Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Форумы врачебных консультаций > Онкология > Диалоги врачей

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #1  
Старый 18.09.2011, 20:08
Аватар для ventus
ventus ventus вне форума ВРАЧ
Участник форума
 
Регистрация: 09.03.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 188
Сказал(а) спасибо: 33
Поблагодарили 13 раз(а) за 12 сообщений
ventus этот участник имеет превосходную репутацию на форумеventus этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Question management of renal cell carcinoma

Уважаемые коллеги, прошу вашей консультации.

В начале года ко мне (врач-терапевт) обратилась пациентка 64 лет, на УЗИ почек в рамках диспансеризации выявили объемное образование обеих почек.
Дополнительное обследование (КТ легких) выявило: «в верхней доле левого легкого объемное образование до 15 мм, субплеврально. Паратрахеальный лимфоузел на уровне th1 увеличен до 3 х 4 см».

Областные онкологи признали заболевание неоперабельным за счет наличия отдаленного метастазирования. На основании данных мировой литературы, я посмел не согласиться с «неоперабельностью», урологи данную точку зрения разделили.
В итоге были выполнены 2 последовательные операции в объеме- Резекции правой почки (30 марта) и ретроперитонеоскопической радикальной нефрэктомии слева (10 июня)
Клинический диагноз был сформулирован следующим образом- Первично-множественный рак обеих почек. Рак левой почки T3aNxM1. Метастазы в левое легкое, паратрахеальные лимфоузлы. Рак правой почки T1N0, состояние после резекции почки от 30.03.11.
На гистологии: почечно-клеточный рак без инвазивного роста, смешанный вариант. Злокачественного роста в л/у нет.
После проведенного лечения больная чувствует себя удовлетворительно (..ежедневные садово-дачные работы).

Вопрос в следующем, онкологи продолжают настаивать на «нецелесообразности заниматься этим случаем», я хотел бы понять, стоит ли мне направлять пациентку к торакальным хирургам/пульмонологам или радиологам для решения вопроса о проведении оперативного или лучевого лечения или таргетной терапии?
Потому что немало research study на тему «management of renal cell carcinoma with solitary metastasis» говорят о том, что нужно побороться.

С уважением,
Спасибо.
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 18.09.2011, 20:17
Аватар для genbytu
genbytu genbytu вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 29.04.2009
Адрес: Москва
Сообщений: 3,061
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 938 раз(а) за 928 сообщений
genbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Вы правы. Во первых хорошо бы исключить первичный характер образования легких. Если подтвердится вторичный характер поражения (пункция образования размером 3х4 см больших проблем вызвать не должна) имеет смысл проведение таргетной терапии. Вопрос о хирургическом лечении или лучевом лечении ИМХО имеет смысл поставить в случае хорошего ответа на химиотерапию. Выполнялся ли поиск отдаленных метастазов других органов?
__________________
С уважением, Егор Николаевич.
___________________________
https://www.facebook.com/Russianoncology/
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 18.09.2011, 20:37
Аватар для ventus
ventus ventus вне форума ВРАЧ
Участник форума
 
Регистрация: 09.03.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 188
Сказал(а) спасибо: 33
Поблагодарили 13 раз(а) за 12 сообщений
ventus этот участник имеет превосходную репутацию на форумеventus этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Спасибо за ответ!
Да, выполнялась МСКТ с контрастированием брюшной полости, легких, головного мозга. Сцинтиграфия скелета недоступна, была лишь предоперационная динамическая нефросцинтиграфия..
Контроль биохимических показателей крови (в норме)
Сейчас планирую повторить МСКТ легких (первое было еще в феврале до хирургического лечения), и со свежими результатами, если я правильно Вас понял, я направляю пациентку к торакальным хирургам "для выполнения пункции с целью исключения первичного характера образования легких"?
Надеюсь, ничего более по тактике я не упустил.

Спасибо!
С уважением.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 18.09.2011, 20:58
Аватар для genbytu
genbytu genbytu вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 29.04.2009
Адрес: Москва
Сообщений: 3,061
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 938 раз(а) за 928 сообщений
genbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Мне кажется подобная тактика наиболее оптимальна. Метастазы рака почки в паратрахеальные лимфоузлы вполне возможны, но наиболее часто данная группа лимфоузлов поражается при раке легких.
Бороться за больную надо, тем более если есть возможность проведения таргетной терапии.
__________________
С уважением, Егор Николаевич.
___________________________
https://www.facebook.com/Russianoncology/
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 18.09.2011, 21:13
Аватар для ventus
ventus ventus вне форума ВРАЧ
Участник форума
 
Регистрация: 09.03.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 188
Сказал(а) спасибо: 33
Поблагодарили 13 раз(а) за 12 сообщений
ventus этот участник имеет превосходную репутацию на форумеventus этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Спасибо большое!
У нас в арсенале есть все кроме междисциплинарной команды, к сожалению...

С уважением.

Комментарии к сообщению:
genbytu одобрил(а): Удачи, междисциплинарную команду можно попробовать заменить РМС, благо достаточно специалистов разных специальностей.
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 18.09.2011, 21:39
Аватар для FRSM
FRSM FRSM вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 12.06.2007
Адрес: Airstrip One
Сообщений: 4,766
Поблагодарили 697 раз(а) за 672 сообщений
FRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
ИМХО.

Исходя из принципа "частое встречается чаше", думается, что пятнадцатимиллиметровое, параплевральное лёгочное образование в отсутствии ипсилатеральной корневой лимфаденопатии не свазано с массой на урoвне Т1 ( да и станция не очень сходится).

При двусторонней гипернефроме, оценил бы средостение как метастатическое.

Хорошо, что костная сцинтиграфия не проведена - при гипернефроме её, как правило, не делают.

Желательна ПЕТ-КТ или ПЕТ.
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 18.09.2011, 23:20
aberzoy aberzoy вне форума
модератор форума по онкологии
      
 
Регистрация: 03.02.2003
Адрес: Одесса
Сообщений: 5,126
Поблагодарили 926 раз(а) за 886 сообщений
aberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форумеaberzoy этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от ventus Посмотреть сообщение
«в верхней доле левого легкого объемное образование до 15 мм, субплеврально. Паратрахеальный лимфоузел на уровне th1 увеличен до 3 х 4 см».
Как вариант - торакоскопия с краевой резекцией легкого и биопсией паратрахеального лимфоузла.

Комментарии к сообщению:
genbytu одобрил(а):
__________________
Александр Берзой.
Одесса.
=================================
Если Вам действительно нужен мой совет, соблюдайте "Правила консультаций"
========================================
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 19.09.2011, 12:04
Аватар для FRSM
FRSM FRSM вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 12.06.2007
Адрес: Airstrip One
Сообщений: 4,766
Поблагодарили 697 раз(а) за 672 сообщений
FRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
"...торакоскопия с краевой резекцией легкого и биопсией паратрахеального лимфоузла...."

Данный метод возможен в высококлассном торакальном центре при условии локализации паратрахеального узла на той же стороне, что и внутрилёгочное образование.

P.S. Хирурги согласятся проводить операцию, если доказан рост образования или накопление им флуородиоксиглюкозы.

Последний раз редактировалось FRSM, 19.09.2011 в 12:25.
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 10.10.2011, 21:25
Аватар для ventus
ventus ventus вне форума ВРАЧ
Участник форума
 
Регистрация: 09.03.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 188
Сказал(а) спасибо: 33
Поблагодарили 13 раз(а) за 12 сообщений
ventus этот участник имеет превосходную репутацию на форумеventus этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Уважаемые коллеги,

пациентке выполнено повторно МСКТ органов грудной клетки.
для удобства привожу заключение от февраля 2011 года
«в верхней доле левого легкого объемное образование до 15 мм, субплеврально. Паратрахеальный лимфоузел на уровне th1 увеличен до 3 х 4 см»
и нынешнее- от октября 2011: (привожу дословно)
"Очаговое образование в переднем сегменте верхней доли левого легкого, его размеры увеличились с 10,6 х 8,7 х 7,0 до 15,1 х 13,5 х 10,7 мм, междолевая плевра втянута в сторону образования. Новых очаговых образований нет. Объемное образование паратрахеально соответствует левой доле щитовидной железы, его размеры 42 х 30 мм- по видимому, узловой зоб."

Заключение делал один и тот же врач-рентгенолог. Наверное, я неправильно разобрался в заключении, то что при 1ой КТ было принято за "увеличенный паратрахеальный лимфоузел", при 2м КТ-исследовании за- "объемное образование паратрахеально соответствует левой доле щитовидной железы.."

Это больше похоже на мою неверную трактовку, т.е. по заключению рентгенолога, лимфоузел оказался зобом?
Хирурги сегодня просили подробное заключение. Как Вы считаете, стоит ли мне отправлять запрос рентгенологу за разъяснением, или это только мне что-то непонятно? Или действительно, существуют значительные сложности в интерпретации подобных образований, и мне стоит отправить снимки на "второе мнение"?

Спасибо.
С ув.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 10.10.2011, 21:38
Аватар для genbytu
genbytu genbytu вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 29.04.2009
Адрес: Москва
Сообщений: 3,061
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 938 раз(а) за 928 сообщений
genbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Как Вы считаете, стоит ли мне отправлять запрос рентгенологу за разъяснением, или это только мне что-то непонятно?
Для начала, я бы советовал лично переговорить с ренгенологом.
__________________
С уважением, Егор Николаевич.
___________________________
https://www.facebook.com/Russianoncology/
Ответить с цитированием
  #11  
Старый 11.11.2011, 18:11
Аватар для ventus
ventus ventus вне форума ВРАЧ
Участник форума
 
Регистрация: 09.03.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 188
Сказал(а) спасибо: 33
Поблагодарили 13 раз(а) за 12 сообщений
ventus этот участник имеет превосходную репутацию на форумеventus этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Уважаемые коллеги,
Пациентке выполнена операция- резекция S5, S1 левого легкого.
Выставлен диагноз: ЗНО левого легкого T2N1M1.
На гистологии- низкодифференцированная аденокарцинома.

Тут моих знаний уже не хватает, что это- первичная опухоль или метастаз почечно-клеточного рака?
Как должна выглядеть дальнейшая тактика по фармакотерапи? - актуальна все еще иммунотерапия или здесь показаны другие режимы химиотерапии?
Мне необходимо продолжать ориентироваться в вопросе и ориентировать онкологов.

Спасибо.
С уважением.
Ответить с цитированием
  #12  
Старый 11.11.2011, 18:29
Аватар для FRSM
FRSM FRSM вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 12.06.2007
Адрес: Airstrip One
Сообщений: 4,766
Поблагодарили 697 раз(а) за 672 сообщений
FRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Для начала гистопатологи должны сравнить препараты почек и лёгкого. Им задать вопрос "может ли образование в лёгком быть метастазом (и наоборот) из Clear Cell Renal Cell Carcinoma

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] "

Последний раз редактировалось FRSM, 11.11.2011 в 18:42.
Ответить с цитированием
  #13  
Старый 17.11.2011, 14:14
Аватар для ventus
ventus ventus вне форума ВРАЧ
Участник форума
 
Регистрация: 09.03.2004
Адрес: Москва
Сообщений: 188
Сказал(а) спасибо: 33
Поблагодарили 13 раз(а) за 12 сообщений
ventus этот участник имеет превосходную репутацию на форумеventus этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Уважаемые коллеги,

пересмотрены гистологические препараты, патоморфологи сделали заключение о двух самостоятельных опухолевых заболеваниях-
низкодифференцированная аденокарцинома без инвазивного роста S1 левого легкого,
и почечно-клеточный рак без инвазивного роста, смешанный вариант, обеих почек.
Окончательный клинический диагноз:
Первично-множественный рак обеих почек.
Рак правой почки T1N0, состояние после резекции правой почки от 30.03.11.
Рак левой почки T3aNxM1, состояние после ретроперитонеоскопической радикальной нефрэктомии слева от 04.07.2011г.
ЗНО левого легкого. T2N1M1, состояние после резекции S1, S5 с опухолью от 24.10.2011г.

PS Забыл уточнить, диагноз по клинической классификации "TNM" все же претерпевает изменения в части касающейся "M" (?) т.к. опухоль в легком перестала рассматриваться как Mts почечно-клеточного рака. Более, не берусь ничего исправлять.

Если я правильно понял из руководств, химио- и лучевая терапия на этой стадии ЗНО легкого не показана?
Что касается почечно-клеточного рака, здесь, ситуация схожая- иммунотерапия и лучевая терапия не показаны. Есть некоторое неоднозначное непонимание по целесообразности здесь иммунотерапии.
Уровень моего понимания- это то, что хирургическое лечение всех трех новообразований- лучшее и единственное что можно было сделать.

С уважением.

Последний раз редактировалось ventus, 17.11.2011 в 14:21. Причина: добавил PS
Ответить с цитированием
  #14  
Старый 17.11.2011, 14:30
Аватар для genbytu
genbytu genbytu вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 29.04.2009
Адрес: Москва
Сообщений: 3,061
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 938 раз(а) за 928 сообщений
genbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форумеgenbytu этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Не совсем понял

Цитата:
Объемное образование паратрахеально соответствует левой доле щитовидной железы, его размеры 42 х 30 мм- по видимому, узловой зоб
С данным образованием разобрались?
Цитата:
Рак левой почки T3aNxM1
Почему М1?
Цитата:
ЗНО левого легкого. T2N1M1
Стадия вообще не понятна. Откуда T2, если опухоль размером 15,1 х 13,5 х 10,7
Откуда N1, про поражение лимфатических узлов Вы ничего не написали
М1 - вообще не понятно
__________________
С уважением, Егор Николаевич.
___________________________
https://www.facebook.com/Russianoncology/
Ответить с цитированием
  #15  
Старый 17.11.2011, 14:38
Аватар для FRSM
FRSM FRSM вне форума
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 12.06.2007
Адрес: Airstrip One
Сообщений: 4,766
Поблагодарили 697 раз(а) за 672 сообщений
FRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форумеFRSM этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Я запутался в представленном стадировании. Именно, непонятно откуда М1 левой почки и лёгкого.

"Мне необходимо продолжать ориентироваться в вопросе и ориентировать онкологов." - Данное заявление более, чем странно. Сложный пациент с "раковой болезнью" вне епархии семейного врача. Не представляю, как Вы можете ориентировать онкологов, задавая здесь вопросы и выступая в качестве испорченного телефона.
Подобные больные ведутся компетентными онкологами с опытом "трёх раков".

Комментарии к сообщению:
genbytu одобрил(а): Я запутался в представленном стадировании.
Ответить с цитированием
Реклама

Куда обратиться с моим заболеванием?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ

Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.


Часовой пояс GMT +3, время: 23:33.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2018, Jelsoft Enterprises Ltd.