Недостаток цинка, фолиевой к-ты и В12

[Alexander741]

Здравствуйте, уважаемый Вадим Валерьевич!
Основная история здесь http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29420
Выявился недостаток в крови цинка, фолиевой к-ты и В12.
Цинк - 4.45 (10.4 - 16.4) мкмоль/л
В12 - 108 (180 - 900) пг/мл
Фолиевая к-та 2.2 (3 - 17) нг/мл
При этом гемоглобин всегда высокий (вплоть до 189, обычно 160 - 175), что как-то не вяжется с дефицитом В12 и фолиевой к-ты.
Что Вы думаете по поводу этой ситуации? Может ли недостаток указанных веществ давать подобные симптомы?

С уважением,
Александр

[Dr.Vad]

А что с железом? Общий анализ крови автоматом имеется (с эритроиндексами)? Вообще одновременный дефицит и фолиевой и кобаламина - достаточно редкий феномен, разве что при болезни Крона, целиакии... Проблем с ЖКТ никаких нет?

[Alexander741]

Проблемы с ЖКТ есть, причем много лет. Предположительно со стороны тонкого кишечника, т.к. в толстом ничего не находят. Ставят диагноз СРК. Сдавал 2 года назад анализы на целиакию - отрицательно.
С железом все нормально
Железо 18.9 (11.64 - 30.43) мкмоль/л
Латентная ЖСС 38.3 (20 - 62) мкмоль/л
Трансферрин 2.69 (2.00 - 4.00) г/л
% насыщения трансферрина 28 (15 - 50) %
Ферритин 108.8 (20 - 250) мкг/л

Последние анализы крови
WBC - 5.4 5.7 5.0
RBC - 5.21 5.65 4.98
HGB - 152 179 151
MCV - 85.9 85.0 89
MCH - 29.2 31.6 30.0
MCHC - 340 370
PLT - 342 243 264
п/я - 2 1 0
с/я - 50 55 42
э - 1 4 8
б - 0 0 1
л - 38 29 41
м - 9 11 8
СОЭ - 4 2 1

Меня смущает, что при дефиците В12, фолиевой к-ты и цинка гемоглобин остается стабильно высоким. Чем это может объясняться? И может ли недостаток этих веществ давать общие симптомы со стороны организма - слабость, тошнота, сухость кожи, выпадение волос?

[Dr.Vad]

Какие анализы на целиакию были сделаны? Нет ли каких неврологических нарушений: онемения, ползанья мурашек, ослабления чувствительности, др. парестезий? Очень часто целиакия "маскируется" под СРК. При целиакии дефицит кобаламина/фолиевой может протекать и без анемии.

[Alexander741]

Анализы на целиакию
Тканевая трансглутаминаза IgA - 0.4 (0 - 7) МЕ/мл
Тканевая трансглутаминаза IgG - 15.03 (0 - 15) МЕ/мл

IgG антитела к глиадину 7.31 ( 0 - 25) МЕ/мл
IgA антитела к глиадину 11.62 ( 0 - 25) МЕ/мл

Кроме того, была сделана биопсия подвздошной кишки при колоноскопии, в ней признаки воспаления, признаков целиакии нет.

Онемение конечностей бывает.

[Dr.Vad]

Вполне может быть следующая ситуация: среди пациентов с целиакией очень высок % селективного дефицита IgA (Вам содержание IgA в крови когда либо определяли?), у них может быть ложно заниженный уровень IgA к трансглутаминазе, но повышенный IgG. Учитывая симптоматику, Вам желательно восполнить дефицит вышеуказанных веществ (цинк 25 мг в сутки, фолиевая 4-5 мг в сутки, цианокобаламин по 500 мкг в мышцу в течение недели, затем по 500 мкг внутрь). Для исключения диагноза целиакии, учитывая некоторые диагностич. трудности, быть может следует временно перейти на безглютеновую диету и посмотреть за самочувствием.

[Alexander741]

Вадим Валерьевич,
Уровень IgA в крови у меня повышен уже много лет (лет 10 точно), что как я прочитал в интернете может свидетельствовать об энтеропатии, IgM и IgG в норме.
Цинк, насколько я нашел, есть только в виде препарата Цинктерал, 1 табл содержит 45мг ионов цинка. Можно ли В12 не колоть, а пить внутрь?

[Dr.Vad]

Не могли бы Вы выложить все отклонения со стороны анализов и самочувствия, которые у Вас отмечались за последние 5-10 лет и с чего все начиналось?
Цинктерал можно сначала по 1 табл 7-10 дней, затем продолжите по 1/2, цианокобаламин можно и внутрь по 1000 мкг в сутки, но так как не будет известно, насколько хорошо он всасывается, то через 2-3 недели нужно будет повторить анализ.

[Alexander741]

Начиналось все с проблем с кишечником, удалили аппендикс, жалобы не пропали, появился субфебрилитет. Несколько раз лежал по этому поводу в больнице на обследовании. Выявляли только повышенный IgA и эозинофилию (макс 20%, но обычно 6-12%). Потом самочувствие временно нормализовалось, а 2 года назад опять стало хуже. Что меня беспокоит эти 2 года я описал здесь http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29420 Симптомы носят волнообразный характер. Кроме указанных выше повышенных IgA и эозинофилов при ухудшении самочувствия бывает сдвиг формулы крови влево.

[Dr.Vad]

Просто предположение - если вообразить, что имеем дело с одновременным дефицитом как вышеуказанных витаминов, так и микроэлементов (железо, цинк), то эритроциты будут нормоцитарны, хотя не исключается некоторый % макро/микроцитов (RDW когда либо определяли в общ. анализе?), макроциты могут давать некоторый гемолиз, который вероятно будет нивелировать сниженное сывороточное железо и низкое насыщение трансферрина (иногда при дефиците цинка бывает и снижение трансферрина, поэтому в данной ситуации нет его повышения, что должно быть при железодефиците). Если все так, то при адекватном насыщении кобаламином и фолиевой, цинком через месяц от начала лечения должны начать понижаться железо, повышаться трансферрин, снижаться % насыщения трансферрина железом, снижаться средний обьем эритроцита. Тогда будет базис для начала терапии еще и железом, и быть может (особенно если снизите/откажетесь от большинства глютен-содержащих продуктов) самочувствие Ваше кардинально улучшится... Если Вы видите логику в этих предположениях, то попробуйте. К сожалению, иногда дефицит веществ не приводит к анемии как таковой по типичным анализам (снижение гемоглобина и др.), а анемия проявляется как равномерное снижение всех компонентов крови в том числе и плазмы; диагностировать это крайне сложно, остается только предполагать и проводить пробное лечение...

[Alexander741]

Вадим Валерьевич, спасибо Вам огромное. Сейчас пошарил в своих анализах и нашел RDW. Судя по всему, показатель повышен, т.к. стоит значок Н
Показатели следующие 16.5; 23.4; 20.9 (но этот показатель есть не во всех анализах крови). В анализах за предыдущие годы тоже неоднократное повышение RDW. О чем это говорит? Я обязательно прислушаюсь к Вашим рекомендациям по лечению. Честно говоря, я уже на свой страх и риск купил несколько дней назад фолиевую к-ту и пью её по 2т в день, а также Нейромультивит по 1т х 3р. Но сейчас скорректирую лечение по Вашим рекомендациям.

[Dr.Vad]

Этот показатель указывает степень анизоцитоза - размеров эритроцитов; при нормальном MCV он (повышенный) указывает на наличие и микроцитов и макроцитов одновременно (что я и предполагал), которые в сумме дают ложно нормальный средний обьем. Обязательно корректируйте в первую очередь дефицит кобаламина - прием в адекватной дозе (если возможность есть, то сделайте хотя бы одну-две иньекции, а остальное можно внутрь; кстати содержимое ампул тоже можно внутрь, если не найдете адекв. кол-во в таблетках: обращайте внимание на сут. дозы!), ликвидация фолиеводефицита без коррекции кобаламина улучшает гематологические показатели, но может давать необратимые изменения в нервной системе.

[Alexander741]

Вадим Валерьевич,
выполняю Ваши назначения. Но случилось сильное ухудшение состояния по типу как описано здесь в 1м посту http://www.forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=29420 Температура 37.3, тошнота, слабость, озноб, проливной пот ночью, ощущение сильной интоксикации.
Сдал анализ крови
HGB - 161
WBC - 10.1 H
PLT - 266
MCH - 29.2
MCHC - 325
RDW - 22.6 H
MPV - 7.5 L
LYMF - 15.5 L
GRAN - 79.7 H
MID - 4.8
В микроскоп посчитали
палки - 7
эоз - 1
мон - 6
СОЭ - 3
В моменты особо плохого самочувствия такие анализы (с лейкоцитозом и сдвигом влево) бывают часто. Еще судя по всему снижен параметр MPV. Вы не подскажете, о чем это говорит?

[Dr.Vad]

К сожалению, мне сложно даже предположить, с чем связаны Ваши приступы плохого самочувствия, полагаю, что в этом замешаны гормональные изменения, которые также могут приводить к выбросу/перераспределению нейтрофилов в крови (вероятно за счет альфа-адреностимуляции?). Быть может на фоне лечения (если оно будет успешным) удастся нивелировать остроту приступов?

MPV - средний обьем тромбоцита - малозначимый показатель; как правило мелкие тромбоциты менее активные в тромбогенном/гемостатическом плане.

[Alexander741]

Здравствуйте, Вадим Валерьевич!
Я сделал 10 уколов В12. Имеет ли смысл продолжать инъекции или стоит перейти на прием внутрь?