Родоразрешение на сроке 29-30 недель.Подготовка ко второй беременности

[Shigabetdinova]

Здравствуйте,уважаемые доктора!!!
Меня зовут Мария, на данный момент 26 лет, вес 68 кг, рост 167 см.

Я обращаюсь к вам с вопросами относительно планирования второго ребенка после непростого исхода первой беременности, хотелось бы такого избежать.

В сроке с 20 недель начались отеки и пастозность ног, пытались их убрать. Так же в этот же период обострился варикоз нижних конечностей, что продолжается и сейчас.

28.09.2012 года в ОАМ обнаружен белок 0,45, давление поднялось до 160, на скорой увезли в реанимацию. При обследовании обнаружили снижение кровопитания плода и стареющая плацента, было принято решение родоразрешать.

01.10.2012 года было произведено ЭКС.
В выписке стоят следующие диагнозы:
Беременность 1 29-30 недель. Роды 1 преждевременные,оперативные в тазовом предлежании. Гестоз тяжелой степени. Артериальная гипертензия 3 степени, существовавшая до беременности. варикозное расширение вен нижних конечностей. Хроническая плацентарная недостаточность с нарушенным кровотоком 2 степени. ВЗРП 1 степени. Хронический ДВС-синдром. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Лапаротомия по Пфанненштилю. Кровопотеря в родах 530 мл.

Послеродовый период протекал без осложнений, были проведены УЗДГ МАГ,Эхо КС. Все в пределах нормы.

В январе мной,совместно с врачом-гинекологом было принято решение о начале приема КОК, а до этого сданы некоторые анализы.
Коагуляционный гемостаз

МНО 0,9 (0,90 - 1,00)
Фибриноген (по Клауссу) 3,3 (2,2 - 4,96)
Протромбиновое время 10,4 (9,1 - 12,1)
АЧТВ 32 (24,3 - 35)
Тромбиновое время 12,9 (11,0 - 17,8)
Д-Димер 0,26 (0,00 - 0,50)
РФМК - 6 (3-4х10*2 г\л)

Биохимический анализ крови

Креатинин 62,7 (50,4 - 98,1)
АСТ 18 (0 - 35)
Гомоцистеин 9,17 (4,44 - 13,56)
АЛТ 25 (0 - 35)
Мочевина 3,2 (2,5 - 6,7)
Общий белок 79 (66 - 83)

В ноябре 2013 по УЗИ сосудов нижних конечностей выявлен ретикулярный варикоз.

К большому сожалению врачей гематологов в нашем городе нет и пока дальнейший ход обследования дает врач-гинеколог-репродуктолог, а точнее я сама спрашиваю,что и когда мне сдать,чтоб с этими анализами съездить к гематологу г.Самара.

Так вот,прошу Вас подкорректировать назначенное обследование.
1) Планирование беременности предполагается в августе 2014 года, за сколько до этого срока нужно сдать анализы? По моим планам - это февраль 2014 или это слишком рано?

2) Список обследования выглядит так:
- Биохимический анализ крови (мочевина,АЛТ,АСТ,Гомоцистеин, о.белок,креатинин)
- Коагуляционный гемостаз (ПТ,фибриноген,АЧТВ,ТВ,Д-Димер,РФМК)
-АФА (бета-2 гликопротеину,кардиолипину,аннексину JgG,JgM)
- Мутации системы гемостаза (12 мутаций)
- Волчаночный антикаугулянт
- Фактор 8, фактор Виллебранда, Фактор 9
- PAI-1
- Антитромбин III
- Протеин С,Протеин S
- Плазминоген
- Агрегация тромбоцитов

Скажите пожалуйста,исходя из моего анамнеза это достаточный список? или что-то можно добавить или убрать?

3) Нужно ли к этому списку добавить Антитела к фосфолипидам и Антифосфолипидные антитела? (или это одно и то же??)

Заранее благодарю за ответ

[Dr.Vad]

У Вас имеется конкретная причина прерывания - гестоз с прееклампсией, никакого обследования не нужно, тем более гемостаза

[Shigabetdinova]

Спасибо большое.
А причина гестоза в этих обследованиях крыться не может?
Врач пытается таким образом найти ее

[MrsPetson]

В диагнозе написано, что у вас артериальная гипертензия, существовавшая до беременности. Это серьезный фактор риска развития преэклампсии.

[Shigabetdinova]

Сообщение от MrsPetson

В диагнозе написано, что у вас артериальная гипертензия, существовавшая до беременности. Это серьезный фактор риска развития преэклампсии.

да,все верно, артериальная гипертензия у меня,наверное с 15-16 лет, давление периодически скачет вверх даже в обычном состоянии без стресса и прочих влияний извне. Во время беременности врачами был назначен лишь Допегит при повышении АД выше 140.

Так все таки,если не сдавать гемостаз,приведенные мной выше показатели, как мне подготовиться к будущей беременности и избежать гестоза с преэклампсией? Что сейчас необходимо проверить? Как выявить причину повышенного и повышаемого давления? (или мне с этими вопросами в раздел Терапии??)

А так же вот какой вопрос,возвращаясь к гемостазу.
Если у меня по УЗИ на данный момент ретикулярный варикоз и внешние проявления его на лицо, плюс к этому ДВС-синдром при ЭКС - это не причины для проверки гемостаза, мутаций и прочих анализов?

[Dr.Vad]

У Вас нет ни "ретикулярного варикоза", ни ДВС - синдрома; хотите - делайте все обследования и разбирайте-лечите "находки" с леч. врачами, тогда в чем смысл обрашения на РМС??? Не нужно больше "возврашаться к гемостазу".

[Shigabetdinova]

Спасибо за еще один ответ,Вадим Валерьевич!
Прошу прощения,что повторяюсь.

И еще хотелось бы уточнить вот какой момент, прочитала тему http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=61182
и увидела там

Можно рекомендовать исследование АФА в следующих случаях:
при необъяснимой потере плода после 10 недели беременности или при мертворождении без выявленных причин;
преждевременных родах из-за выраженной задержки внутриутробного развития в сроке менее 34 недель;
преждевременных родах из-за тяжелой преэклампсии/эклампсии в сроке менее 34 недель.

Это к моей ситуации тоже не имеет отношение?

Если нет,и аналогия некорректна,тогда остается вопрос - как мне подготовиться к будущей беременности и избежать гестоза с преэклампсией,если учесть,что есть артериальная гипертензия?

[Dr.Vad]

Считается, что тестировать на антифосфолипидные антитела нужно только при наличии др. клинических признаков АФС, а так шансы обнаружит эти антитела повышаются, но не так чтобы значимо (7% против 3-5% при неосложненной беременности), тем более, что причинно-следственная связь не установлена и неизвестно, действительно ли лечение АФС во время беременности снижает риск повторного развития гестоза...

[Dr.Vad]

что нужно делать, чтобы предупредить гестоз:

"WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia" глава "Recommendations"

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Shigabetdinova]

Вадим Валерьевич, огромное вам спасибо!
Рекомендации ВОЗ вчера как раз нашла, буду штудировать

Сообщение от Helen8

Здравствуйте! Извините за вторжение в чужую тему!
Dr. Vad, подскажите, пожалуйста, как правильно перевести фразу из Рекомендаций ВОЗ (интересует 2 часть):
«The guideline development group noted that it may be appropriate to initiate antiplatelet agents before 20 weeks of gestation, and, if possible, as early as 12 weeks of gestation.»
Имеется ввиду: начать принимать как можно раньше еще до 12 недель или принимать, начиная с 12 недель.

Если позволите отвечу вам с точки зрения грамматики английского языка.
Окончание данного предложения

The guideline development group noted that it may be appropriate to initiate antiplatelet agents before 20 weeks of gestation, and, if possible, as early as 12 weeks of gestation

переводится как

до 20й недели беременности, и, по возможности, уже в 12 недель беременности

а вот с точки зрения медицины,думаю,лучше ответить врачам

И вопрос,который остался у меня на данный момент.
Что мне предпринять сейчас, на этапе планирования беременности, чтобы минимизировать риск гестоза по причине артериальной гипертензии?
Что нужно проверить?
Как выявить причину?

[Shigabetdinova]

Уважаемые доктора, вынуждена обратиться к Вам снова.
Все же перед планированием второй беременности хотелось бы выяснить причину артериальной гипертензии и держать под контролем ее во время беременности.
Как мне это сделать?
или мне написать в раздел Терапии?

совсем недавно я прошла некоторые обследования, прошу оценить их и дополнить,чего не хватает и что еще следует пройти?

1) Обследование у кардиолога
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2) Обследование брюшной полости и почек
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

3) УЗи сосудов и артерий нижних конечностей и УЗИ коленных суставов
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

4) Обследование у невролога
УЗГД МАГ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

МРТ поясничного отдела позвоночника
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

5) Обследование щитовидной железы
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На этом фото анализы,на которые направляли в связи жидкостью по УЗИ коленных суставов.

В связи с приведенными данными вопросы у меня следующие:
1) Есть ли отклонения по приведенным исследованиям?
2) Что еще необходимо пройти или какие анализы сдать?
3) По поводу результатов УЗИ коленного сустава назначен Афлутоб в\м, какое-то дополнительное обследование проходить нужно?

[DrTatyana]

В след беременноть вам показана допплерометрия в 12- 13 недель и начало приема аспирина в дозе от 75 до 150 мг на ночь вечером начиная с 12 недель
ТТГ не оптимален для планирования беременности
как минимум, нужен йодомарин 200 мкг
возможно обсуждение использования левотироксина

[Shigabetdinova]

Спасибо большое за ответ.
Еще такие вопросы:

1) Допплерометрия с 12-13 недель и как часто?
2) По аспирину поняла. А кальций? С какой недели и в каких дозах?
3) По поводу ТТГ эндокринолог назначила Йодомарин. Но на приеме я забыла уточнить, если планирование у нас намечено на август 2014 года (будет почти 2 года с первой операции кесарево сечение), за сколько до августа 2014 начинать пить Йодомарин? и когда повторить анализ ТТГ?
4) И по поводу повышенного давления.Я так понимаю,дальнейшее выяснение причин сейчас бессмысленно? И как с этим быть в беременность? Контролировать - это понятно. А если повышается,что предпринимать?

[Dr.Vad]

Сообщение от Shigabetdinova

А кальций? С какой недели и в каких дозах?

А почему не почитать ссылку внимательнее???

если "dietary calcium intake is low, calcium supplementation during pregnancy (at doses of 1.5–2.0 g elemental calcium/day)"... "timing of initiation of calcium supplementation... it was started around 20 weeks of gestation"

[Shigabetdinova]

Внимательно читала.
вот как раз и интересует,что означает "around 20 weeks of gestation", это как я понимаю (как человек-не носитель английского языка, а как просто понимающий его) может быть как 17-18 недель,так и 20-21 неделя...поэтому и уточняю...

так же как в случае и с аспирином. Фраза "should be initiated
before 20 weeks of pregnancy" может означать и 10, и 15 недель и 18-19, но этот момент Вы уже уточнили.
Благодарю Вас