ЖДА. Девочка 2 года. Прошу прокомментировать анализы (успокоить?!)

[Marie_Sparrow]

Добрый день!

Дано: Девочка 2 года, очень активная, подвижная, в общем - кровь с молоком. Рост 84.5, вес 15 кг. Второй ребенок, от второй беременности, родилась 3 кг, 47 см. Прибавляла по 1 - 1.5 кг в месяц до года (на грудном вскармливании). Беременность протекала хорошо, были несколько ОРВИ, ринит беременных. Родилась на 42й неделе.
19 мая 2017 у ребенка внезапно появляется рвота, жалобы на головную боль. 20, 21, 22 числа - то же самое. 22го же сдан анализ крови (переделан дважды, и после второго подтверждения нас на скорой доставили в областное гематологическое отделение).
Гемоглобин - 59
Гематокрит - 0,220
Эритроциты - 4,05
Ср.Объем эрит. - 54
шир.распр.эритр - 19.7
ср.содер.гемогл. - 14.5
ср.конц гемогл. в эр - 267
Тромбоциты - 1099
ЛЕйкоциты - 8.4
Лимфоциты 43
Моноциты 5
Соэ 8

В приемном покое гематологии все показатели такие же (+/- пара %). Всех врачей не столько пугали показатели гемоглобина, как тромбоцитоз (хотя я погуглила, что он может быть реактивным при ЖДА). Здесь же всех шокировали эти тромбоциты и мою дочку начали обследовать вдоль и поперек. Порядки такие, что мне никаких данных не сообщали, только говорили "лучше" или "хуже", "норма" или нет, поэтому все что смогла я в карте фотографировала, дабы потом узнать мнение со стороны.

Еще данные анализов (простите, их много):
Протроминовый индекс - 91
МНС - 1.1
АЧТЧ - 20.4
Тромбиновое время - 16.7
Фибриноген - 2.5
РФМК - 4.0

---
Альбумин - 61
Билирубин общий - 12
АЛТ - 17
АСТ - 37
а-Амилаза - 55
ЛДГ - 440
Глюкоза - 5
Калий - 4.3
Хлор - 114
Натрий - 141
Железо - 4
Мочевина - 3.9
Азот мочевины - 1,7
Креатинин - 32
С-реакт.белок - меньше 6

Сывороточное железо - 4.1
Трансферин - 4.24
%насыщ.трансферина - 3.77
Феритин - 8
Цианокобаламин - 493
Фолиевая к-та - 9.35
---
23 мая было проведено переливание эритроцитарной массы (210 мл).
На следующий день гемоглобин был 113, тромбоциты 750. параллельно принимался мальтофер (и принимаем до сих пор капли по 2 мл/сутки).

24 мая был взят материал для миелограммы (стернальная пункция).
Промиелоциты - 7.6
Миелоциты - 5.2
Метамиелоциты - 7.2
Палочкоядерные - 10.2
Сегментоядерные - 12.4

Моноциты - 4.2
Лимфоциты - 5.8

Эритробласты - 3,2
Нормоциты базофильные - 17.6
норм.полихроматофильные - 13.4
Нормоциты оксифильные - 5.6
Индексы КМ:
Лейко-эритро: 1,5:1
Вызревание нейтрофилов - 0,9
Вызревание эритрокариоцитов - 0.5

Вывод: Костный мозг гиперклеточный, эритроидный росток раздражен, с задержкой созревания преобладанием базофильных нормоцитов. Созревание клеток нейтрофильного ряда в норме, мегакариоциты деятелные (35экз в 10п/зр - так написано, не очень разборчиво).
Бластные клетки - 3,6%.

-----
УЗИ брюшной полости - увеличены поджел.железа и селезенка (незначительно).
----
По результатам этих анализов поставлен диагноз - Железодефицитная анемия, назначено лечение - Мальтофер капли 40 к/с (2 мл/с), креон 10000 3 р/д, сдать анализ на дисбактериоз (не сдавали, креон тоже не даю, т.к. не уверена что он нужен + ребенок у меня его не ест).

Выписаны из стационара 30 мая.

Спустя неделю анализ крови показал:
Гемоглобин - 119
гематокрит - 0,375
эритроциты - 5.28 - анизоцитоз смешанного типа умеренный
Ср.Объем эрит. - 71
шир.распр.эритр - 24.9
ср.содер.гемогл. - 22.5
ср.конц гемогл. в эр - 316
Тромбоциты - 140
лейкоциты - 6.8
Лимфоциты - 54
Соэ - 3

Спустя еще 11 дней результаты такие (сегодня):
Гемоглобин - 126
гематокрит - 0,404
эритроциты - 5.50 - анизоцитоз смешанного типа умеренный
Ср.Объем эрит. - 73
шир.распр.эритр - 25
ср.содер.гемогл. - 22.9
ср.конц гемогл. в эр - 311
Тромбоциты - 918
лейкоциты - 11.2
Лимфоциты - 38
Соэ - 4

Теперь то, что меня беспокоит: такие качели тромбоцитов (со 140 до 918 за 11 дней) - это нормально? почему так происходит?
О чем говорят изменения в костном мозге? Мне в отделении кроме того, что лейкоза нет, ни о чем не рассказали. Гугл однозначной информации не дал.
Могла ли такая ЖДА развиваться длительно с рождения и усугубиться после т.н. "ФРЖ" (сильная рвота несколько дней после того как дитя поело кукурузы) и т.д. (отпоили дома).
Что делать дальше (кроме того что продолжать прием железа) и когда сдавать ферритин, сывор.железо? Через 3, 6 месяцев?
Есть ли риск, что у ребенка что-то другое, а не только ЖДА, или ЖДА как спутник чего-то более серьезного?

Заранее спасибо,очень надеюсь что вы поможете мне или успокоиться, или подскажете, что делать вообще...
Со старшим у меня таких проблем не было, анализы как у космонавта...

Жалоб на самочувствие у ребенка нет. У родителей жалобы на чрезвычайную активность и требовательность ребенка, но это нормально)).

[Dr.Vad]

При жда бывает и тромбоцитоз и тромбоцитопения, если была иммунная тромбоцитопения из-за ненужной трансфузии еритромассы, то сейчас идет их созревание и выброс, альтернативно тромбоциты могли слипнутся в пробирке случайно и вместо цифр 750-900 разок стать 140; скорее всего ЖДА развилась у ребенка после 6-9 мес. возраста из-за дефицита железа в еде и/или избытка коровьего молока в рационе. Вы и ребенок отделались еше легким испугом и ненужной трансфузией, при таких анемиях нередко развиваются серьезные проблемы, как по ссылке https://forums.rusmedserv.com/showpo...&postcount=100

[Marie_Sparrow]

Большое спасибо за внимание и комментарий!
Коровьего молока в рационе не было и нет, только грудное.
Если позволите, еще вопрос по поводу лекарства.
Заменять ли капли мальтофер на актиферрин (Я их пока не нашла, а на сироп была реакция у ребенка в виде боли в животе и растройства стула)?

[Dr.Vad]

чем дольше преимушественн. грудное кормление у ребенка вместо нормальной еды после 12 мес. возраста, тем выше риск ЖДА, не все дети переносят актиферрин из-за вкуса или др. проблем, если ребенок жует, то цукерочки с айхерба с железом будут предпочтительнее

[Marie_Sparrow]

Большое спасибо!)
Постараюсь по мере лечения дополнять информацию в теме, возможно кому-то будет полезен наш случай (а то я таких вот не нашла и паниковала сильно).

[Marie_Sparrow]

Еще такой момент: а грудное молоко не препятствует усвоению железа?
На данном этапе я не готова прекращать грудное вскармливание, а про ребенка то и говорить не стоит... давать железо отдельно, с перерывом перед прикладыванием к груди, или оно не влияет и можно не париться?

[Dr.Vad]

чем чаше грудное молоко препятствует нормальному кормлению ребенка, можно не париться

[Marie_Sparrow]

Это да, есть у нее такое((( спасибо!

[Dr.Vad]

Что и следовало ожидать - Вы сами создали рукотворную причину (ежедневно наступаете на грабли), а теперь пытаетесь искать причины ЖДА (очего ж болит лоб?). Продолжите преимушественно грудное кормление до д/сада, то ребенок может и не дотянуть до того светлого времени. Надеюсь, больница таки проинформировала органы опеки о Вашей ситуации в семье

Pediatr Emerg Care. 2015 Feb;31(2):129-31.
Venous stroke and status epilepticus due to milk-induced anemia in a child.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Marie_Sparrow]

Спасибо, конечно за органы опеки... Ребенок ест в принципе все - и мясо, и фрукты, и овощи - но маловато, к сожалению. После начала лечения ест гораздо лучше и больше, и я надеюсь, что этим "легким испугом" мы и отделаемся.
Среди большинства моих знакомых у детей на ГВ до 2.5-3 лет не было такой анемии, хотя они тоже ели очень плохо. К сожалению, я провтыкала момент, когда нужно было начать беспокоиться (ее пограничный анализ в 9 месяцев), врач тоже не обратил внимания - нет больших отклонений от нормы и ладно - и вот последствия моей невнимательности и безалаберности. Теперь бдим.

[Dr.Vad]

Нужно активно предлагать ребенку нормальную еду вместо грудного; иногда дефицит железа в головном мозге снижает аппетит или вызывает избирательность в питании (дети едят один тип еды, но не хотят др. продукты) или даже тягу к употреблению несьедобных вешеств (пика), по мере коррекции ЖД все нормализуется. Единственное, что не удается нормализовать, так ето последствия хр. интоксикации свинцом - он повышенно усваивается из ЖКТ вместо железа, когда есть ЖД.

[Marie_Sparrow]

О господи((( а свинец то откуда??? ((( как я себя сейчас ненавижу, так хотела дочку, пылинки с нее сдувала... досдувалась((( я все поняла... странно, как у меня самой такого не было - тоже долго на гв, избирательна до ужаса была, а гемоглобин как у космонавта(
Все, что вы мне рассказали - не сказал ни гематолог, ни педиатр, ни онколог, которые нас наблюдали. Вообще, никаких предостережений, никакого чтения морали (а оно нужно!!!)... Только вы поставили мозги на место. ЗА что большое человеческое спасибо!

[Dr.Vad]

Свинец и др. токсические вещества всегда присутствуют в окружающей среде жителей городов, загрязняют воздух, воду, продукты питания и у большинства людей проходят не усваиваясь, только дети с ЖД в группе риска, если хотите подробностей - здесь
Iron deficiency increases blood concentrations of neurotoxic metals in children
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

pS о многих негативных последствиях ЖД и ЖДА у взрослых и детей здесь и обновляю постоянно https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=35417

[Marie_Sparrow]

Сон как рукой сняло...
Я правильно понимаю, что если гемоглобин после трансфузии был 104 на 3й день и сейчас 126, то мальтофер в нашем случае работает, и все усваивается как надо?
И как быстро в норму должны прийти тромбоциты, когда поднимутся показатели ферритина и сыв.железа? Я правильно понимаю? Что-то кроме железа и адекватного питания с повыш. кол-вом желеа и вит.С нужно принимать для профилактики ишемического инсульта?

[Dr.Vad]

ответ на мальтофер если и бывает, то через 4-6 недель, а не 3-4, как при приеме железа-2, потратьтесь на удобоваримый железа бисглицилат для детей на айхербе, ишемического инсульта/тромбоза не будет если гемоглобин более 110