Длительность лечения амикацином при хронической мочеполовой инфекции (эшерихии)

[Korzun]

Женщина детородного возраста из СПб, РФ. Д-з: рецидивирующие циститы и вульвовагиниты на протяжении последних 3-4 лет. Она медсестра, поэтому употребляла много разных антибиотиков. В мазке в апреле злая эшерихия, которая чувствительна только к меропенем, амикацин, тигециклин, пиперациллин тазобактам и цефокситин. Последний почему-то отсутствует в РФ в продаже (зачем тогда на него сеять?). Очные врачи склоняются к амикацину. Понятно, что обоим супругам (хотя у мужа, со слов, симптомов никаких нет) одновременно в одинаковых дозах. У меня вопрос по длительности антибактериального курса, учитывая, что хронь, а однозначных советов по длительности в руководствах не нашел. В одних пишут 10 дней, в других 2 месяца. Лечение планируется амбулаторное, т.е. за свои деньги. Им не хочется продешевить, но и перестраховочно долго колоться и переплачивать тоже нет желания. Что посоветуете?
Заранее благодарен за любые советы.

[Dr.Vad]

Уважаемый Александр Иванович,

Вот здесь пишут, сколько следует давать мг при конкретном весе (в таблице):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

эффектот лечения должен быть в первые 2-3 дня, если в течение 3-5 дней нет эффекта, то перепроверять на чувствительность, курс лечения 7-10 дней, максимум 14 дней, свыше этого периода безобасность амикацина неизвестна.

Ознакомьте пару с антиэшерихиальным действием экстракта клюквы - все же его принимать профилактицки после курса будет поприятнее, чем продолжать искать чувствительный АБ:

Recurrent urinary tract infection and urinary Escherichia coli in women ingesting cranberry juice daily: a randomized controlled trial. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

офф-топом и вне ЕБМ - порекомендуйте медсестре исключить железодефицит: порой его коррекция дает неплохие результаты на рецидивир. инфекции:

Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 Oct;32(10):1253-8.
Iron deficiency and susceptibility to infections: evaluation of the clinical evidence.
Tansarli GS, Karageorgopoulos DE, Kapaskelis A, Gkegkes I, Falagas ME.

Iron is a fundamental nutrient for human and microbial life. We sought to examine the association of iron deficiency versus normal iron status with the susceptibility to infections. A systematic search in the PubMed and Scopus databases was performed to identify relevant clinical studies. Six studies (including a total of 1,422 participants) met the inclusion criteria: four prospective cohort (859 participants), one retrospective case-control (115 participants), and one retrospective cohort study (448 participants). Intensive care unit (ICU)-acquired and postoperative infections were more common in patients with iron deficiency than among those with normal iron status in two studies, while no difference was reported in another study. In one study examining pregnant women with normal mean iron values, higher soluble transferrin receptor values independently predicted vaginosis-like microflora. Iron deficiency anemia was an independent predictor of respiratory tract infections in one study, and postoperative urinary tract infections were more common in patients with iron deficiency anemia in another. The limited available evidence suggests that individuals with iron deficiency and those with iron deficiency anemia may be more susceptible to infections than patients with normal iron status. Future studies should elucidate further these findings.

[Dr.Vad]

Еще из недавнего по рецидивир. МВП-инфекциям:

Prescrire Int. 2014 Feb;23(146):47-9.
Recurrent uncomplicated cystitis in women: allowing patients to self-initiate antibiotic therapy.
Acute uncomplicated cystitis is a lower urinary tract infection occurring in the absence of anatomic or functional abnormalities of the urinary tract or any other complicating factors.The organism responsible is often an enterobacterium, especially Escherichia coli. What is the role of antibiotic therapy for non-pregnant women with recurrent acute uncomplicated cystitis? We reviewed the available evidence using the standard Prescrire methodology. A single oral dose of fosfomycin trometamol is the antibiotic of choice for treating an episode of acute uncomplicated cystitis. Alternative antibiotics are certain fluoroquinolones or co-trimoxazole (a fixed-dose combination of sulfamethoxazole and trimethoprim). For recurrent acute uncomplicated cystitis, cranberry juice has modest efficacy in reducing the frequency of episodes. A number of non-drug measures are typically proposed, although their effects are unproven: drinking sufficient fluids and urinating regularly; urinating after sexual intercourse; and avoiding spermicides. The strategy that results in the lowest antibiotic exposure is a short course of antibiotics for each episode of urinary tract infection, initiated as soon as clinical symptoms appear. Long-term antibiotic therapy is sometimes offered. According to one systematic review, women taking long-term prophylactic antibiotic therapy had about 6 times fewer clinical recurrences than with placebo. According to one randomised trial, 3 g of fosfomycin trometamol taken as a single dose every ten days reduced the frequency of recurrence, resulting in 0.14 episodes of infection per year on average versus about 3 episodes with placebo (p < 0.001). The amount of antibiotic used when fosfomycin trometamol is taken every 10 days for 6 months is equivalent to treatment of 18 acute episodes of cystitis. When cystitis appears to be associated with sexual intercourse, two small randomised trials suggest that routine postcoital antibiotic treatment is more effective than placebo and as effective as long-term antibiotic therapy. Adverse effects, some of which can be serious, depend on the antibiotic used. The development of resistance among enterobacteria is one argument for limiting the use of antibiotics, in order to preserve their efficacy in serious infections. In practice, the strategy that uses the fewest antibiotics is to treat each episode as soon as the first clinical symptoms appear. Cases in which the frequency of recurrence warrants regular antibiotic prophylaxis are rare. The optimal antibiotic regimen in these cases has not been determined, either in clinical trials or by consensus.

BMC Urol. 2013 Jun 5;13:28. doi: 10.1186/1471-2490-13-28.
Cysticlean® a highly pac standardized content in the prevention of recurrent urinary tract infections: an observational, prospective cohort study.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Cranberries vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized double-blind noninferiority trial in premenopausal women.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Recurrent Urinary Tract Infections in Women: Diagnosis and Management
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Большое спасибо, уважаемый Вадим Валерьевич!
Про дозы амикацина знаю, про длительность с позиций амикацина вроде тоже.
Сильно смущает рецидивирование, может очаг сидит где-то глубоко, например, у мужчины в простате, да еще бессимптомно. Тогда эффект терапии не оценить на 3-й день... А хронический простатит по руководству шуруют антибиотиками аж 2 месяца или забивают на факт его существования.
Я могу им послать посылку с цефокситином, его-то можно долго вводить. Остальные из перечисленных - внутривенные-медленные и трехкратные, т.е. дома маловероятно поколоть.

P.S. За клюкву спасибо.
P.P.S. Будете смеяться, но анемия - это первое, что я предложил поискать. Она с января пьет ферретаб, в конце марта по железу все в анализах нормализовалось.

[Dr.Vad]

Уважаемый Александр Иванович,

даже при осложненной рецидивир. инфекции МВП следующие рекомендации (из самой последней ссылки):

Parenteral antimicrobial therapy is indicated if patients are unable to tolerate oral therapy, have impaired gastrointestinal absorption, have hemodynamic instability, or if the infecting organism is known or suspected to be resistant to oral agents.

The duration of therapy should be seven days for patients with lower urinary tract symptoms, and 10 to 14 days for patients with upper urinary tract symptoms or sepsis syndrome.

Только пусть пробуют проверенные соки/экстракты клюквы, а то от подделок толку много ожидать не приходится (если в Германии есть, то лучше вышлите его вместо цефокситина).

Если у нее ферритин стал более 70 (вне воспаления/рецидива, а если был определен в период рецидива инфекции, то более 100), то дефицит железа в организме ликвидирован.

[Dr.Vad]

и еще оттуда: In cases of recurrence, a test-of-cure urine culture performed approximately one to two weeks after completion of antibiotic therapy may be considered to confirm clearance.

те же рекомендации и от британцев - 3 дневный курс малоэффективен; 7 дней - оптимально для рецидивир. инфекции нижних МВП, 10-14 дней - для инфекций верхних МВП:

Complicated urinary tract infections: practical solutions for the treatment of multiresistant Gram-negative bacteria [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Korzun]

Источник моих сомнений по срокам лечения:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Стратегию о приеме антибиотика при начале симптомов или сразу после коитуса донес тоже ранее, помогает, пока про это не забывают...

P.S. Если плохо видно, то три картинки выше кликабельны (увеличиваются в новом окне).

[Tihoma]

С чисто микробиологических позиций: если энтеробактерия (в данном случае E.coli) устойчива хотя бы к одному цефалоспорину 3-го поколения, то она является крайне подозрительной на продукцию бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС, они же ESBL). Вариантов 2 - либо определять наличие этих самых БЛРС в референтной лаборатории, либо согласиться с тем, что они есть.

Проблема в том, что продукция БЛРС ассоциируется с устойчивостью не только к бета-лактамам, но и к другим классам антибиотиков, в т.ч. аминогликозидам (при сохраненной чувствительности in vitro). Препаратами выбора остаются только карбапенемы. Тайгециклин, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, колистин могут быть эффективны с разной вариабельностью. Еще к бета-лактамазам устойчив фосфомицин (монурал), но он плохо проникает в ткани и создает высокие концентрации только в моче.

В общем, простого решения как-то не наблюдается. Разве что клюква, но опять-таки - только в отношении мочи.

Санировать мочу особо большой проблемы нет, но мазок-то, как я понимаю, брали из влагалища?

Я предлагаю обратиться в НИИДИ к проф. Сидоренко С.В., сделать посевы там и попросить его интерпретировать результаты. Он, конечно, бактериолог, не практический врач, но грамотнее него в бактериологии в Питере, ИМХО, нет. Вот если ОН скажет, что что к амикацину эта кишпалка действительно чувствительна, то тогда можно будет им лечиться. В противном случае есть возможность огрести все побочные эффекты, не получив положительного результата.
Я чуть позже скину Вам координаты С.В.Сидоренко, если надо.

[Korzun]

Сообщение от Tihoma

но мазок-то, как я понимаю, брали из влагалища?

Еще раз большое спасибо!
Да, мазок из цервикального канала.

[Tihoma]

Сообщение от Korzun

Чувствительность к цефокситину тоже может быть только in vitro?
И, если карбапенемы, то какие сроки лечения?
И возможно ли карбапенемы поделать амбулаторно (у меня по ним опыт ограничен, но вводятся же в/в не быстро и три раза в сутки)?

Цефокситин - не знаю, его в России нет. Он несколько отличается от остальных цефалоспоринов, но насколько он устойчив к БЛРС - .

Карбапенемы. Самый дешевый (относительно) и простой вариант - эртапенем (Инванз). Вводится один раз в сутки, в/в или в/м. Длительность... Боюсь, что для таких ситуаций схемы еще не разработаны. Явно не меньше 7-и дней (цистит и кольпит).

[Korzun]

Еще раз большое спасибо, Дмитрий Владимирович!

[Tihoma]

А еще я очень сильно сомневаюсь в необходимости одновременного лечения супруга, по крайней мере до тех пор, пока не доказано, что у него есть та же самая E.coli. Все-таки неспецифические кольпиты и циститы не относятся к ИППП.

[Tihoma]

Разница в сроках лечения разными препаратами объясняется разной степенью проникновения в ткани простаты и тем, что ФХ - бактерицидные, а ТМП-СМ - бактериостатик. Кстати, в России про последний препарат можно вообще забыть - не работает (кроме пневмоцист и MRSA).

[Korzun]

Да, бисептол в РФ погиб под массовой безрецептурностью...

Чувствительность к цефокситину тоже может быть только in vitro?
И, если карбапенемы, то какие сроки лечения?
И возможно ли карбапенемы поделать амбулаторно (у меня по ним опыт ограничен, но вводятся же в/в не быстро и три раза в сутки)?

ИМХО, все-таки нужно лечить обоих. Уверен, что обменялись они этой эшерихией. Да и вчера попытал их немного: мужчина и по ночам встает в туалет и жжение в уретре таки бывает...

[Korzun]

Сообщение от Tihoma

Разница в сроках лечения разными препаратами объясняется разной степенью проникновения в ткани простаты

Но сроки-то все-равно не 14 дней...