гемотрансфузия при сепсис-индуцированной анемии

[molodoy]

Лечили недавно пациента с инфекционным эндокардитом, вегетациями на митральном клапане. Лечили "условно ургентно" в объеме пластики клапана и аорто-корнарного шунтирования. Исходный уровень гемоглобина у больного составлял 53 г/л, а поскольку оперативное вмешательство проводилось в условиях искусственного кровообращения, то в какой-то момент он стал вдвое меньшим.
Несмотря на однозначно низкую системную доставку кислорода гемотрансфузии в операционной комнате больной не получил. По окончании операции уровень гемоглобина был чуть больше сорока. Дебит по дренажам незначительный, темп диуреза радовал глаз. Дали 10 мл/кг эритроцитной массы. Однако, уже на вторые сутки имели ОПН и СОПЛ.
Случай для нас не вполне стандартный, а потому хочется узнать мнение о показаниях к гемотрансфузии в подобной ситуации и, если возможно, альтернативных решениях.

По гайдлайну Survivng Sepsis Campaign 2008 года (самым актуальным существующим рекомендациям по лечению сепсиса) - переливать кровь рекомендуется при гемоглобине ниже 70 г/л. Также рекомендуется рассмотреть возможность гемотрансфузии в течение первых шсти часов лечения если SvO2 (сатурация в центральной вене) меньше 70%, не смотря на адекватное волемическое возмещение и гематокрит меньше 30%.

СОЛП и ОПН в описанном Вами случае, по моему скромному мнению были вызваниы другими причинами, нежели гемотрансфузия. Почему бы Вам не расценить их как проявление полиорганной недостаточности тяжелого сепсиса.

Отношение к гемотрансфузии все еще остается неоднозначным. С одной стороны, в недавнем исследовании J.L. Vincent переливание крови у больных с сепсисом при прочих равных не повышало, а снижало смертность и продолжительность пребывания в ОРИТ. (Vincent JL et al. Are Blood Transfusions Associated with Greater Mortality Rates? Anesthesiology 2008; 108:31–9 )
С другой стороны, может значимо повышать смертность переливание крови при уже развившемся остром легочном повреждении (Giora Netzer et al. Association of RBC Transfusion With Mortality in Patients With Acute Lung Injury. Chest. October 2007: 1116–1123. см. обзор на русском) и переливание долго хранившейся крови (N Engl J Med 2008;358:122939.)

[DmitryTro]

Статью "Vincent JL et al. Are Blood Transfusions Associated with Greater Mortality Rates? Anesthesiology 2008; 108:31–9" - нельзя рассматривать в отрыве без редакционного комментария (Liars, Damn Liars, and Propensity Scores. Gregory A. Nuttall, M.D.; Timothy T. Houle, Ph.D.) - правомочная критика применненного статистического аппарата.

Сообщение от molodoy

Дали 10 мл/кг эритроцитной массы.

- если эритроцитная масса не была лейкоредуцированной (менее 10Е6) - то вполне ожидаемое последствие.

Сообщение от DmitryTro

Статью "Vincent JL et al. Are Blood Transfusions Associated with Greater Mortality Rates? Anesthesiology 2008; 108:31–9" - нельзя рассматривать в отрыве без редакционного комментария (Liars, Damn Liars, and Propensity Scores. Gregory A. Nuttall, M.D.; Timothy T. Houle, Ph.D.) - правомочная критика применненного статистического аппарата.

Естесственно, методолгоические недостатки и авторами оговариваются. Они не претендуют на револлюционность своих выводов и рекомендуют для окончательного решения вопроса провести РКИ.
Тем не менее исследование случай-контроль и использование кокс-регрессии вполне лигитимны. Я все больше встречаю в серьезной литературе исследования выполненные в похожем дизайне. Многие гипотезы можно проверить только таким способом.

Сообщение от DmitryTro

- если эритроцитная масса не была лейкоредуцированной (менее 10Е6) - то вполне ожидаемое последствие.

700 мл ... не факт, по моему скромному мнению. Настоящее TRALI - достаточно редкое осложнение, даже при использовании лейкоредуцированной крови. Даже если кровь и внесла свою лепту, мне кажется, что основную скрипку играла не она.

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

...Многие гипотезы можно проверить только таким способом.

Никто и не оспаривает актуальности и релевантности "подбора контрольной группы по индексу соответствия".
В редакторской статье достаточно подробно разбираются слабости методики, в том числе и риск смещенных выборок.
И закономерный вывод: "the results reported by Vincent et al. must be interpreted with caution".
И совершенно справедливо было рекомендован Homo aureus`у ROC-анализ, которым, к сожалению, не воспользовался в полной мере всемерно уважемый Ж.-Л. Винсент.

Сообщение от zubarew

TRALI - достаточно редкое осложнение, даже при использовании лейкоредуцированной крови.

Очепятка?

В той или иной степени, согласен, компоненты крови влияют на функцию легких почти всегда, о чем свидетельствует, кстати и статья Giora Netzer et al, упоминавшаяся мной ранее. Но собственно TRALI - это достаточно редкое осложнение.

Связанное с переливанием острое повреждение легкого клинически проявляется как тяжелый респираторный дистресс, с гипоксией, легочным отеком, инфильтратами или затемнениями на рентгенограмме грудной клетки, и иногда лихорадкой и гипотонией, которое обычно развивается в течение 4 часов после переливания (Kopto и Holland, 1999). Его нельзя клинически отличить от респираторного дистресс синдрома взрослых или других форм острого повреждения легких (Popovsky и другие, 1992; Murphy, 2001; Palfi и другие, 2001). Симптомы обычно улучшаются после нескольких дней, хотя признаки болезни могут сохраняться, по крайней мере, до 7 дней.
С 1996, схема SHOT получила сообщения о TRALI у 109 реципиентов трансфузии, из которых 30% умерли – в основном из-за комплекса причин. За 15-месячный период 2001–2002, СЗП была составным компонентом в 12 из 22 случаев TRALI. Из этих пациентов, один (который получал только СЗП) умер.

http://criticare.chat.ru/010.html

22 регистрированных случая, на все случаи гемотрансфузии в Великобритании с 2001 по 2002 годы. Вроде, не так уж и часто ..

.. И совершенно справедливо было рекомендован Homo aureus`у ROC-анализ, которым, к сожалению, не воспользовался в полной мере всемерно уважемый Ж.-Л. Винсент.

Homo Aureus очень признателен за советы по стат. обработке, т.к. проблема очень актуальна. Хочу свою работу выстроить тоже в дизайне случай-контроль. Кстати, я с некоторых пор (со вчерашнего дня если быть точным), действительно, врач-аспирант (заочный).

Сообщение от DmitryTro

Очепятка?

Ааа, не понял юмора. Да, конечно же, я хотел сказать "даже при использовании НЕ лейкоредуцированной крови".
Вот, еще одну цифирьку нашел :

The reported incidence varies from 0.001% to 0.16% per patient transfused.

http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100902

[DmitryTro]

Сообщение от zubarew

22 регистрированных случая, на все случаи гемотрансфузии в Великобритании с 2001 по 2002 годы.

Учтите, что с начала 90-х лейкоредукция - обязательное требование к компонентам крови, и эти 22 добровольно регистрированных случаев только верхушка айсберга. Я даже не могу себе представить размер российского табуна айсбергов от нелейкоредуцированных гемотрансфузий.

Сообщение от zubarew

...я ...действительно, врач-аспирант

Ах, как я завидую (вспоминая свою молодость).

Сообщение от DmitryTro

Учтите, что с начала 90-х лейкоредукция - обязательное требование к компонентам крови, и эти 22 добровольно регистрированных случаев только верхушка айсберга. Я даже не могу себе представить размер российского табуна айсбергов от нелейкоредуцированных гемотрансфузий.

А у вас нет ? Я не помню с какого года, но в Свердловской области лейкоредукция тоже является обязательной.
Собственно, как такового TRALI, мне тоже видеть не доводилось.

[DmitryTro]

Ситуация в Вашей области отличается координально практически от всей России (оборонный заказ + Кировский институт трансфузиологии).
В Москве не более 5% эритроцитной массы заготавливается сепараторами и далеко не всегда адекватно применяются ПАЛ`овские фильтры (в течение часа после забора, самотеком с должным перепадом высоты и за определенное время), про контроль качества я даже не упоминаю (камеру Nageotte сыскать трудно - хожу со своей, а специализированные гемосчетчики практически недоступны). Стоимость лейкоредуцированных компонентов в 2-10 раз дороже.
TRALI-подобные проявления видим частенько, а сообщать об осложнениях ну никак не принято. Если пациент на респираторе, то падение компляйнса после нелейкоредуцированной гемотранфузии - практически обычное дело.

А существует ли термин "TRALI-подобное состояние" ? - я лично только за. Собственно TRALI - это тот случай, когда острое легочное повреждение нельзя связать ни с какими другими причинами, кроме трансфузии крови и ее компонентов. Я думаю, Дмитрий, что обсуждаемый пациент, все же имел много других причин для развития ОРДС.
Кстати, я уже рассказывал про исследование, которое мы проводили некоторое время назад: http://www.icj.ru/2007-01-01.html . Для себя мы в числе прочего сравнили у пациентов с тяжелой гиповолемией и имевших исходно острое легочное повреждение, получавших и не получавших СЗП, значения PaO2/FiO2. Я не настаиваю на причинно следственной связи, но при том, что исходно показатели PaO2/FiO2 статистически не различались между группами, на следующий день у пациентов получивших трансфузию компонентов крови, PaO2/FiO2 было статистически значимо ниже.
Если быть точным, у пациентов, получивших СЗП в первые сутки пребывания в ОРИТ ..

PHP код:

Исходно:          СЗП (+) 217,7 +/- 78,8  |  СЗП (-) 214,1 +/- 57,0  |  р > 0,05
Следующие сутки : СЗП (-) 225,7 +/- 72,9  |  СЗП (-) 254,4 +/- 67,9  |  р < 0,05 


* СЗП (+/-) - больные, которым переливалась или не переливалась СЗП
** приведены значения ср. арифметического значений PaO2/FiO2 +/- стандартное отклонение

К слову сказать, исходные показатели гемостаза у пациентов получивших и не получивших СЗП значимо не отличались

Сообщение от zubarew

К слову сказать, исходные показатели гемостаза у пациентов получивших и не получивших СЗП значимо не отличались

Чтобы не быть голословным, картинка из моей презентации по исследованию о вероятной обоснованности использования СЗП по критериям - 1. коагулопатия по лабораторным тестам, 2. коагулопатия по лаб. тестам + клинически повышенная кровоточивость. (эти данные не были опубликованы)