ТГВ и приём НОАК при новообразованиях

[zelebobka]

Добрый день уважаемое сообщество.

Мужчина, 60 лет.
Геморрагический инсульт. После инсульта в клинике начались проблемы с желудком и началась частичная непроходимость. Обнаружили опухоль толстой кишки. Вследствие нахождения в другой стране и отсутствия страховки было принято решение (с позволения врачей клинике) о срочной транспортировке на родину и операции по удалению опухоли.
Инсульт был получен при езде на велосипеде и из-за падения перелом пятки. Так же продолжительный перелёт в тяжелом состоянии и полное отсутствие жидкости вероятно и послужили причиной возникновения ТГВ.
Операция лапароскопия (и последующая релапароскопия ввиду сепсиса).

Почти месяц провёл в реанимации и 2 недели в палате, сейчас дома. Потихоньку с ходунками получается ходить. В больнице какие препараты применялись к сожалению не знаю. Сейчас принимаем Ксарелто одну неделю уже по 25 мг.

Спровоцированный эпизод, обратимый фактор риска.
Изучив материал [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] принял решение о продолжительности приёма НОАК в течении 3 месяцев ввиду риска геморрагических осложнений при продолжении антикоагуляции (геморрагический инсульт по тяжести несопоставим с повтором ТГВ).
Но после обнаружил в "Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО", что при имплантации кава-фильтра длительность лечения антикоагулянтами "неопределенно долго", но в той же таблице указано, что при наличии злокачественный новообразований вначале необходим приём НМГ на 3-6 мес. и только потом переход на НОАК, а так же то, что при имлантированном кава-фильтре НОАК принимаются неопределенно долгий срок.

При развитии ВТЭО на фоне злокачественного новообразования рекомендуется пролонгированная терапия НМГ на протяжении 3—6 мес с дальнейшим продлением на неопределенно долгий срок или по крайней мере до излечения
онкологического заболевания.
Продленное использование НМГ (подкожное введение лечебной дозы в первый месяц с возможностью ее последующего снижения до 75% от лечебной) рекомендуется предпочесть у больных со злокачественными новообразованиями

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Необходимость имплантации кава-фильтра под вопросом

Рутинное использование мер хирургической профилактики ТЭЛА, в том числе имплантации кава-фильтра, у пациентов с ТГВ неоправданно (1В)

имплантировали полагаю по причине "невозможности применения адекватных доз антикоагулянтов из-за высокого риска геморрагических осложнений (1В)" но это не помешало прописать в рекомендациях приём ксарелто.

При выборе НОАК сравнив аналоги с удивлением обнаружил, что у всех в противопоказаниях "геморрагический инсульт в анамнезе" (в том числе у Прадаксы), а у Ксарелто этого не написано и вообще нет не слова про инсульт. Полагаю ошибочно я сделал вывод, что именно он подойдёт.

Собственно сейчас из всех этих взаимоисключающих и накладывающихся друг на друга факторов прошу вашей помощи в выборе стратегии лечения.
Проживаем в сельской местности и ввиду невозможности самостоятельного передвижения (в том числе пока представляет большую сложность транспортировка даже до машины) и по очевидной причине отсутствие местных флебологов приходится заниматься вот таким отчасти самолечением и поиском информации.
Cейчас круглосуточное ношение трикотажа и постоянный массаж присутствуют (лимфодренажный массаж).
Ну и разумеется по теме форума доказательной медицины рекомендации при выписке: актовегин, мексидол, октолипен, детралекс (венарус) — все лекарства с недоказанной эффективностью.
Если не затруднит ознакомиться с материалами (УЗИ, анализы, выписной эпикриз, биопсия) они все доступны по ссылке [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[zelebobka]

Означает ли это, что сейчас необходимо отменить НОАК и начать терапию НМГ?
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]