Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 27.01.2011, 23:44
Raviculus Raviculus вне форума ВРАЧ
Участник форума
 
Регистрация: 02.03.2009
Адрес: Ростов-на- Дону
Сообщений: 174
Сказал(а) спасибо: 19
Поблагодарили 29 раз(а) за 29 сообщений
Raviculus этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Клуб дилетантских вопросов "Я не понимаю".

Глубокоуважаемые коллеги!
Я хочу вам признаться в том. что очень многого не понимаю в офтальмологии. Звучит по- театральному, но суть именно такова. Я не очень регулярно участвую в ваших дискуссиях, и делаю это тогда, когда считаю себя вправе что- то сказать убеждённо. Читая беседы, в которых чувствую себя неуверенно, я предпочитаю ограничиться чтением.
Наверное, зря. Куда разумнее было бы спросить своё конкретное "почему". По меньшей мере, поумнею.
Да и не один я, наверное.
Вот я и начну. Кто- то скажет, что это всё можно прочитать в умных книжках- и будет прав. Но мне проще учиться в форме диалога. Видно, в прошлой жизни я был пифагорейцем.

Давайте поговорим о витреомакулярных тракциях. Я не понимаю полностью происходящего в этой зоне. Уплотнённый (перерождённый? фиброзированный?) задний гиалоид (или другие структуры?) тянут сетчатку на себя. Или не на себя (тангенциальные тракции). Налицо утолщение сетчатки. Это отёк или не отёк? Есть ли понятие "тракционный отёк" вообще? Что происходит с растягиваемой сетчаткой? Скапливается ли в ней жидкость?
Я пытаюсь загрузить пару тематических ОКТ. На одной отёк выше, чем на другой, можно говорить о кистообразовании во внутренних слоях сетчатки, тянущейся за витреумом. Это морфологически кисты или просто причудливая конфигурация тракционного взаимодействия?
Конечно, хотел спросить вас о лечении. У обоих пациентов, кстати, визус 0,2. О чём здесь говорить? Об удалении эпиретинального фиброза? Не каждый хирург, видимо, возьмётся. И что есть критерий отбора на такую хирургию? Высота тракций? Прдолжительность их существования? Острота зрения? Электрофизиологические показатели?
Если не хирургия, то что может быть сделано? Оправдано ли введение кеналога? В частной клинике, правда, мы его априори не введём. Наши хирурги во всяких подобных случаях ограничиваются назначением курса инъекций дексаметазона (дипроспана) в компании с эмоксипином и милдронатом, иногда без этой компании. Мне опять же непонятно, каков механизм действия этих лекарств, хотя должен признать, что иногда высота тракций на фоне таких уколов несколько снижается (почему?)
Как- то так...
Извините за сумятицу. Надеюсь на понимание.





[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Комментарии к сообщению:
Ophthalmist одобрил(а): давно хотел подобную тему создать
opto_dive одобрил(а):
ainakoz одобрил(а): Это не тракционный синдром. Это отёк нейроэпителия.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 28.01.2011, 19:38
Darina38 Darina38 вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 27.11.2007
Адрес: Tashkent
Сообщений: 3,426
Поблагодарили 995 раз(а) за 964 сообщений
Записей в дневнике: 1
Darina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDarina38 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
У меня тоже вопрос по этой теме. Может ли витреомакулярная тракция сопровождаться фотопсиями?
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 29.01.2011, 00:58
halikovrich halikovrich вне форума
Постоянный участник
 
Регистрация: 06.01.2011
Адрес: Москва
Сообщений: 231
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 57 раз(а) за 53 сообщений
halikovrich этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Darina38 Посмотреть сообщение
У меня тоже вопрос по этой теме. Может ли витреомакулярная тракция сопровождаться фотопсиями?
Витреоретинальная тракция сопровождается фотопсиями.Разве не так?Если,конечно,она не слишком периферическая.Или тут акцент именно на витреоМАКУЛЯРНУЮ?Хотя какая разница?

Комментарии к сообщению:
Darina38 одобрил(а): Да, логично. Но в литературе в клинике фотопсии, как симптом не включаются. Может я мало читала?
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 31.01.2011, 23:32
halikovrich halikovrich вне форума
Постоянный участник
 
Регистрация: 06.01.2011
Адрес: Москва
Сообщений: 231
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 57 раз(а) за 53 сообщений
halikovrich этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Darina38 Посмотреть сообщение
У меня тоже вопрос по этой теме. Может ли витреомакулярная тракция сопровождаться фотопсиями?

Уважаемая,Darina38.Я специально посмотрел на работе в Кански.Ответ-может!

Комментарии к сообщению:
Darina38 одобрил(а): Спасибо
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 28.01.2011, 21:41
opto_dive opto_dive вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
      
 
Регистрация: 15.09.2008
Адрес: Россия
Сообщений: 2,573
Сказал(а) спасибо: 100
Поблагодарили 460 раз(а) за 445 сообщений
Записей в дневнике: 3
opto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
ИМХО: НПВС и ингибиторы карбоангидразы местно, пролонгированные стероиды субтен. или ИВ. И устранение причины, в случае возможного онного.
Сроки витрэктомии зависят от ситуации, но это не тот случай, когда лучше поздно, чем никогда. Очень хорошо написано в "Заболевания глазного дна" Кански.
Я думаю фотопсии должны/могут быть.

Еще интересует вопрос: что такое "преглаукома"? И какие диагностически признаки "этого"? Что делать с лечением, наблюдением?
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 29.01.2011, 00:46
halikovrich halikovrich вне форума
Постоянный участник
 
Регистрация: 06.01.2011
Адрес: Москва
Сообщений: 231
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 57 раз(а) за 53 сообщений
halikovrich этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Raviculus Посмотреть сообщение
Давайте поговорим о витреомакулярных тракциях. Я не понимаю полностью происходящего в этой зоне. Уплотнённый (перерождённый? фиброзированный?) задний гиалоид (или другие структуры?) тянут сетчатку на себя. Или не на себя (тангенциальные тракции). Налицо утолщение сетчатки. Это отёк или не отёк? Есть ли понятие "тракционный отёк" вообще? Что происходит с растягиваемой сетчаткой? Скапливается ли в ней жидкость?
Я пытаюсь загрузить пару тематических ОКТ. На одной отёк выше, чем на другой, можно говорить о кистообразовании во внутренних слоях сетчатки, тянущейся за витреумом. Это морфологически кисты или просто причудливая конфигурация тракционного взаимодействия?
Конечно, хотел спросить вас о лечении. У обоих пациентов, кстати, визус 0,2. О чём здесь говорить?]
Уважаемый,Raviculus.Честно говоря я тоже чувствую себя совсем «зеленым» среди корифеев этого форума.Может быть поэтому Ваша тема настолько заинтриговала меня.Я представляю себе так.«Здоровый» гиалойд,имеющий однородную структуру,вряд ли должен оказывать тракционные воздействия на сетчатку,даже в местах его физиологического прикрепления (базис СТ,вокруг ДЗН, и очень слабого вдоль аркад и в макуле),ибо он наоборот выполняет тампонирующую функцию.Передне-задняя тракция возникает например при ЗОСТ и направлена она к основанию СТ,которое никогда не отслаивается.По всей видимости прикрепление СТ в макуле ТАКОЕ СЛАБОЕ,что при задней отслойке стекловидное тело легко отделяется не успев сформировать отек.Другое дело,когда в витреоретинальный интерфейс выходят представители нейроглии (астроциты,мюллеровские клетки и т.д.),которые словно клеем прочно прикрепляют ретину к СТ.Это может произойти при любых изменениях во внутренней пограничной мембране.При достижении определенной толщины мембрана начинает «морщиться»,что вызывает тангенциальную тракцию.По всей видимости сетчатка,пытаясь ослабить эти тракции,вынуждена изменить свою конфигутацию,что приводит к появлению складок и увеличению толщины сначала,я думаю,за счет интрацеллюлярного отека,а затем и экстрацеллюлярного при разрушении клеток ретины и эндотелия сосудов,который как мы знаем,является внутренним гематоретинальным барьером.В foveola,конечно,нет сосудов,но в их участии в патогенезе отека я не сомневаюсь.Любые повреждения этого барьера приводят к отеку сетчатки,а при длительном его существовании и к кистозному перерождению.Склонность к отеку и кистозному перерождению в fovea связана по всей видимости с минимальным количеством в ней нейроглии,которая выполняет опорную функцию.Отвечая на ваш вопрос считаю,что переднее-задняя и тангенцальная тракции в фовеа играют важную роль в формировании отека.
На верхнем ОСТ картина очень похожа на макулярный разрыв 1-а -1-б стадии (по Gass).Отсутствие фовеального углубления,наличие четко определяемой утолщенной внутренней пограничной мембраны,прикрепленной еще пока к задней гиалойдной мембране говорит в пользу этого диагноза.Хотя у пациентки 1939-го года рождения уже по идее должна быть ЗОСТ!При осмотре глазного дна должно быть видно в foveola желтое пятно или уже кольцо.
На нижнем ОСТ сливные интраретинальные кисты,которые еще чуть-чуть и сформируют ламеллярный разрыв.Лечение этого пациента считаю бессмысленным,т.к. даже если и убрать тракцию в ходе витреоретинальной операции,visus от этого выше не станет,да и пациенту 1929-го года рождения тяжеловато будет!

Комментарии к сообщению:
opto_dive одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 29.01.2011, 08:28
Raviculus Raviculus вне форума ВРАЧ
Участник форума
 
Регистрация: 02.03.2009
Адрес: Ростов-на- Дону
Сообщений: 174
Сказал(а) спасибо: 19
Поблагодарили 29 раз(а) за 29 сообщений
Raviculus этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Дорогая Дарина, и я Вас не совсем понял. Видимо, Ваш вопрос более сложен, чем мне представляется, поскольку я полагал, что фотопсия является довольно неспецифической реакцией на механическое натяжение ретинальной ткани (тракционные ПВХРД, ВМТС...)
Уважаемый Halikovrich, всё написанное Вами совершенно логично (а базис СТ точно никогда не отслаиватся?). Я всё же спрошу более тезисно, хорошо?
1) Термин "тракционный отёк" корректен? И, если да, когда просто витреомакулярные тракции переходят в отёк? Когда скопится жидкость в формирующихся кистах?
2) Если у первой пациентки произошёл ЗОСТ. то что тянет сетчатку? Некая идиопатическая эпиретинальная мембрана? это уже не фиброзированная ЗГМ (хотя клинически кольца Weiss у неё нет, кстати сказать)?
3) Интравитреально в наших условиях пролонгированнные стероиды ввводить никто не будет (частная медицина). НПВС и ингибиторы КА местно- это в каплях или per os? Суббульбарные назначения дексаметазона/дипроспана несут в себе смысловую нагрузку (про эмоксипин и милдронат не стану спрашивать)?
4) Если наши хирурги ограничиваются названными рекомендациями, когда я должен на этом остановиться, а когда шепнуть, что неплохо поискать других мнений? Неужели критерий- только возраст и готовность перенести наркоз?
Спасибо.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 31.01.2011, 23:28
halikovrich halikovrich вне форума
Постоянный участник
 
Регистрация: 06.01.2011
Адрес: Москва
Сообщений: 231
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 57 раз(а) за 53 сообщений
halikovrich этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Raviculus Посмотреть сообщение
1) Термин "тракционный отёк" корректен? И, если да, когда просто витреомакулярные тракции переходят в отёк? Когда скопится жидкость в формирующихся кистах?
2) Если у первой пациентки произошёл ЗОСТ. то что тянет сетчатку? Некая идиопатическая эпиретинальная мембрана? это уже не фиброзированная ЗГМ (хотя клинически кольца Weiss у неё нет, кстати сказать)?
1 Для возникновения интрацеллюлярного отека необходим градиент давления либо осмотического,как,например,при сахарном диабете который возникает в самом начале,когда в клетке накапливается сорбитол,либо гидродинамического,как я предполагаю в нашем случае.При передне-задней тракции внутри клетки или межклеточном веществе должно возникать отрицательное давление,которое и может привести к «оводнению».Даже если интрацеллюлярный отек с последующим разрушением клетки не возникает,жидкость откуда то должна браться!Значит из сосудов сетчатки.Тогда и формируется экстрацеллюлярный отек.Из сосудов хориоидеи не походит:при повреждении РПЭ (наружного гематоретинального барьера) возникала бы экссудативная ОС (как,например,при ЦСХРП),а не отек.Отвечая на Ваш вопрос,считаю,что термин "тракционный отек" уместен
2 На первом ОСТ я в упор не вижу ЗОСТ,тем более Вы пишете,что не видите кольца Вайса.Я считаю,что там формируется макулярный разрыв (отверстие),а ЗОСТ там происходит на 4 стадии!Передне-задняя тракция пока еще не реализовалась,а тангенциальная полностью изменила конфигурацию фовеолы.
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 01.02.2011, 00:17
opto_dive opto_dive вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
      
 
Регистрация: 15.09.2008
Адрес: Россия
Сообщений: 2,573
Сказал(а) спасибо: 100
Поблагодарили 460 раз(а) за 445 сообщений
Записей в дневнике: 3
opto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от halikovrich Посмотреть сообщение
...Даже если интрацеллюлярный отек с последующим разрушением клетки не возникает,жидкость откуда то должна браться!Значит из сосудов сетчатки.Тогда и формируется экстрацеллюлярный отек.Из сосудов хориоидеи не походит:при повреждении РПЭ (наружного гематоретинального барьера) возникала бы экссудативная ОС (как,например,при ЦСХРП),а не отек.Отвечая на Ваш вопрос,считаю,что термин "тракционный отек" уместен...
1. А почему это не может быть просто жидкость вырабатываемая цил.телом? Большой объем всасывается через сетчатку.
На счет хориоидеи - уверен не все так гладко.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 01.02.2011, 21:39
halikovrich halikovrich вне форума
Постоянный участник
 
Регистрация: 06.01.2011
Адрес: Москва
Сообщений: 231
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 57 раз(а) за 53 сообщений
halikovrich этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от opto_dive Посмотреть сообщение
1. А почему это не может быть просто жидкость вырабатываемая цил.телом? Большой объем всасывается через сетчатку.
На счет хориоидеи - уверен не все так гладко.
А жидкость цилиарного тела может проникнуть через базис СТ или сквозь СТ в ретрогиалойдное пространство?
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 01.02.2011, 22:06
halikovrich halikovrich вне форума
Постоянный участник
 
Регистрация: 06.01.2011
Адрес: Москва
Сообщений: 231
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 57 раз(а) за 53 сообщений
halikovrich этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Извините,что выношу на всеобщее обсуждение.У меня не отсылаются личные сообщения.Не понимаю,что надо сделать.Уважаемый,Raviculus,хотел вам написать.Подскажите.Или СМС-кой пришлите ваш e-mail (номер в профиле).Доктора,еще раз извините...
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 31.01.2011, 23:35
halikovrich halikovrich вне форума
Постоянный участник
 
Регистрация: 06.01.2011
Адрес: Москва
Сообщений: 231
Сказал(а) спасибо: 26
Поблагодарили 57 раз(а) за 53 сообщений
halikovrich этот участник имеет отличную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Raviculus Посмотреть сообщение
а базис СТ точно никогда не отслаиватся?
Базис никогда не отслаивается,только отрывается при тупых ударах
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 29.01.2011, 10:07
opto_dive opto_dive вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
      
 
Регистрация: 15.09.2008
Адрес: Россия
Сообщений: 2,573
Сказал(а) спасибо: 100
Поблагодарили 460 раз(а) за 445 сообщений
Записей в дневнике: 3
opto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форумеopto_dive этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Не еще раз про ингибиторы КА - только местно (на водянистую влагу, огромный объем которой идет через СТ) - погуглите местные ингибиторы и мак.отек (по английски),
а системный эффект нужен, когда отек более выражен.. но будет ли лучше вмешиваться в гемоциркуляцию? Правда в Кански пишут и о системном.
Цитата:
Сообщение от halikovrich Посмотреть сообщение
...На нижнем ОСТ сливные интраретинальные кисты,которые еще чуть-чуть и сформируют ламеллярный разрыв.Лечение этого пациента считаю бессмысленным,т.к. даже если и убрать тракцию в ходе витреоретинальной операции,visus от этого выше не станет,да и пациенту 1929-го года рождения тяжеловато будет!
Вот об этом я и говорю... Когда в макуле дырень и хирург прикладывает, это нормально и визусы расчудесные.. а здесь нет, не будет точно? Это к вопросу, когда в 80лет катаракту удалять "очень сомнительно..", а вот при начальной катаракте 60лет и 0,8 - "рано, покапайте витаминки."
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 29.01.2011, 12:37
Dr-vasiliY Dr-vasiliY вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 06.10.2006
Адрес: Орел
Сообщений: 618
Сказал(а) спасибо: 14
Поблагодарили 135 раз(а) за 131 сообщений
Dr-vasiliY этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr-vasiliY этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr-vasiliY этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr-vasiliY этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDr-vasiliY этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Здравствуйте дорогие коллеги!

Во многом я согласен с доктором halikovrich, но от себя добавлю-повторюсь:

В данном случае на верхнем снимке эпиретинальный фиброз, макулярный отек. (ИМХО, фиброз (образуя тангенциальные тракции) начинает натягивать сетчатку, образуя участки разрежения (с физической точки зрения), эти участки несомненно заполняются жидкостью - отек стромы (мижуточного вещества, глии). Отек появляется как только сила тракции превосходит регидность сетчатки, а так как способность у сетчатки тянуться очень маленькая, то практически сразу). На первой томограмме, вероятно задняя гиалойдная мембрана не попала в срез, т.к. срез 2 мм. Так же под вопросом прямое участие внутренней пограничной мембраны в конгломерате эпиретинальная мембрана (фиброз).

Второй снимок - ЗВЭ, в зависимости от сроков существования данной проблемы и остроты зрения и состояния сетчатки на др. глазу.

Тракционный отек - о таком понятии я не слышал. А так ли это важно? ВМТС, макулярный отек - такое заключение в полной мере описывает картину происходящего.

У меня тоже есть свои вопросы...

Комментарии к сообщению:
opto_dive одобрил(а): согласен, а где вопросы?
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 29.01.2011, 23:42
Raviculus Raviculus вне форума ВРАЧ
Участник форума
 
Регистрация: 02.03.2009
Адрес: Ростов-на- Дону
Сообщений: 174
Сказал(а) спасибо: 19
Поблагодарили 29 раз(а) за 29 сообщений
Raviculus этот участник имеет отличную репутацию на форуме
На первой томограмме, вероятно задняя гиалойдная мембрана не попала в срез, т.к. срез 2 мм. Так же под вопросом прямое участие внутренней пограничной мембраны в конгломерате эпиретинальная мембрана (фиброз).


Уважаемый Dr-vasiliY! Будьте любезны пояснить свою мысль. (простите, не сумел процитировать. Я с компьютером очень на "их".
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра
Комбинированный вид Комбинированный вид

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.




Часовой пояс GMT +3, время: 16:01.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2020, Jelsoft Enterprises Ltd.