-то время?)… В данный период наибольший дискомфорт доставляет фурункулез.

Юсиф Мусаевич, большое вам спасибо за то время, которое вы уделяете нашей теме, за поддержку и советы, которые помогают справиться с тревожностью и страхами…

[Dr.Vad]

процитирую один фрагмент обзора по рецид. фурункулёзу:

In a separate report by Demirc¸ay et al.,68 other key neutrophil
activities such as phagocytosis and generation of the respiratory
burst were also impaired, but only in an iron-deficient
subgroup of patients with recurrent furunculosis. Interestingly,
iron deficiency has been associated with reduced activity of
myeloperoxidase, among other respiratory enzymes,69,70 and
was a risk factor for recurrent furunculosis in the absence of
anaemia in a study conducted by Weijmer et al.71 All but one
of 16 patients supplemented with iron over 3–4 weeks were
cleared of further infection.

явного дефицита железа нет, наоборот макроцитоз из-за рибавирина и др. факторов, но анемия имеется, гемоглобин у мужчин выше 130, оптимально 140-175, вот рекомендации, но там лечение начинают, если гемоглобин менее 100 г/л (или более 40 г/л его падение)

Folic acid supplementation (5 mg/day) is appropriate because RBV-induced hemolysis may contribute to folate deficiency.

The following are recommended indications for treatment with epoetin alpha:

a decline in Hb from baseline of more than 40 g/L,
Hb concentration of 100 g/L or less; or
symptomatic anemia, which may occur at any Hb concentration following a rapid fall in Hb concentration.

The following are recommended possible initial epoetin alpha regimens:

dose of 40,000 IU subcutaneously per week; or
initiation of treatment at 20,000 IU subcutaneously per week with dose increase based on response.
Epoetin alpha dose may be increased to a maximum of 60,000 IU subcutaneously per week if an inadequate response is seen after four weeks of treatment with 40,000 IU subcutaneously per week.

Recommendation 5: Epoetin alpha treatment duration
Full-dose epoetin alpha treatment should be maintained until either of the following:

resolution of anemia-related symptoms or
recovery of Hb concentration to the lesser of 120 g/L or 10 g/L below pretreatment values.

[ElenaLL]

Уважаемый Вадим Валерьевич!
Спасибо Вам большое за ответ и цитаты. Что касается эритропоэтина, то в ситуации с нашим местным локальным здравоохранением это будет сложно, дорого и опасно. А вот что касается фолиевой кислоты, то перед началом ПВТ ее уровень был низковат, хоть и в норме. Пересдадим анализ на фолиевую и В12, возможно, действительно, она в дефиците сейчас - и стоит начать принимать фолиевую.
Возможно, по окончании терапии последствия приема Рибавирина будут сходить на нет, гемоглобин поднимется, уровень эритроцитов за 3-6 месяцев тоже изменится... Надеемся, дай Бог! Главное, чтобы гепатит ушел навсегда.

[ElenaLL]

Еще любопытный фактор. Год назад, во время терапии Софосбувир+Ледипасвир в схеме лечения не было Рибавирина, соответственно, уровень гемоглобина в крови был в норме, эритроциты были в норме также (нужно поискать точные результаты анализа крови годичной давности, обязательно поищу, по памяти - там не было отклонений от нормы). Анемии как фактора развития фурункулеза в прошлой терапии не было, а он был очень ярко выражен...

[easl]

может ли фурункулез быть реакцией иммунитета на Софосбувир, резистентность к которому показал генетический анализ через 4,5 месяца после первой неудачной терапии? Может, вирус вновь мутирует, ведь Софосбувир присутствует в схеме? Ни до терапии, ни после лечения фурункулеза в прошлом году фурункулы не появлялись – лишь после 2 месяцев нынешнего курса ПВТ.

После того - не означает вследствие того.
По поводу анемии: сейчас показаний для эритропоэтина нет, как отметил Вадим Валерьевич.

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич, спасибо вам огромное!
Подскажите, будьте добры, стоит ли сдать сейчас повторно анализ на фолиевую, В12 и Витамин Д? Или уже после окончания 16 недель терапии?

Юсиф Мусаевич, если Вы позволите, еще такой вопрос: имеет ли смысл делать обследования (фиброскан, фгдс, узи) после окончания приема ПВТ? Или сначала необходимо дать печени отдохнуть и восстановиться - для более корректных результатов?

Цитата
После того - не означает вследствие того.
То есть оба случая фурункулеза на ПВТ могут не иметь одинаковой причины? просто так совпало?

[Dr.Vad]

В первых анализах гемоглобин 143 или анемизация минус 30, этого достаточно длЯ рецидива, можно ждать пока не станет минус 40 или что-то делать несмотря на ограничения в местном здравохре, можно и не делать ничего и ждать самовосстановления

[ElenaLL]

Уважаемый Вадим Валерьевич!

Да уж, задачка со звездочкой. Хотелось бы ничего не делать и чтобы хуже не стало. Спасибо вам за информацию к размышлению.

[Dr.Vad]

хуже будет только количеству дензнаков в кошельке, а так не нужно будет прерывать курс лечения и ответ незначительно лучше [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
анемия и диабет - два частых состояния когда рецидивирует фурункулёз, диабет под контролем, а анемия нет, если гемоглобин станет менее 110, то пробный курс епо- в мини-дозе может быть показан для получения целевых цифр гемоглобина более 110

[easl]

Пациентам с циррозом печени УЗИ +/- АФП раз в 3 месяца показано вне зависимости от ПВТ. Эластометрия ничего нового не добавит к тактике ведения данного конкретного пациента.

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич!
Спасибо за Ваши ответы!

Цитата
Пациентам с циррозом печени УЗИ +/- АФП раз в 3 месяца показано вне зависимости от ПВТ.
Понятно, так и будем делать. Значит, АФП уже пора сдавать (сдавали в марте). А УЗИ сделаем в августе.

Цитата
Эластометрия ничего нового не добавит к тактике ведения данного конкретного пациента.
Понятно, нет смысла переделывать, ничего концептуально не изменится...

[ElenaLL]

Здравствуйте, уважаемый Юсиф Мусаевич! Здравствуйте, Вадим Валерьевич!

16-недельная терапия мужа Мавирет+Софосбувир+Рибавирин окончена пять дней назад. Сдали анализы, результаты я приложила ниже. Сдали кровь в том числе на онкомаркеры – на АФП и СА-19-9, который в марте был повышен выше 70 (сейчас немного снизился). Гемоглобин, эритроциты и все показатели, что вышли из нормативов на терапии, пока стабильно такие же, еще, конечно, не в норме. Фибриноген и мочевина вновь повысились. Фолиевая кислота, в какой-то момент упавшая ниже нормы, на дозировке 1,25 мг в сутки вышла на верхнюю границу нормы (принимает уже месяц). Слава Богу, гепатит С сейчас отрицательный, ждем УВО-12 и УВО-24.

Сегодня сделали УЗИ ОБП, врач отметила положительную динамику в отношении портальной вены (была 1,7, стала 1,3 см) и размеров печени. Селезенка также уменьшилась (была 17 на 7,3 см, стала 15 на 6 см), селезеночная вена осталась прежней (1,2 см). Врач тот же, аппарат УЗИ тот же. Протоколы УЗИ от 3 сентября и от 3 мая (прежний) прилагаю.

Теперь, я так понимаю, нам нужно определиться с текущей терапией и наблюдать цирроз, чтобы контролировать ситуацию, насколько это возможно.

Уважаемый Юсиф Мусаевич, нам было бы очень важно ваше профессиональное мнение: возвращать ли статины (до терапии муж принимал Липримар 20)? Стоит ли подключить препарат Гепамин (аннотация подкупает в плане лечения цирроза) или он бесполезен, как и Гептрал? Стоит ли вообще добавлять какие угодно препараты или лучше дать печени отдохнуть?

Мы в октябре собираемся в Санкт-Петербург на некоторое время по рабочим вопросам, и, раз уж там будем, есть намерение пройти обследование для мужа и обсудить дальнейшую терапию у гепатолога-гастроэнтеролога – по поводу цирроза. Хотелось бы, конечно, попасть к хорошему специалисту. Уважаемый Юсиф Мусаевич, возможно, вы могли бы порекомендовать коллегу-профессионала в Санкт-Петербурге, к кому можно было бы обратиться за консультацией? Заранее благодарю Вас за любой ответ!

P.S. Хочу сказать огромное спасибо и от себя, и от моего мужа всем специалистам, которые проявили интерес к нашей теме, смотрели выписки, давали советы и принимали участие в нашем марафоне борьбы с гепатитом. Огромное человеческое спасибо Вам, Юсиф Мусаевич, от всей души – за то, что все эти месяцы Вы наблюдали, комментировали и успокаивали в моменты паники. Дай Бог вам и всем вашим родным здоровья и благополучия за ваш труд, за стремление помочь незнакомым людям, за время, которое вы тратите на эту очень важную работу…

[easl]

Добрый день, Елена. Пока все по плану. Статины вполне могут использоваться у пациентов с циррозом печени.

Гепамин (аннотация подкупает в плане лечения цирроза)

Ни о чем.

Следить за регулярностью стула. Дюфалак (10-15мл х1-2 раза в сутки, по частоте стула) + Рифаксимин на постоянной основе (0,2 х 3 раза в сутки) + ГепаМерц (1 пакет х 3 раза в день) = профилактика энцефалопатии.

В Питере можно обратиться в ВМА на кафедру инфекционных болезней к проф. Жданову Константину Валерьевичу.

[ElenaLL]

Уважаемый Юсиф Мусаевич! Спасибо большое за Ваши рекомендации. Все сделаем.

Константина Валерьевича попробуем найти на кафедре, если получится!
По препаратам тоже поняла, все записала.

Юсиф Мусаевич, если позволите, еще вопрос: когда необходимо сдать кровь планово, чтобы понять, восстанавливаются ли гемоглобин, эритроциты и прочее после рибавирина? Нет смысла сдавать через месяц, рано?

[easl]

Общий анализ можно через месяц повторить.