КТГ как расшифровывать

[AllaLarina]

У моей пациентки оказалось двойное обвитие пуповиной шеи плода. Определили это по УЗИ в роддоме. Посмотрели КТГ ( приложила и его, оно практически, как и все предыдущие) и отправили обратно - наблюдать КТГ в ЖК. Вот теперь мне кажется, что сердце плода как раз и работает в экономном режиме, как будто на гране. Т.е. в спокойном состоянии очень мало ударов, а при шевелении возрастает. ПДР - 23 января, и все же двойное обвитие не является показанием к досрочному родоразрешению при таком КТГ. Как думаете, если теперь известно про двойное обвитие, можно судить по КТГ, что компенсаторные функции сердца на пределе и следует поскорее родоразрешить?

[MrsPetson]

Уважаемая Алла! КТГ абсолютно нормальная. Почему такое пристальное внимание к пациентке? Группа риска? Отягощенный анамнез?

Прогностическая ценность нестрессового теста не превышает 44% из-за большого количества ложноположительных результатов, а также из-за трудности и субъективности оценки результатов, так как эта оценка может быть различна у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, так же как и интерпретация одной КТГ разными исследователями. (...)
Анализ данных четырех клинических исследований (> 4500 участников) не дает никаких оснований для рекомендации использования НСТ в виде метода оценки состояния плода при отсутствии особых показаний, так как не было выявлено статистически достоверного улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности, а наоборот, выявлен тренд к увеличению перинатальной смертности в экспериментальной группе (ОР 2,85; ДИ 0,99—7,12).

[AllaLarina]

Выкидыш на сроке 7 недель, гипотиреоз, выявленный после выкидыша. В начале этой второй беременности на сроке 5-8 недель кровянисто-коричневатые выделения, тонус. Но гематомы или отслойки на УЗИ не выявили. Назначала утрожестан - выделения все равно не прекращались. Отслеживала состояние по УЗИ. А сейчас как раз вот это КТГ меня и удивляет. Просто очень низкая ЧСС, помню в институте как раз и говорили:брадикардия - хроническая гипоксия, сердце работает как бы в экономном режиме, неизвестно на сколько хватит резервов.То есть как бы тахикардия даже лучше в этом смысле, что гипоксия только началась, можно вовремя исправить. И вот никак не могла понять такую частоту, а теперь выяснилось про двойное обвитие, думаю можно ли как-то это связать и есть ли риск. Удивительно, но ни у одной другой пациентки, ни с гестозом, ни с ФПН не было низкой ЧСС. Вот выше 160 - много раз. (Ну я молодой специалист, да еще город сельского типа, вообще сложно с кем-то проконсультироваться)

[MrsPetson]

ЧСС плода от 110 до 160 является нормой. ТТГ какой? Тироксин в какой дозе получает? Показатели обмена железа?

[AllaLarina]

ттг сейчас 0,8 , тироксин пьет по 150 - наблюдается у эндокринолога, не сразу дозу подобрали, недель в 22-24 был самый высокий ТТГ - 5.Но все нормализовалось сейчас. При ТТГ-5 гемоглобин был 102, но вместе с ТТГ нормализовали гемоглобин, сейчас 125-130. Самое главное забыла сказать:такое пристальное внимание к пациентке:так как не могла забеременеть 1,5 года. Наблюдалась у коллеги, параллельно в частной клинике другого города - вот там и выявили гипотиреоз. Но у нас такая политика руководства:брать таких пациенток под особый контроль.
А что скажете по поводу двойного обвития?

[Andru]

Обвитие двойное или тройное делает пуповину относительно короче, что может неблагоприятно сказаться при полном открытии в родах, когда головка плода будет продвигаться по родовым путям. Тогда вы увидите на КТГ или с помощью акушерского стетоскопа поздние децелерации. И вот тогда появятся показания к экстренной помощи. До родов обвитие пуповины явление не более чем настораживающее. Мы с Вами помним, что у УЗИ есть свои пределы достоверности, потом плод живой и обвитие, буквально через минуту, может быть совсем и не обвитием.

[yasenka]

Сообщение от MrsPetson

Уважаемая Алла! КТГ абсолютно нормальная. Почему такое пристальное внимание к пациентке? Группа риска? Отягощенный анамнез?

И по мне абсолютно нормальное КТГ. И базальный ритм кстати больше 120 судя по фотографии. И осциляции (частота и амплитуда) в порядке. И акцелерации пожалуйста. И децелераций как таковых нет. Я тоже работала с ПСП и пришла к выводу что все то же могу оценить глазами. Просто он удобнее в скрининге, когда поток пациентов большой. А при индивидуальном подходе-уж глазами наверняка лучше, просто времени больше уходит. Сидишь с линейкой и считаешь.
Другой вопрос-SHORT TERM-показатель, который глазами не высмотришь (его выдает Oxford или sonicaid). Но у Вас, я так понимаю, аппарат, который высчитывает именно ПСП. Лично я бы такой пациентке в сроке 35 недель делала 1 раз в неделю КТГ при подобной кривой и ее сопутствующей патологии и достаточно.
А пациентку следует вести согласно ее группе риска, осложнениям беременности и сопутствующей патологии.

[imae_77]

Если я правильно разобрался, то НСТ показан только в случае наличия у женщины высокого перинатального риска. Его низкая прогностическая оценка обусловлена тем, что плод может находится в состоянии покоя и тем самым не выдаст сердечную реакцию на нагрузку при шевелении. Если у плода выявляется ареактивная НСТ, то показано проведение КСТ.
Отсюда вопросы:
1. насколько показано проведение КСТ женщинам с высоким перинатальным риском?
2. необходимо ли женщине во время НСТ фиксировать шевеления плода для более точной оценки КТГ и ареактивности?
3 если женщинам стоит фиксировать, то каим способом: наличие специального датчика, записью времени на листке?
Спасибо за внимание!

[yasenka]

Сообщение от imae_77

Если я правильно разобрался, то НСТ показан только в случае наличия у женщины высокого перинатального риска. Его низкая прогностическая оценка обусловлена тем, что плод может находится в состоянии покоя и тем самым не выдаст сердечную реакцию на нагрузку при шевелении. Если у плода выявляется ареактивная НСТ, то показано проведение КСТ.
Отсюда вопросы:
1. насколько показано проведение КСТ женщинам с высоким перинатальным риском?
2. необходимо ли женщине во время НСТ фиксировать шевеления плода для более точной оценки КТГ и ареактивности?
3 если женщинам стоит фиксировать, то каим способом: наличие специального датчика, записью времени на листке?
Спасибо за внимание!

НСТ-нестрессовый тест, а КСТ -стрессовый? с окситоцином? Если так, то я бы ответила следующим образом
1. Всем -конечно нет. Если плод проспал час исследования, это не говорит о гипоксии. А говорит о необходимости повторного исследования, возможно и не единственного. Желательно в то время, когда плод обычно активен по наблюдениям женщины. Кроме того по оценочным таблицам ведь оценивается не один НСТ. Есть еще БЧСС, частота, амплитуда осциляций, наличие децелераций.
Лично я при отсутствии аппарата для компьютерной оценки осциляций, стрессовый тест назначала бы женщинам со стойким отриц НСТ, возможно с не слишком хорошими результатами допплерометрии и прежде всего тем, которым планируется родоразрешение per vias naturalis. Естественно тест проводится в условиях стационара. Но это ИМХО
2 при наличии акцелераций-не принципиально. Если есть сомнения-не помешает. Но то, что отмечает пациентка,-весьма субьективно.
3 ну уж это на Ваше усмотрение. Для того чтобы пациентка активно участвовала в процессе, наверное имеет смысл дать ей ручку и листочек, либо датчик с кнопкой

[imae_77]

Спасибо! Как я понимаю, есть ряд аппаратов в которых уже непосредственно присутствует датчик движений плода, который управляется матерью. По крайней мере я такой видел, но это был аппарат для контроля в родах. А как насчет подобного датчика у аппарата в антенатальном периоде?

[yasenka]

Сообщение от imae_77

Спасибо! Как я понимаю, есть ряд аппаратов в которых уже непосредственно присутствует датчик движений плода, который управляется матерью. По крайней мере я такой видел, но это был аппарат для контроля в родах. А как насчет подобного датчика у аппарата в антенатальном периоде?

Ну Вы загнули! Датчик движения плода, который управляется матерью? Да еще в родах! Лично я такого зверя не видела, хотя перевидала много аппаратов и занималась КТГ вплотную. А уж что там мать в родах может науправлять Ну лично я бы ей это не доверила.
Во-первых, реакция учащением (урежением) сердцебиения на шевеления актуальна в антенатальном периоде для оценки состояния плода.
В родах, двигательная активность плода резко снижена. И когда он слишком активен в родах это наоборот вызывает ряд вопросов.
Во-вторых.:В родах плод реагирует, ну или не реагирует, частотой своего сердцебиения на схватки. Это и является одним из основных критериев оценки состояния плода в родах. Особенно в активной фазе родов.

[imae_77]

Значит мои сомнение, в плане адекватности объяснений инженера по эксплуатации, были не напрасны-)))).
А вообще реально наличие подобного приспособления на аппарате КТГ для антенатального обследования?
Как я понял - это кнопка, которая подключена к аппарату и когда ребенок совершает шевеление, то мать регистрирует это путем нажатия кнопки.

[yasenka]

Сообщение от imae_77

Значит мои сомнение, в плане адекватности объяснений инженера по эксплуатации, были не напрасны-)))).
А вообще реально наличие подобного приспособления на аппарате КТГ для антенатального обследования?
Как я понял - это кнопка, которая подключена к аппарату и когда ребенок совершает шевеление, то мать регистрирует это путем нажатия кнопки.

На подавляющем большинстве аппаратов такое приспособление существует. Вам видимо достался какой-то усеченный вариант. Но на самом деле кнопка не принципиальна. И без нее все видно. Ну дайте, если Вам так хочется, ручку и листочек женщине и впередРасхождения в оценке шевелений в 15-30 секунд совершенно никакой роли не играют.

[imae_77]

но если не осуществлять регистрацию шевелений плода, то возникают затруднения при трактовке кривой: что это физиологический покой ребенка или отсутствие акцелераций на движение плода, что косвенно говорит о гипоксии? Или я ошибаюсь в рассуждениях?

[yasenka]

Сообщение от imae_77

но если не осуществлять регистрацию шевелений плода, то возникают затруднения при трактовке кривой: что это физиологический покой ребенка или отсутствие акцелераций на движение плода, что косвенно говорит о гипоксии? Или я ошибаюсь в рассуждениях?

По сути не ошибаетесь. В антенатальном периоде отсутствие шевелений ребенка в течение часа исследований , как и отсутствие акцелераций в течении часа исследований требует повторного исследования, возможно и доп. исследований (УЗИ,допплерометрия) с целью исключения гипоксии плода. С другой стороны если есть нормальная кривая с акцелерациями, прочувствовала ли женщина эти шевеления или нет не суть важно- данных за гипоксию плода на тот момент по КТГ нет.
И еще раз повторюсь. НСТ-всего лишь один из оценочных тестов. Оценивайте БЧСС, аплитуду, частоту осциляций, наличие децелераций. Они ведь тоже могут говорить о гипоксии ! Если ваш аппарат не считает SHORT TERM (т.е. не оценивает один из параметров осциляций) можно и самому сориентироваться по их амплитуде и частоте. Описаны например "немая кривая", "синусоидальная кривая"...
Да и кстати тест двигательной активности плода никто не отменял