Случай из практики.

[alexdr]

Сообщение от Кондратьев Олег

Да.

Что, да, Олег? Да - ревизия из доступа McBurney? Но это, насколько я понимаю, ничего не может дать в плане диагностики рака прямой кишки, если только под пальцем не удается нащупать обсеменение брюшины.

Или да - это гистологически верифицированный диагноз?

[vmark]

Не получаеться одобрить Александра. Да - это не ответ. Ну делали, а результаты то исследований какие?

[LANCET]

Что-то я не пойму, а диагностика-то какая была? ОАК+осмотр гинеколога+осмотр хирурга? И все?
А вообще, как говорил наш зав.каф. детской хирургии: "Крайне низкая онкологическая настороженность удручает". Особенно это понимаешь, работая в специализированном учреждении и видя запущенных пациентов изо дня в день.

[Gallen]

Сообщение от alexdr

Ревизия из доступа McBurney?

Т.е., я так понял, Вы бы в принципе не возражали против верхне-средне-нижнесрединной лапаротоми по поводу О. аппендицита, без подозрений на распространённый перитонит? Иля я не в тему?

Сообщение от ppLANCET

Что-то я не пойму, а диагностика-то какая была? ОАК+осмотр гинеколога+осмотр хирурга? И все? А вообще, как говорил наш зав.каф. детской хирургии: "Крайне низкая онкологическая настороженность удручает".

Т.е. (или я опять неправильно понял к чему относился Ваш пост) при поступлени молодой женщины с подозрением на острый аппендицит, нужна ещё и консультация онколога, маммолога, КТ всего тела и кровь на онко-всякие-маркеры???

[alexdr]

Сообщение от Gallen

Т.е., я так понял, Вы бы в принципе не возражали против верхне-средне-нижнесрединной лапаротоми по поводу О. аппендицита, без подозрений на распространённый перитонит? Иля я не в тему?

На вопрос Марка о том, проводилась ли ревизия брюшной полости при первичной операции Олег ответил, что проводилась. Своим вопросом я лишь выразил сомнение в адекватности ревизии брюшной полости из доступа McBurney, ничуть не полагая, что любую аппендэктомию следует выполнять из срединной лапаротомии "от меча до лона".

[vmark]

Я не знаю, как сейчас, но раньше диагноза "катаральный аппендицит" хируршгов не устраивал. Они пытались искать другую причину острого состояния в брюшной полости (раз уж операция состоялась). На моей памяти несколько операционных находок в виде опухоли какого-то из отделов кишечника, а реакция аппендикса была вторичной.

[LANCET]

Сообщение от Gallen

Т.е. (или я опять неправильно понял к чему относился Ваш пост) при поступлени молодой женщины с подозрением на острый аппендицит, нужна ещё и консультация онколога, маммолога, КТ всего тела и кровь на онко-всякие-маркеры???

Не в коем случае. Я лишь удивлен, что молодую женщину берут на операционный стол не проведя нехитрых дополнительных исследований. Даже если подозревали аппендицит, то должны были сделать банальное УЗИ. От всего при осмотре/пальпации/... не отдифференцируешь + с пальцевым непонятно, выполнялось или нет?

[senya-122]

Конечно, допущена ошибка на этапе первой операции. Не задумались о причине боли внизу живота справа, не ревизовали брюшную полость - даже из Мак-Бурнея. После операции не сделали RRS, ФКС. То есть за те деньги которые нам платят, так и подошли к больному не учитывая стандартных подходов при невыясненном диагнозе. Не хватило усидчивости, усердия, банального любопытства, чтобы удовлетворить хотя бы свою любознательность, а может надо было сажать картошку. Жить-то как-то надо

[senya-122]

И самое главное - больная не осмотрена ректально. Уж на 10,0 см дыру зацепить можно. А то, что написано в истории, то для прокурора. Больную просто кинули. Да это не колёса на машине чинить. Мне одно и тоже колесо чинили 3 раза. Как идиоты берут деньги , делают стандартную операцию по надуванию колеса, промазывают какой-то гадостью.Отверстия не находят через которое может травить колесо и отдают его мне. И так три раза. Пока сам не сказал , что надо сделать. Извините, за такое пошлое сравнение, но в голову пришло. Люди не колёса. Надо думать сразу

[alexdr]

Сообщение от senya-122

После операции не сделали RRS, ФКС. То есть за те деньги которые нам платят, так и подошли к больному не учитывая стандартных подходов при невыясненном диагнозе.

Я уже писал, о том, что считаю обследование в послеоперационном периоде в данном конкретном случае крайне целесообразным. На самом деле, также как и в других случаях острого недеструктивного аппендицита, когда причина имевшейся клиники после операции остается неясной.

Но вот какая мысль не покидает меня. Согласится ли за такое обследование платить страховая компания? Пациент ведь будет выписан с диагнозом о. аппендицит. Пациенту выполнена аппендэктомия. Нигде в истории не будет фигурировать идея напрасности в данном конкретном случае аппендэктомии. "Унифицированные стандарты" в том или ином виде разработаны. И в них не входит послеоперационное эндоскопическое обследование толстой кишки.

Если страховая компания платить не будет, то кто заплатит? И если мои размышления верны, что все-таки должен делать в подобных случаях врач?

[Gallen]

Сообщение от senya-122

Конечно, допущена ошибка на этапе первой операции. Не задумались о причине боли внизу живота справа, не ревизовали брюшную полость - даже из Мак-Бурнея. После операции не сделали RRS, ФКС...
... И самое главное - больная не осмотрена ректально. Уж на 10,0 см дыру зацепить можно.

А я ещё раз отмечу, что на первичном этапе всё было ОК. И считаю большим лукавством осуждать хирурга на этом этапе. Пусть тот, кто делает ревизию бр. полости во время аппендэктомии (в том виде, который тут "мудрствуется", кто смотрит всегда ректально молодых женщин, да ещё и на 10 см способен ощутить язву-рак (которая к томум моменту, я так понял, ещё не была "дырой"), без "+ ткани" бросит в меня и в того хирурга камень. Кто имеет первую мысль о "причине боли внизу живота справа", что-то отличное от аппендицита... Кто после направительного диагноза "деструктивный аппендицит", увидев в животе "катаральный" (как ваще??? О.простой - да, катаральный - это уже гиста), какой-нить не гнойный выпот, проверив Меккеля будет рыть причину боли при помощи КТ и всякой великонаучной ф...ни... Видя улучшение самочувствия больной, выписав её на 4-е сутки "с улучшением"...
Эх... Имхо "лукавство" это очень мягко сказано...

Простите, но мне неприятно такое положение дел. Имхо зазнаёмся мы слегка...

[DIAMAL]

Увы, "одобрялки" кончились!

[alexdr]

Сообщение от Gallen

А я ещё раз отмечу, что на первичном этапе всё было ОК. И считаю большим лукавством осуждать хирурга на этом этапе. Пусть тот, кто делает ревизию бр. полости во время аппендэктомии (в том виде, который тут "мудрствуется", кто смотрит всегда ректально молодых женщин, да ещё и на 10 см способен ощутить язву-рак (которая к томум моменту, я так понял, ещё не была "дырой"), без "+ ткани" бросит в меня и в того хирурга камень.

Сообщение от DIAMAL

Увы, "одобрялки" кончились!

Уважаемые Владислав, Владимир и другие участники дискуссии,

я думаю, что данный случай был вынесен Олегом на общее обсуждение не для того, чтобы мы здесь post factum раздували щеки и тешили свое самолюбие осознанием собственной грамотности и осведомленности. Я думаю, что мы обсуждаем этот случай не для того чтобы "распять" оперирующего хирурга. Более того, я думаю, что для той конкретной женщины, даже если бы правильный диагноз был выставлен еще при первом поступлении до операции, абсолютно ничего, в смысле прогноза, не поменялось бы.

Для меня вопросы звучат так. Если после аппендэктомии ставится диагноз острый простой аппендицит, что подразумевает, что аппендэктомии по-видимому, возможно было избежать и имевшаяся клиника, по-видимому, не была обусловлена воспалением червеобразного отростка, подлежит ли этот контингент пациентов по вашему мнению дополнительному обследованию в послеоперационном периоде? Как в таком случае, по вашему мнению, будут складываться отношения со страховыми компаниями, которые, возможно, не станут оплачивать это дополнительное обследование?

[acha]

Сообщение от alexdr

Для меня вопросы звучат так. Если после аппендэктомии ставится диагноз острый простой аппендицит, что подразумевает, что аппендэктомии по-видимому, возможно было избежать и имевшаяся клиника, по-видимому, не была обусловлена воспалением червеобразного отростка, подлежит ли этот контингент пациентов по вашему мнению дополнительному обследованию в послеоперационном периоде? Как в таком случае, по вашему мнению, будут складываться отношения со страховыми компаниями, которые, возможно, не станут оплачивать это дополнительное обследование?

на сколько я понял из первого поста и сроков госпитализации, течение послеоперационного периода гладкое, болевого синдрома нет, тем более нет признаков катастрофы в брюшной полости, т.е. вполне можно решить, что при поступлении проблема была обусловленна именно О. аппендицитом, хоть и катаральным. на мой взгляд на первом этапе сделано все правильно: осмотр хирурга + ректальный осмотр (см. пост №9) + гинеколог + анализы. что касается страховых компаний, они не только не будут платить за необоснованные анализы, но боюсь, что и оштрафуют (у нас они так и поступают). Другой вопрос, если у лечащего врача возникли подозрения, что проблема не обусловлена о. аппендицитом, в этом случае ни кто не мешает назначить дообследование в амбулаторных условиях, или расширить план обследования основываясь на записи в ИБ врача-консультанта.

[alexdr]

Сообщение от acha

на сколько я понял из первого поста и сроков госпитализации, течение послеоперационного периода гладкое, болевого синдрома нет, тем более нет признаков катастрофы в брюшной полости, т.е. вполне можно решить, что при поступлении проблема была обусловленна именно О. аппендицитом, хоть и катаральным.

Насколько я понимаю, диагноз острый простой аппендицит является некоей "вещью в себе" и не обязательно говорит о том, что клиника в дооперационом периоде была обусловлена именно острым аппендицитом. А гладкое течение послеоперационного периода, в том числе исчезновение после операции ранее имевшихся клинических проявлений не означает вообще ничего, кроме как гладкого течения послеоперационного периода. Если я не прав, то коллеги-хирурги поправлят меня.

Сообщение от acha

на мой взгляд на первом этапе сделано все правильно: осмотр хирурга + ректальный осмотр (см. пост №9) + гинеколог + анализы.

Мне также кажется, что особых претензий к оперировавшему хирургу/лечащему врачу на этапе до операции и на операции быть не должно.

Сообщение от acha

что касается страховых компаний, они не только не будут платить за необоснованные анализы, но боюсь, что и оштрафуют (у нас они так и поступают). Другой вопрос, если у лечащего врача возникли подозрения, что проблема не обусловлена о. аппендицитом, в этом случае ни кто не мешает назначить дообследование в амбулаторных условиях, или расширить план обследования основываясь на записи в ИБ врача-консультанта.

Во-первых, если интраоперационно Вы видите неизмененный отросток, или измененный вторично (во втором случае гораздо реже), Вы чаще всего выставляете после оперции диагноз - острый простой аппендицит. Это означает, что у оперировавшего хирурга не могут не возникнуть мысли о том, что проблема не обусловлена острым аппендицитом. Во-вторых, как Вы (как лечащий врач) будете организовывать обследование амбулаторно в Российских реалиях (я, если честно, не очень представляю как я могу проконтролировать выполнение такого амбулаторного обследования в Москве)? Правда, это если считать "организацией" строку в выписке из истории болезни типа: "рекомендована колоноскопия". Если такая запись в истории снимает таки со врача всю ответственность, тогда, конечно...

Но в Вашем предложении, как мне кажется содержится очень рациональное зерно (насчет амбулаторного дообследования). Жаль, что реализация этого предложения, как мне представляется, совершенно несбыточна. (Как бы я хотел ошибаться на этот счет).