|
#1
06.08.2012, 10:37
|
|||
|
|||
|
Мнение коллег о формулировке диагноза
Уважаемые коллеги! Интересует ваше мнение о формулировке диагноза в данной ситуации.
Больная 74 года в прошлом году перенесла ИГМ стволовой локализации, после чего у нее остался тетрапарез 3-4 балла. С затруднением, поддержкой больная передвигалась рядом с кроватью, принимала пищу. 7 ней назад меня поросили проконсультировать эту больную по поводу того, что у нее внезапно произошло усиление тетрапареза до 2-3 баллов, и кроме того, у больной полностью исчезла автоматика дыхания. Т.е. больная способна совершать волевыми усилиями вдох и выдох, но, если вдруг она отвлекается, или засыпает - дыхательные движения прекращаются. Вследствие этого она вынуждена полностью не спать, а форсировать дыхание. К моменту моего осмотра она не спала уже 3 сутки. Речь не нарушена, больная адекватна, полностью критически относится к своему состоянию. По договоренности больная была доставлена в стационар с ОРИТ. Опущу полностью разговор с реаниматологом, т.к. данный раздел читается не только врачами. В итоге по настоянию невролога п/о и родственников, больная была взята в ОРИТ для перевода на ИВЛ. После суток пребывания там больная была переведена в неврологическое отделение с рекомендацией постоянной ингаляции кислорода. В один из моментов, когда ухаживающая за ней дочь, отлучилась, больная уснула. Вследствие длительной аноксии произошла смерть больной. Вопрос к коллегам следующего плана, как на ваш взгляд нужно отразить в диагнозе данное состояние? Отказ в работе дыхательного центра? Или что-то другое? Честно, я никогда ранее с подобным не сталкивался, и в литературе таких случаев не встречал. Хотелось бы услышать мнение коллег. 
|
|
#2
06.08.2012, 12:36
|
|||
|
|||
|
Мутно.
Если нарос тетрапарез и появились нарушения дыхания - встаёт вопрос о повторном ОНМК в ВБС. Нейровизуализация проводилась? А также - возможно присоединение любых иных заболеваний (в т.ч. лёгких) - анализы? обследования?? В практике нашего отделения были самые различные больные с разными же нарушениями дыхания при стволовых ОНМК. Один из самых запоминающихся случаев - больная с полностью регрессировавшим тетрапарезом и дизартрией, в яснейшем сознании, но которую ещё 2 недели не могли снять с ИВЛ (ПНП/миопатия критических состояний и ТЭЛА/пневмония исключались).
|
|
#3
06.08.2012, 12:44
|
|||
|
|||
|
Нет, второй раз не проводилась. Не успели. Если допустить легочную патологию - какая же связь между возможностью форсированного дыхания, и полнейше невозможностью автоматического? То, что что-то вновь произошло в стволе - 99,9% вероятности. Вопрос у меня в другом - как "обозвать" это в диагнозе? Я лично направил ее в больницу с таким диагнозом: Повторное ОНМК в стволовых структурах с глубоким тетрапарезом. Осл. Отказ в работе дыхательного центра с вентиляционными нарушениями.
Ну, к сожалению, ничего в голову больше не пришло, как обозначить это состояние.
|
|
#4
06.08.2012, 13:17
|
|||
|
|||
|
Ondine's curse ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).
Хотя мало кто вас поймет. Можно просто написать "Острая недостаточность автономного контроля дыхательной функции."
|
|
#6
07.08.2012, 15:19
|
|||
|
|||
|
Лучше - в осложнениях, среди прочего: "синдром центральных апноэ в сне, синдром центральной альвеолярной гиповентилляции" - а лучше ничего не писать, Родина Вас не оценит (повторный инсульт - и всё). Обследование лёгких и осмотр ЛОР-врачом, думаю, необходимы в подобной ситуации.
|
|
#7
07.08.2012, 15:23
|
|||
|
|||
|
Оценить то может и не оценит, но осложнение - это строка для реаниматологов. Которые, кстати, повели себя весьма паскудно (сразу извиняюсь за нелитературное слово).
|
|
|
|
#10
07.08.2012, 15:34
|
|||
|
|||
|
Не знаю. В жизни с таким не сталкивался. Общее ведение больного с ОНМК, ничего тут не придумаешь. Вопрос в другом - больная в сознании, все понимает. Из-за этого состояния она уснуть не может несколько суток. Неужели же трудно перевести ее на ИВЛ хоть на несколько суток, чтобы больная поспала, смогла отдохнуть?
|
|
#11
07.08.2012, 18:30
|
|||
|
|||
|
Постараюсь ответить:
1) "...чтобы больная поспала, смогла отдохнуть?" - даже прослезился. 2) "...больная была взята в ОРИТ для перевода на ИВЛ. После суток пребывания там... " - а что конкретно проводилось больной? Вместо того, чтобы воевать с реаниматологом, можно было поинтересоваться: то ли ей просто установили носовой катетер с О2, то ли попробовали CPAP (насколько мне известно, в современных аппаратах этот режим обязательно представлен), то ли проводили инвазивную ИВЛ??? 3) лечение основного и сопутствующих (особенно дыхательных и сердечных) заболеваний 4) в комплексе - диакарб, теофиллины 5) по возможности - исключить седативные 6) в стационаре (вне АРО) - была ли возможность обеспечить подачу О2? Если реаниматолог так советовал, значит он решил, что это самый эффективный способ при данном расстройстве (так и по литературе). 7) что делать с больной далее, амбулаторно - ??? Зависит о того, выжила бы она или нет, сохранялись ли и как долго нарушения дыхания или нет. Представим, что выжила + длительно сохраняется этот синдром + эффективен CPAP (BIPAP) - так последний (аппарат) стоит 40-100 тыс и более. Или так - эффективен О2 - где взять аппарат для его постоянной ингаляции? 8) а CPAP в основном эффективен при обструктивном апноэ, требует индивидуальной настройки после полисомнографии 9) а CPAP был бы ей разрешён? (воздух в желудке - внезапная рвота - грубый тетрапарез, невозможность снять маску - дочери рядом не оказалось - смерть от аспирации рвотными массами). 10)...
|
|
#12
07.08.2012, 19:40
|
|||
|
|||
|
Коллега, Вас куда-то занесло не в ту степь. Пост был создан не для обсуждения деятельности/бездеятельности ОРИТ. Вопрос стоял в том, как в диагнозе отразить данное состояние?
А обсуждение работы коллег в открытом форуме - крайне не желательно, его читают и весьма любопытные, сующие везде свой длинный нос, пациенты.
|
|
#13
07.08.2012, 20:31
|
|||
|
|||
|
...может, у Вас газы крови есть? данные о сатурации во время "сна"? Если нет,- как угодно формулируйте. Вернее , наверное, формулируйте не для мертвых, а для живых
|
|
#15
10.08.2012, 06:49
|
|||
|
|||
|
... если ставить диагноз центрального апное , то по критериям нужно определенное количество епизодов за ночь (либо более 5 , либо более 10 в зависимости от типа) на полисомнографии. В отсутствие полисомнографии и документированных десатураций/ документированной задержки CО2 в принципе, все равно, что Вы напишите, т.к. истину уже не установить, материала для размышлений недостаточно
|
Линейный вид
