Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Форумы врачебных консультаций > Анестезиология и медицина критических состояний > Интенсивная терапия взрослых

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #16  
Старый 17.12.2006, 20:12
Аватар для thorn
thorn thorn вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 10.04.2003
Адрес: Москва
Сообщений: 782
Поблагодарили 15 раз(а) за 15 сообщений
thorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Надеюсь, что я не подвесил форум (старая моя проблема - не могу остановиться), может быть дальнейшее общение при Вашем желании по e-mail ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), а то других участников дискуссии нет.
Общайтесь на форуме, плз... Нам очень интересно. Что же касается того что нет других участнегов, то я, например, просто не успеваю, поскольку не имею элементарного опыта работы CRRT и достаточных знаний, чтобы так вот с лету включиться в ваш разговор. Пара вопросов:
По RIFLE: как быть, если не знаешь исходный креатинин?
По призме: расходник действительно дороже, чем у конкурентов?
Ответить с цитированием
  #17  
Старый 17.12.2006, 22:12
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
RIFLE - продукт консенсунса и для универсальности предложены не абсолютные значения, а кратность снижения клубочковой фильтрации (которую мы пытаемся грубо оценить по нарастанию сывороточной концентрации креатинина за неимением лучшего). Благодаря этому критерии ОПН применимы независимо от возраста и от предшествующей ХПН (ОПН на фоне ХПН).
К примеру, у пациента, страдающего ХПН (любого генеза) с Ccrea 0,3ммоль/л после введения контраста снижается скорость мочеотделения до 0,5мл/кг/час за последние 6 часов, при этом Ccrea - 0,7ммоль/л - диагносцируем ОПН RIFLE-I (по более тяжелому параметру). А у пациента без подозрений на предшествующий нефрологический анамнез отсчет будет идти от возрастной нормы.
Для меня ценообразование в медицине - вещь абсолютно непознаваемая. Цена расходного материала CRRT складывается из двухпросветного катетера (Gambro приблизительно равно Fresenius и Arrow, Medcomp - если американский - дешевле на 20%, если польский - на 70% - но пользоваться им нельзя - тромбозы), цену сетов и то, что составляет от 60 до 80% всей стоимости при лактате и до 93% при бикарбонате - а именно: замещающих/диализирующих растворов. Стоимость лактатных растворов в пересчете на литр (5 л у ГамбраМедикал и 4,5 л Fresenius) практически равна, бикарбонат - в 1,8 раза дороже (экслюзив ГамбраМедикал, Fresenius уже более года вяло сертифицирует - т.к. срок годности только 1 год - логистически не выгодно, при попытке построить завод в России - себестоимость после всех откатов оказалась чуть ли не выше рыночной).
Таким образом, стоимость CRRT определяет не цена сета, а цена воды, и трехкратное превышение сета на Prisma (готовый к зарядке с AN69) в России (за рубежом - 2х кратное) над Multifiltrat'ом (набор "собери сам" HF полисульфон) в итоге выливается не более чем в 5-10-15 % разницу в цене процедур на разных аппаратах (повторюсь - конфликта интересов не имею).
Итого, для пациента 70кг при дозе 35мл/кг/час расходный материал для 3-суточной процедуры (при условии, что фильтр не загнется от кривых рук) будет около 700 укуренных енотов при лактатных растворах и 1000 при бикарбонатных (+- 10% в зависимости от аппарата). Данная сумма составляет от 0,5 до 0,7% стоимости нахождения пациента в реанимационном отделении за рубежом, у нас - приблизительно соответствует стоимости рациональной антибиотикотерапии.
Но это только в теории, все зависит от марки автомобиля и нахождения дачного участка (Испания или Багамы) экономического покупателя (маркетинговое понятие - гл.вр, департамент и т.д.). Хотя, если представить невозможное и кто-то будет покупать расходный материал как за рубежом (100 - 150 сетов в год на аппарат) без личного интереса, уверен, цена может быть снижена существенно (зарубежная + до 20% таможни).
Мы говорим только о CRRT, некоторые специфические сеты типа иммуносорбционных колонок стоят штуку удушенных енотов и более.
Если интереснее подробнее - персональным сообщением либо e-mail/телефон.

Комментарии к сообщению:
Dr. одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #18  
Старый 18.12.2006, 12:55
Anton Verbine Anton Verbine вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 15.12.2006
Адрес: Moscow-Princeton-Vicenza-Toronto-Moscow
Сообщений: 2,022
Поблагодарили 168 раз(а) за 155 сообщений
Anton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от DmitryTro
А что Вы имели ввиду, говоря о российских условиях?
Я имел в виду активно распространяемое в отечественной нефрологической среде "одним популярным автором" радикальное суждение, что "медленные методы"- это для тех, кто не "умеет" обычный ГД. Ну и прилежашие попытки аргументации, что ГД лучше . (чем лучше?) "Чем ГФ".
Можно было бы дать ссылки, но форум на сайте у Лашутина сломался.
т.е. на российскую почву пытаются перенестись споры- что таки лучше, ГД или ГФ. Оставив в стороне личные причины, побуждаюшие вести подобные споры, равно как и социальную пошлость бытия, которая, конечно, вносит свои коррективы, следует признать, что вопрос цены- один из основных аргументов за варианты ГД на западе. Как Вы абсолютно верно заметили, если все делать по уму, то цена процедуры сильно зависит от цены р-ра. А сильный аргумент против ГД, опять же в западных ОИТ- необходимость в специально выделенной сестре, призванной следить за аппаратом.
И когда Фрезениус стал продвигать Арт плюс, и мед. сестры отделения ОИТ в Австралии доказали возможность работы на нем без диализных сестер, это стало сильным доводом за СЛЕД. Т.к. растворы как бы бесплатны (говоря "онлайн"- я имею в виду приготовление любых растворов для любых гибридных процедур машиной экстемпоре) так вот, если сюда добавить вполне реальный ежедневный риск запороть и очистку, и аппарат, то цена на ГД растворы может вполне обогнать цены на "фирменные" р-ры для ГФ, во всяком случае в наших пенатах.
Спасибо за интересную информацию по растворам.
Ответить с цитированием
  #19  
Старый 18.12.2006, 13:28
Anton Verbine Anton Verbine вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 15.12.2006
Адрес: Moscow-Princeton-Vicenza-Toronto-Moscow
Сообщений: 2,022
Поблагодарили 168 раз(а) за 155 сообщений
Anton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Разница в крови и эфлюэнте безусловно будет и называется она коэффициент седиментации.
т.е. если этот коеффициент меньше единицы...
кстати, не знаете кто ввел это слово "седиментация"? Оно как-то представляется не очень уместным, ни как перевод слова "sieving", ни как отражаюшее процесс. Вы как хотите, а я против седиментациии, и в машине, и в терминологии.... Может, лучше- коэффициент отсеивания?
Ответить с цитированием
  #20  
Старый 18.12.2006, 13:57
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
При изолированной ОПН практически всегда предпочту "обычный гемодиализ", а ОПН как часть СПОН - наши нефрологи и не видят (безусловно, я не гребу всех под одну гребенку, к примеру - нефрореанимация ГКБ52 за последние 4 года прошла огромный путь и добилась впечатляющих результатов). Ну не доживет пациент с ОПН при СПОН до нефролого-диализного консилиума и "обычного ГД".
Если бы пациенту круглосуточно была доступна почечнозаместительная терапия (ГД - если речь идет только о гиперволемии и гиперазотемии и ГФ - если необходимо удалять более 5тD), не важно какими силами и маркой аппарата (при массе тела выше 15-20кг), кто бы стал городить огород.
Сегодня мы оперируем следующими тезисами: предпочтительно раннее начало ПЗТ, суточный массообмен более 1,2 объема распределения, исключение эпизодов гипотензии (гипоксии) и дисэквилибриума. Что-то новое? Да ничего подобного, что до непревзойденной Prisma или 4008H on-line в России на коленках не проводилась ПЗТ? Конечно проводилась. Но это было только в рамках написания диссертации, героизма либо левого дохода, но никак не доступным методом. До появления Prisma (1997) году я вооружался безменами, что сопровождалось матюками медсестер об ожидаемом почечуе с весьма возможными осложнениями. С появлением аппарата, контролирующим водный баланс, сосудистого доступа и пакетов со стерильным раствором - метод стал повсеместно доступен (при желании, т.к. у Prisma есть серьезный недостаток - сзади аппарата не предусмотрена прорезь, через которую по окончании процедуры выскакивали бы портреты президента).
Поэтому выбор on-line - пакеты, аппарат "искусственная почка" - ППЗТ - это вопрос организации. Сможете обеспечить (и силы и средства) круглосуточную доступность on-line, то уже при 10-15 пациентов в год это будет экономически целесообразно, хотя "в наших пенатах" слишком часто делается другой экономический выбор - запись в истории ("ПЗТ по техническим причинам недоступна" и консультация столяра, к примеру, до сих пор ряд областей вообще не имеет никакой ПЗТ, а количество диализных пациентов никак не может превысить 90 на миллион). Остается проблема профессионализма, другой "один популярный автор" проводя многосуточную on-line с дикими значениями ТМД всерьез оценивает клиренс (измеряет в эфлюэнте) АЛT и АСТ, с летальность 93%.
А цена пакетных растворов сопоставима с теми же объемами заводских баночных растворов. Есть еще одна проблема - в России пока недоступны беcкальциевые пакетные растворы, в том числе и Citrosol (0.3% изоосмолярный цитрат 5л Gambro, под который и заточен пропорциональный насос PrismaFlex), и при цитратной региональной антикоагуляции, которая применяется все чаще (особенно при панкреонекрозах), приходится пересчитывать дозу цитрата и CaCl2, которые существенно увеличиваются.
Ответить с цитированием
  #21  
Старый 18.12.2006, 14:03
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Конечно, конечно, никакой седиментации (термин неправомочно перекочевал из центрифугирования и отражает только центробежный градиент, однако прижился в физической химии и для диализа). Вы не будете против коэффициента просеивания?
Ответить с цитированием
  #22  
Старый 18.12.2006, 16:16
exomen exomen вне форума ВРАЧ
Постоянный участник
 
Регистрация: 12.06.2006
Адрес: санкт-петербург
Сообщений: 232
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
exomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Позволю несколько конкретизировать дисскусию в прикладном аспекте.
В нашем отделении кардиохирургической реанимации время от времени (за прошедший год около 6 пациентов) возникает необходимость проводить почечно-заместительную терапию пациентам после операций на сердце. Как правило, такой пациент имеет нестабильную гемодинамику и получает терапию инотропными и вазоактивными препаратми.
В нашем распоряжении имеется отделение искусственной почки, находящееся на этаж ниже, которое в состоянии проводить только саенсный гемодиализ (слава богу круглосуточно) и осуществлять ультрафильтрацию в процессе такого сеанса.
Учитывая скорость потока, не менее 200 мл/мин, для поддекржания гемодинамики во время подключения (ВЕНА-ВЕНА) часто приходится давать болюсы жидкости, повторять это действие в процессе диализа, увеличивать дозу вазопрессоров. При этом возникает вопрос - сколько снимать жидкости с больного (по показаниям счетчика), ведь часто приходится его доливать и после сеанса.

Есть мнение, что нечего больному (если он не отечен и нет асцита) с анурией удалять жидкость что бы потом его опять подливать.

Есть мнение, что лучше снять жидкость УФ и потом дать ему объем (в том числе и через желудок в качестве энтерального питания), при этом будет осуществляться удаление большего кол-ва молекул определенной массы, которые удаляются УФ-цией, нежели при подходе когда "не будем или снимем воды меньше, что бы потом не давать инфузию для поддержания ОЦК" - например используется фраза "зачем играть в переливашки?".

Есть мнение, что УФ обязательна за сеанс и объем ее примерно следует определять ориентируясь на запланированный объем энтерльного питания, при этом ничего страшного нет в том, что если у больного CVP по завершению сеанса будет стремиться к нулю придется дать в/в ему 500- 700 мл коллоидов, помимо энтерального питания.

Как бы уважаемые специалисты прокомментировали такой аспект ПЗТ, учитывая, что у нас нет возможности проводить continious низко-поточные варианты?
Какие бы рекомендации Вы могли привести вообще по ПЗТ у такой категории пациентов.
Ответить с цитированием
  #23  
Старый 18.12.2006, 17:46
Anton Verbine Anton Verbine вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 15.12.2006
Адрес: Moscow-Princeton-Vicenza-Toronto-Moscow
Сообщений: 2,022
Поблагодарили 168 раз(а) за 155 сообщений
Anton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Поэтому выбор on-line - пакеты, аппарат "искусственная почка" - ППЗТ - это вопрос организации. Сможете обеспечить (и силы и средства) круглосуточную доступность on-line, ....
Совершенно согласен.

Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Есть еще одна проблема - в России пока недоступны беcкальциевые пакетные растворы, в том числе и Citrosol (0.3% изоосмолярный цитрат 5л Gambro, под который и заточен пропорциональный насос PrismaFlex), и при цитратной региональной антикоагуляции, которая применяется все чаще (особенно при панкреонекрозах), приходится пересчитывать дозу цитрата и CaCl2, которые существенно увеличиваются.
Am J Kidney Dis 2004; 43: 67-73 CVVHDF


Моника Гупта и др. была любопытная статья о с АЦД-А цитратом, когда использовали диализат с кальцием, правда, невысокой концентрации (р-р для ПД с кальцием 5.0 мг/дл). Утверждают, что риск тромбоза был не выше, правда, кое- кому приходилось все- таки кальций капать...

кстати, "существенно увеличиваются"- по сравнению с чем? И- какой цитрат используете?

...Ронко, кстати, не использует цитрат почему-то, впрочем, насколько я могу судить- фильтры и так меняются ежедневно, и множество больных вообше без антикоагуляции.
Кстати, единственную "Призму" нашел в подвале... В основном призмафлекс, мультифиьтрат, аквариусы и брауновские машины- они же используются для CPFA.
Ответить с цитированием
  #24  
Старый 18.12.2006, 18:14
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Н-да, ситуация у Вас не из лучших, учитывая старый парк аппаратуры и реюз по-русски в С-Питербурге (хотя за последний год существенное улучшение с открытием диабетического центра и Евромедик). Подобная картина была и у нас в ГКБ Боткина: в 21 корпусе на 4эт.-кардиореанимация (трапевтическая), а на 1 старейшее заслуженное отделение гемодиализа. При всем уважении к самоотверженности диализного персонала, каждый острый гемодиализ - это срыв графика хронического гемодиализа и невозможность адекватного острого диализа (совсем другие подходы). Три года назад зав.кардиореанимации выбил Prisma себе (в Питере бездействуют 10лет 2 Prisma - одна у Гуревича, другая - в 5 детской), ситуация резко изменилась: если раньше ПЗТ была редкая вынужденная процедура, то сейчас - раз в 5 чаще и куда как эффективней (ну физически не могли диализные доктора обеспечить адекватный острый диализ). Хорошо известна докторская Ю.В.Никифорова (1996, РНЦХ) и сегодняшняя практика в кардиохирургической реанимации 15ГКБ (2 Prisma + Aquarius).
Вернемся к Вашим условиям (тем более в НИИСХ им Бакулева успешно и широко применяют ГД после кардиохирургии - русское подобие SLEDD с минимально возможным диализным потоком). Во-первых - не доводить креатинин до 1, а мочевину до 30, т.к. тогда придется следовать старым рекомендациям по острому диализу - начало с коротких процедур со снижением мочевины не более 15% (дисэквилибриум) и плохими исходами. Неприятно, что приходится транспортировать пациента с мониторами, респиратором, кислородом, контпульсатором, ИКС, инфузоматами, реаниматологом и т.д. Гемофильтрация будет лучше гемодиализа (удалением миокарддепрессирующего фактора и т.д., что значимо). Скорее всего магистрали и гемофильтр стерилизованы этилендиоксидом - обязательна тщательная отмывка (не менее 2л), уточните последние анализы качества диализирующей жидкости и точности калибровки аппарата. Гемофильтр выбора - синтетика с малой площадью (1кв.м.). Бикарбонатный диализ, выбрать минимально возможный бикарбонат (зависит от аппарата, лучше профилировать), К в диализате не менее 4ммоль/л, глюкоза обязательна, минимальная скорость диализирующего потока (видимо 300мл/мин). Зачем скорость кровотока 200мл/мин, вполне работоспособно 60мл/мин (меньше проблем с гипотензией)? Не связывайтесь с фракционированными гепаринами, если не можете мониторировать аX фактор, цитратная антикоагуляция предпочтительней. Скорость ультрафильтрации будет полностью задавать клиническая картина (лучше всего по ДЗЛК, ЦВД никогда не опускаем ниже 7-9 ммHg), чаще всего такие пациенты гемодинамически позволяют начать отрицательный водный баланс 40 - 60 мл/час с последующим увеличением, мы обязаны избежать эпизодов гипотензии (это негативно скажется и на скорость разрешения ОПН). То есть за 6-8 часовую процедуру без чудес получаем "-" 1,5 - 3 литра и более, что позволит выполнить инфузионную терапию + питание до завтрашнего сеанса. Перечисленные основные параметры позволяют мягко, без гемодинамических проблем и игры в переливашки выполнять острый гемодиализ. А то, что Вы описали - это для галочки и чтобы Вы реже отрывали отделение гемодиализа от их плановых пациентов (для их расписания с учетом дефицита диализных мест - Ваши пациенты просто катастрофа). Лучшее для Вас решение (всего один этаж разницы) - за полчаса-час протащить петлю линии водоподготовки к себе в реанимацию (если они работают круглосуточно), выбить себе аппарат с on-line и качественно работать. Поверьте, результаты не заставят себя долго ждать. У вас, наверняка, масса пациентов с резистентыми отеками легких, диабетиков и т.д. Хорошо себя зарекомендовала практика продолжать ультрафильтрацию после АИК в кардиореанимации.
Это правда, что у Вас направо и налево интраоперационно подсаживают "стволовые клетки" с чудесным исцелением?
Ответить с цитированием
  #25  
Старый 18.12.2006, 18:17
Anton Verbine Anton Verbine вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 15.12.2006
Адрес: Moscow-Princeton-Vicenza-Toronto-Moscow
Сообщений: 2,022
Поблагодарили 168 раз(а) за 155 сообщений
Anton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от exomen
Какие бы рекомендации Вы могли привести вообще по ПЗТ у такой категории пациентов.
Интересно, Ваши больные в большинстве своем не на ИВЛ? Если же нет, то есть ли у вас в реанимации "отводы" от очистки для подключения аппаратов ГД, или Вы возите их с машинами ИВЛ? Или их диализуют , подключаясь к водопроводу в реанимации, с портативной очисткой или без очистки совсем?... просто любопытно.
По сути, исследований по "необходимому для выживаемости" обьему УФ просто нет. (Я не говорю о случаях, когда из-за путаницы в терминах, про УФ говорят, подразумевая дозу ГФ). Но про отдельные подгруппы больных кое-что известно. В первую очередь, про больных с АРДС, где ряд исследований показал , что держа водный балланс минимальным, можно снизить кол-во дней на вентиляторе и кол-во дней в ОИТ (у взрослых, никакие диализные методики пока не использовались, только диуретики и ограничение вводимой жидкости) и - скорее всего, повысить выживаемость у детей (в проспективном исследовании показано независимое влияние высокого положительного балланса на смертность).
плюс, есть много данных по стабильным послеоперационным больным (операции на толстой кишке, ортопедия), когда протоколы, "ограничиваюшие" обьем вводимой жидкости, приводили к уменьшению послеоперационных осложнений. Однако, насколько мне известно, исследований по кардиохирургии- нет.
Поэтому, имхо- если больной уверенно идёт к экстубации и отмене вазопрессоров, и получает питание в полной мере, то убедительных данных, позволяюших оправдать форсирование УФ- нет.
Видимо, в каждом конкретном случае при необходимости повышать дозу прессоров можно попросить снизить скорость кровотока, и скорость УФ, увеличив время процедуры . (естественно, это я только касательно УФ, не беря в рассчет дозу диализа...) Кстати, в ряде исследований доза прессоров не являлась самостоятельным фактором риска смерти, т.е. не исключено, что при необходимости УФ у нестабильного больного (напр, с АРДС, или- с повышением внутрибрюшинного давления ) в будушем выяснится, что безопаснее чуть поднять дозу прессоров, чем оставить больного совсем без УФ. Пока, однако- остаётся только гадать...
Ответить с цитированием
  #26  
Старый 18.12.2006, 20:08
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
В российской фармакопее на сегодняшний день присутствуют 2% цитрат (глюгицир - с глюкозой, ACDB), 3% цитрат (ACDA - оба цитратные смеси) и 4% цитрат. Чаще встречается ACDA Baxter и 4%. Последние года 4 используем перерасчет цитрата по ионизированному кальцию (С.П.Логинов скоро должен защититься).
Т.к. практически всегда используется предилюция (и диализный поток при ГДФ), то подача кальцийсодержащего раствора (CCa 1,75ммол/л - CCa++ 1,6ммоль/л, рекомендуемая концентрация Ca++ перед фильтром 0,2-0,3ммол/л - сплошная арифметика) соответственно увеличит и дозу цитрата.
Ранние версии Diapac (BBraun с 1999 по 2004 годы) имели грубые проблемы с софтом (зависали и требовали перезагрузки), сейчас все работает надежно и удобно, но торговые представители как-то не очень то настойчивы, видимо успешен бизнес с диализными аппаратами Dialog, расходкой и концентратами MCP, а диверсифицировать бизнес не хотят (тут сыграло роль изначальное отстутствие в России представительства BBraun). Хотя аппарат работоспособен и со своеобразной возможностью позиционирования.
Ежедневная смена сета - недостижимая мечта, воплощается она только в нефрореанимации 52ГКБ (Гл.нефролог Москвы Н.А.Томилина), суровая реальность - при необходимости после 72 часов работы - повторная загрузка того-же сета (иногда с оценкой остаточного объема и осознанием, что фирма-производитель не несет ответственности за насосные сегменты более 72 часов, либо через 780л для PrismaFlex).
Ответить с цитированием
  #27  
Старый 18.12.2006, 21:03
exomen exomen вне форума ВРАЧ
Постоянный участник
 
Регистрация: 12.06.2006
Адрес: санкт-петербург
Сообщений: 232
Поблагодарили 1 раз за 1 сообщение
exomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форумеexomen этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Вернемся к Вашим условиям (тем более в НИИСХ им Бакулева успешно и широко применяют ГД после кардиохирургии - русское подобие SLEDD с минимально возможным диализным потоком). Во-первых - не доводить креатинин до 1, а мочевину до 30, т.к. тогда придется следовать старым рекомендациям по острому диализу - начало с коротких процедур со снижением мочевины не более 15% (дисэквилибриум) и плохими исходами.
На сегодня мы добились того, что пациент с олигурией, менее 20 мл/час в течение нескольких часов, резистентной к оптимизации гемодинамики и водной нагрузке при инфузии фуросемида, получит диализ независимо от креатинина (понятно, что он будет уже стремиться к 0.3), мочевины (она уже тоже скоре всего за 20). Инотропная поддержка и ИВЛ являются но препятствиями, но неудобством. Если диурез сохранен, но есть нарастание мочевины, то здесь пациент будет обсуждаться и скорее всего ранее, чем мочевина станет 35 его не возьмут, т.к. проблем с гипергидратацией не будет. Есть распространенные рекомендации о том, что показанием к ПЗТ является BUN 100, т.е. по нашим лабс - мочевина 35.

Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Неприятно, что приходится транспортировать пациента с мониторами, респиратором, кислородом, контпульсатором, ИКС, инфузоматами, реаниматологом и т.д.
Приходится, правда не всегда в полном объеме, но то, что респиратор устанавливается возле аппарата на почке это да. Плюс следить за ними надо самим ,т.к. персонал почки либо кричит аларм, как их аппараты, при малейшем скачке гемодинамики, либо вообще не заглядывает в палату где лежит "тело".

Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Гемофильтрация будет лучше гемодиализа (удалением миокарддепрессирующего фактора и т.д., что значимо). Скорее всего магистрали и гемофильтр стерилизованы этилендиоксидом - обязательна тщательная отмывка (не менее 2л), уточните последние анализы качества диализирующей жидкости и точности калибровки аппарата. Гемофильтр выбора - синтетика с малой площадью (1кв.м.). Бикарбонатный диализ, выбрать минимально возможный бикарбонат (зависит от аппарата, лучше профилировать), К в диализате не менее 4ммоль/л, глюкоза обязательна, минимальная скорость диализирующего потока (видимо 300мл/мин). Зачем скорость кровотока 200мл/мин, вполне работоспособно 60мл/мин (меньше проблем с гипотензией)?
Гемофильтрация и ультрафильтрация - можно популярно объяснить разницу?

Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Не связывайтесь с фракционированными гепаринами, если не можете мониторировать аX фактор, цитратная антикоагуляция предпочтительней.
Если нет проблем с кровотечением, используют нефракц гепарин, который инфузируют в линию притока к фильтру, насколько я понимаю.

Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Скорость ультрафильтрации будет полностью задавать клиническая картина (лучше всего по ДЗЛК, ЦВД никогда не опускаем ниже 7-9 ммHg), чаще всего такие пациенты гемодинамически позволяют начать отрицательный водный баланс 40 - 60 мл/час с последующим увеличением, мы обязаны избежать эпизодов гипотензии (это негативно скажется и на скорость разрешения ОПН). То есть за 6-8 часовую процедуру без чудес получаем "-" 1,5 - 3 литра и более, что позволит выполнить инфузионную терапию + питание до завтрашнего сеанса. Перечисленные основные параметры позволяют мягко, без гемодинамических проблем и игры в переливашки выполнять острый гемодиализ. А то, что Вы описали - это для галочки и чтобы Вы реже отрывали отделение гемодиализа от их плановых пациентов (для их расписания с учетом дефицита диализных мест - Ваши пациенты просто катастрофа).
Если CVP перед началом очередного планового диализа 3-4, при этом устойчивая гемодинамика, а баланс без перспирации за прошедшие сутки порядка +2.500, нет отеков, анурия. Есть ли смысл проводить ультрафильтрацию за сеанс гемодиализа. Сколько времени оптимальнее на него потратить?
Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Лучшее для Вас решение (всего один этаж разницы) - за полчаса-час протащить петлю линии водоподготовки к себе в реанимацию (если они работают круглосуточно), выбить себе аппарат с on-line и качественно работать. Поверьте, результаты не заставят себя долго ждать. У вас, наверняка, масса пациентов с резистентыми отеками легких, диабетиков и т.д.
Как ее протащить, с помощью водопроводчиков что-ли? Или просто купить в максидоме вентили, гибкие подводки, шаровые краны , и ночью врезаться в их красивую линию из какого-то специального пластика????
Я так понимаю - это все равно что в электро щиток в квартире вместо штатного предохранителя вставить монетку и иметь потом проблемы с загоранием проводки.
Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Это правда, что у Вас направо и налево интраоперационно подсаживают "стволовые клетки" с чудесным исцелением?
Знаю одного профессора Немкова, который это делает, в т.ч. и впрыскивание в коронары при ангиографии. В основном у народа здравое отношение к клеткам, а втюхивать их за деньги, якобы стволовые не представляю как можно. Вводится какая-то мутная взвесь, что там пойди узнай. Думаю 1-2 лаборатории в городе могут получить такую чистую культуру. Про эффект не говорю вообще. Он весьма не навязчив.

А правда, что у Вас во всю лечат ИБС ударными волнами, аппаратом типа Китайского "Вулкан"?? С эффектом
Ответить с цитированием
  #28  
Старый 19.12.2006, 11:17
DmitryTro DmitryTro вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 27.01.2006
Адрес: Москва
Сообщений: 1,070
Сказал(а) спасибо: 49
Поблагодарили 244 раз(а) за 222 сообщений
DmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форумеDmitryTro этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от exomen
На сегодня мы добились того, что пациент с олигурией, менее 20 мл/час в течение нескольких часов
Искренне рад Вашему достижению! Интересно, сколько потребуется лет, чтобы такой подход стал стандартом? От конференции согласия по сепсису до российских рекомендаций РАСХИ прошло 14 лет (и то результаты 2001 года толком не вошли).
Цитата:
Сообщение от exomen
Гемофильтрация и ультрафильтрация - можно популярно объяснить разницу?
Для коррекции водного баланса из крови пациента удаляется жидкость с растворенными веществами (в зависимости от типа и строения мембраны) путем ультрафильтрации (фильтрация через мембрану по градиенту давления). Ультрафильтрация присуща как гемодиализу, так и гемофильтрации.
Условно, гемофильтрацией чаще называют почечнозаместительную терапию (ПЗТ), при которой объем ультрафильтрации (массоперенос по градиенту давления) заведомо больший, чем необходимо для коррекции гиперволемии, а необходимую разницу восполняют полиэлектролитным раствором (чаще с глюкозой). Восполнение может проводиться в кровоток как до фильтра (предилюция), так и после фильтра (постдилюция). Гемофильтрация может быть как единственным физическим методом при ПЗТ (когда весь массобмен происходит за счет ультрафильтрации по регулируемому градиенту давления), либо сочетаться с гемодиализом (массобмен по градиенту концентрации - включается диализный поток).
Цитата:
Сообщение от exomen
Если нет проблем с кровотечением, используют нефракц гепарин, который
Если нет проблем, то техника дозирования гепарина при ГД отработана за последние 40лет, если имеется коагулопатия - гепарин титруется по АЧТВ (в обедненной тромбоцитами плазме - результат через 30-40 минут), либо по ACT (цельная кровь - АВС - каолиновое/кефалиновое время - результат у постели пациента, в кардиореанимации наверняка имеется карманный приборчик), возможны короткие режимы без антикоагулянта, либо удобен цитрат (мониторинг Ca++).
Цитата:
Сообщение от exomen
Если CVP перед началом очередного планового диализа 3-4, при этом устойчивая гемодинамика, а баланс без перспирации за прошедшие сутки порядка +2.500, нет отеков, анурия. Есть ли смысл проводить ультрафильтрацию за сеанс гемодиализа. Сколько времени оптимальнее на него потратить?
Как я понял, большинство Ваших пациентов при ПЗТ уже стабильны и Вы практически имеете изолированную ОПН (токсическая?, ишемическая?) и не применяете ПЗТ периоперационно с целью контроля волемии при ARDS, отеке легких, для снижения респираторной и адреномиметической агрессии, удаления некоторых факторов и т.д. (т.е. ОПН как часть СПОН). В Ваших случаях все будет диктовать клиническая картина и технические возможности. Поддерживаете оптимальный для конкретного пациента CVP и удаляете объем равный планируемым инфузиям и питанию до очередного сеанса ПЗТ (на следующий день). Время диализной процедуры будет зависеть от площади тела пациента, безопасного (гипотензия) кровотока, типа гемодиафильтра, скорости диализного потока (объема замещения). Рассчитывайте нормализовать азотемию и убрать отеки не более чем за 2-3 сеанса.
Возможно, аппараты гемодиализа имеют опцию расчета диализанса и т.д. (дозы диализа) - тогда все проще (kT/V 0,7-0,9, в идеале посчитать еще и остаточную мочу), если нет - ориентируйтесь на объем обработанной крови (количество л крови как правило больше количества кг массы пациента). Оценка % снижения мочевины возможна, но при малых концентрация весьма велика вероятность лабораторной ошибки в наших условиях.
Сегодняшние тезисы таковы: опн значимо утяжеляет прогноз и ухудшает исход, а олигурия не ставит крест на инфузионной терапии и питании.
Т.е. ПЗТ должна безопасно для пациента обеспечивать коррекцию азотемии и водный баланс, который позволяет выполнять плановую терапию.
Цитата:
Сообщение от exomen
Как ее протащить, с помощью водопроводчиков что-ли? Или просто купить в максидоме вентили...
Нет, это дело инженеров, либо фирмачей, применяется специальный сертифицированный PVС, либо из нержавейки. Безусловно, это должны делать профессионалы (расчет давления, объема, возможность дезинфекции и т.д.). (Хотя, если это редко - можно просто кидать гибкий армированный шланг, обеззараженный гипохлоридом, при необходимости - только на промывке аппарат требует до 1,2л/мин, во время сеанса хватает 0,5-0,7л/мин)
Цитата:
Сообщение от exomen
Знаю одного профессора Немкова, который это делает, в т.ч. и впрыскивание в коронары при ангиографии
Просто мои приятели все уши прожжужали, что пока в Москве Бакулевцы возятся с этическим комитетом и пуповинными стволовыми клетками, Питер, как всегда обогнал Москву и рубит немыслимые бабки, "пуляя "стволовые" клетки с выздоровлением на конце иглы". К чему скептически относится проф.Л.М.Фрегатова (блестящий специалист и очаровательная женщина, лучшие в России результаты неродственной трансплантации).
Цитата:
Сообщение от exomen
А правда, что у Вас во всю лечат ИБС ударными волнами, аппаратом типа Китайского "Вулкан"?? С эффектом
Не удивлюсь, что кто-нибудь и лечит. Никогда не мог понять, как люди, заработавшие денег (т.е. тертые, которые смогли всех "надуть" и обвести), так легко ведутся на околомедицинские раскрутки.
Ответить с цитированием
  #29  
Старый 19.12.2006, 13:09
Anton Verbine Anton Verbine вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 15.12.2006
Адрес: Moscow-Princeton-Vicenza-Toronto-Moscow
Сообщений: 2,022
Поблагодарили 168 раз(а) за 155 сообщений
Anton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от exomen


Гемофильтрация и ультрафильтрация - можно популярно объяснить разницу?
Грубо говоря, если во время сеанса вы удаляете немножко "лишней" жидкости (введенной когда-то кем-то другим) в рассчете на некоторые гемодинамические, косметические и прочие еффекты- это ультрафильтрация ради ультрафильтрации.
Если же вы удаляете много этой жидкости, с рассчетом заменить ее "новой и чистой" (и постоянно заменяете ) то это- ультрафиьтрация ради конвекции, гемофильтрация

Цитата:
Сообщение от exomen
Если нет проблем с кровотечением, используют нефракц гепарин, который инфузируют в линию притока к фильтру, насколько я понимаю.
поскольку гепарин обычно дается в рассчете на системную антикоагуляцию, то вводить его перед фильтром, после фильтра или просто пациенту- разница в итоге невелика. Соответственно, если Ваши больные получают антикоагулянты по прочим поводам, то процедуру вполне можно провести без антикоагуляции.
А вот если гепарин давать в расчете на регионарную антикоагуляцию, то подводится он перед фильтром, а после фильтра нейтрализуется протамин- сульфатом. Есть подобные работы, сам я такого не видел.
Цитата:
Сообщение от exomen

Если CVP перед началом очередного планового диализа 3-4, при этом устойчивая гемодинамика, а баланс без перспирации за прошедшие сутки порядка +2.500, нет отеков, анурия. Есть ли смысл проводить ультрафильтрацию за сеанс гемодиализа. Сколько времени оптимальнее на него потратить?
в принципе, в Вашем случае обьём УФ не очень принципиален, пока положительный балланс не особо превышает обьём , который обычно можно убрать за один (лишний- экстренный) сеанс ГД. Нужно просто следить за динамикой, и если балланс нарастает, а больной "респираторно" ухудшается, или даже- не улучшается,- принимать меры заранее...
Ответить с цитированием
  #30  
Старый 19.12.2006, 13:27
Anton Verbine Anton Verbine вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 15.12.2006
Адрес: Moscow-Princeton-Vicenza-Toronto-Moscow
Сообщений: 2,022
Поблагодарили 168 раз(а) за 155 сообщений
Anton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAnton Verbine этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от DmitryTro
Т.к. практически всегда используется предилюция (и диализный поток при ГДФ), то подача кальцийсодержащего раствора (CCa 1,75ммол/л - CCa++ 1,6ммоль/л, рекомендуемая концентрация Ca++ перед фильтром 0,2-0,3ммол/л - сплошная арифметика) соответственно увеличит и дозу цитрата.
.
конечно,конечно, предилюция, иначе не имеет смысла, во всяком случае- для цитрата...
Мне тоже нравится, когда цитрат заранее разведен до "физиологической" концентрации, и подаётся как замешаюший раствор при пре- дилюции- пусть машина баланс считает... Кстати, при 0.5% если скорость замешения 1л/час и выше- ионизированный кальций после фильтра можно не проверять, особенно после нескольких часов работы, всегда ниже о.5 (часто- не определяется). (Толвани говорит- по рассчетам 750 мл такого цитрата/час достаточно для антикоагуляции)
Однако, если приходитя пользоваться готовыми концентрированными растворами, титруя их отдельно- ну и пусть больше цитрата уходит, нет? Замешаюшие растворы- диализат фирменные, а цитрат... со службы переливания, нет?
Ответить с цитированием
Реклама

Куда обратиться с моим заболеванием?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ

Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.


Часовой пояс GMT +3, время: 09:47.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.