Помогите разобраться с ситуацией (для доктора Мельниченко)

[Molka]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Обращаюсь к Вам за помощью и советом.
Возраст 30 лет, беременностей, абортов не было.После окончания приема гормональных контрацептивов (без перерыва в течение 2 лет) менструальный цикл не восстановился. В настоящее время нет МЦ 1год 3 мес. Масса тела повышена – при росте 173см, вес-80 кг.Проблем с кожей и волосами нет.
Проводилось обследование – в щитовидной железе обнаружен узел (0.9*0.5 см), ЩЖ не увеличена, ТТГ и Т3 – в норме, через 12 мес повторила УЗИ – узел размеры не изменил, делали анализ АТ-ТРО и концентрацию иода в моче – все в норме.
Далее начали исследовать другие гормоны – оказался повышен пролактин (129,2 нг/мл, норма – 2,7до 16 нг/мл). Сделала МРТ гипофиза – отклонений и новообразований нет.
Врач гинеколог назначила бромкриптин.
Однако эндокринолог настояла сдать дополнительные анализы. анализ крови на гликозилированный гемоглобин (колориметрический метод) показал отклонение от нормы HbA1c 6.2% (норма 3,3-4,5%). Врач эндокринолог сказала что это скрытый диабет.
Меряю базальную температуру – график совсем непонятный – выше 37С не поднимается, больше 4 дней на этом уровне не держится.
«смоделировали» длительность менструального цикла – сдавала анализы на следующие гормоны:
7 день МЦ
гормон результат норма
ФСГ, Ме/л 4,74 3,0-12,0
ЛГ, Ме/л 0,88 0,5-18,0
Эстрадиол,нмоль/л 0,725 0,1-0,5
Прогестерон, нмоль/л 4,004 0,45-3,3

14 день МЦ
Гормон результат норма
Эстрадиол, нмоль/л 0,797 1,2-2,2
Прогестерон, нмоль/л 1,745 6,0-10,0

21 день МЦ
Гормон результат норма
Пролактин,нг/мл 103,86 3,2-13,0
Эстрадиол, нмоль/л 0,609 0,1-0,5
Прогестерон, нмоль/л 1,659 10,0-40,0
Сделала УЗИ - по результатам поставили диагноз = гипоплазия матки (размеры 3,3*2,2*3,2 см)
По результатам назначили эстрадиола дипропионат в комбинации с прогестероном по дням цикла, а также эндоназальный электрофорез с вит В1 в чередовании с димедролом

Что Вы можете сказать по поводу этих анализов и планируемого лечения?
Спасибо заранее.

[Melnichenko]

Вторичная аменорея с уменьшением матки в размерах и избыточной массой тела ( ИМТ 27 кг\м2) при повышенном уровне пролактина является достаточным основанием для постановки диагноза гиперпролактинемического гипогонадима и, вне зависимости от обнаружения \ не обнаружения аденомы гипофиза ( не выявленная микропролактинома вполне может быть, но это сути не меняет), начала лечения бромкриптином ( парлодлом ) , если беременность желательна в ближайшее время , или достинексом ( каберголином ) , если парлодел будет не очень хорошо переносится( как у любого препарата из растительного сырья - а бромкриптин - НЕ ГОРМОН , специально для пациентки из СНГ - у бромкриптина часто есть эффект "первого прохождения" , что-то вроде первой выкуренной сигареты) .
В мире определение уровня гликогемоглобина для скрининга на диабет не используется,термин "скрытый диабет" устарел еще тогда, когда Украина была в составе СССР, а использование электрофореза и пр. при аменорее было излюбленным лечнеием в начале 70-х годов прошлого века, и , до бромкриптина, оказывалось эффективным ( это катамнез до -бромкриптиновых пациентов, я их в юности специально выуживала ) мене чем у 5 % - т.е меньше, чем вероятность САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ нормализации.
Словом, чудны дела твои, ненько..

[Molka]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Спасибо Вам за быстрый ответ. Правильно ли я поняла – нет необходимости делать инъекции эстрадиола и прогестерона в комплексе с электрофорезом, а надо начинать принимать бромкриптин?
Насколько я поняла из рекомендации врача, данные гормональные инъекции направлены на увеличение размеров матки, и даже если я забеременею, с такими размерами матки велика возможность самопроизвольного раннего прерывания беременности.
Если я начну принимать бромкриптин – который позволит снизить уровень пролактина – позволит ли это стабилизировать МЦ., без дополнительного гормонального стимулирования?

[Melnichenko]

Еще в 1985 г., когда Украина была в составе СССР, в издательстве Медицина была выпущена книга Вашей покорной слуги и И.И. Дедова, посвященная лечению гиперпролактинемий( "Персистирующая галакторея - аменорея )"- уже к тому времени в мире это состояние было хорошо известно более 13 лет, а у нас был опыт лечения нескольких сотен больных,с 1974 г., и родилось к этому времени уже более полустотни детей. Сейчас уже у детей, рожденных благодаря парлоделу( бромкриптину) родились дети, количество таких детей в мире превышает десятки тысяч, причины, по которым не надо получать эстрогены и прогестерон при этом состоянии, описаны в любом учебнике...
Я никак не ожидала, что встречу на старости лет, за месяц до выхода второго издания той книги моей медицинской юности, рекомендацию допарлодельной эры - электрофорез, эстрогены и прогестерон... Боже мой,как трогательно..Да еще в интернете...
А если серьезно - гипоплазия матки- естестевенное следствие гиперпролактинемии, использовнаие при этом состоянии эстрогенов без парлодела нежелательно, поскольку провоцирует рост аденомы гипофиза и вообще не по делу, разумеется, никто никогда не может дать гарантии, что все беременности протекать будут безупречно, но чем дольше будет прием парлодела до берменности, тем больше шансов на полную нормализацию состояния матки и эндометрия...
Нет, все равно это немыслимо , такой антиквариат..
И уж совсем смешно - Вы же получали эстроген- гестагенные препараты в виде ОК недавно , не ликвидировали же эти препараты гипоплазию матки..

[Molka]

Спасибо за комментарии, иду к своему гинекологу за дозировкой и правилами приема.
И еще небольшой вопрос - Действительно ли, что снижение показателя пролактина позволит снизить общую массу тела, или это не связанные вещи?

[Melnichenko]

В целом пролактин- гормон, способствующий увеличению массы тела,да и вызванное избытком пролактина снижение уровня эстрогенов тоже не украшает наши фигуры, и подавляющее большинство врачей( Ваша покорная слуга в их числе) не раз регистрировали снижение массы тела у получающих парлодел или его аналоги пациентов.
Но.. на парлодел надейся, а сам не плошай- в сале калорий много , да и майонез тоже талию не уменьшает. Так что приходится думать о том. что ешь.Ну а Вашему гинекологу - самый добрые пожелания от московских эндокринологов.

[Molka]

Здравствуйте!

по Вашему совету и совету моего врача принимаю достинекс уже 1,5 месяца (2 раза в неделю по 0,25мг), переносимость нормальная. Сижу на диете.
Результаты пока меня не радуют: масса тела практически не уменьшилась, месячных нет, стала достаточно чувствительной грудь (можно сказать даже болезненной), но галакторея прошла.
Просьба посоветовать, насколько долго еще принимать достинекс (может стоит увеличить дозу?) , может нужны другие препараты для нормализации МЦ?
Посоветуйте пожалуйста что делать.
Ольга

[Melnichenko]

1\ нет ли беременности
2\ уровень пролактина
3\сидеть на диете бессмысленно - надо разумно питаться.Возможно, что "сидение на диете " - набор типичных диетических ошибок.
Но вернемся к главному вопросу - цель лечения -?

[Molka]

Сообщение от Melnichenko

1\ нет ли беременности
2\ уровень пролактина
3\сидеть на диете бессмысленно - надо разумно питаться.Возможно, что "сидение на диете " - набор типичных диетических ошибок.
Но вернемся к главному вопросу - цель лечения -?

1) беременности нет (это точно)
2) анализ на пролактин сдам послезавтра
3) сижу на диете - это значит, что ограничиваю жирное, сладкое , больше овощей. Хотя для меня это нормальный режим питания.
4) цель лечения - забеременеть и нормально выносить ребенка.

[Melnichenko]

Значит, ключевым будет нормализация уровня пролактина. Поскольку парлодел куда более старый препарат, чем достинекс, и количество рожденных на парлоделе детей исчисляется десятками тысяч, традиционно при планах на беременность в ближайшее время рекомендуют парлодел.
Если парлодел ( бромкриптин) плохо переносится или в дозе более 10 т. в сутки не нормализует уровнеь пролактина, переходят на резервный препарат - квинаголид ( норпролак) или достинекс ( каберголин ). Доза в 4 т в неделю назначается достоачно часто. хотя предпочитают титрацию от минимальных до максимально эффективных.Беремененть же рекомендуют после отмены достинекса - на " хвосте" эффекта . дело в том, что чем дольше лечнеие достинексом, тем дольше обычно сохраняется нормальный уровень пролактина и приходят самостоятельные менструации ( у некоторых - вплоть до естественной менопаузы)
Менструация сама по себе будет получена при приеме любого орального контрацептива, но это в ВАшей ситуации не лечение.

[Molka]

Спасибо за консультацию, продолжаю лечиться.
До свидания.
Ольга

[Molka]

Здравствуйте уважаемая Галина Афанасьевна!
Наконец-то мое лечение начало приносить результат: начался восстанавливаться МЦ после приема достинекса в течение 2 месяцев (были месячные - выделения в обычном объеме, в течение 4 дней), прошла галакторея, масса тела немного снизилась (на 3кг). Результата анализа : пролактин 2,16 нг/мл (норма 3,2-13,4нг/мл).

К сожалению нет возможности в настоящее время связаться с моим врачем, поэтому просьба подсказать мои дальнейшие действия:
1) стоит ли продолжать принимать достинекс или другие препараты?
2) по вашему мнению, что-же было причиной повышения пролактина? насколько велика вероятность, что он может повысится опять?
3)стоит ли предохраняться какое-то время или можно сразу беременеть после первой менструации?

с уважением, Ольга

[Melnichenko]

Я уже писала, что у Вас т.н.гиперпролактинемический гипогонадизм( ГГ), и, вне зависимости от обнаружения \ не обнаружения аденомы гипофиза ( не выявленная микропролактинома вполне может быть,- - цифры пролактина достаточно высоки, но это сути не меняет ( все это время, уважаемая Молка, я практически копирую УЖЕ ранее написанный текст).
Если беременность желательна сию минуту, предпочтельнее лечнение бромкриптином ( парлоделом ) , если беременность желательна не сейчас , разумно лечнеие достинексом.
Почему возникает ГГ ( в сущности, вы хотите спросить меня. не следствие ли это ОК )-ГГ бывает нередко, и ОК - отнюдь не основные виновники. Причины появления микроаденомы ( пролактиномы) не очень -то ясныв, куда яснее, что она ИСЧЕЗАЕТ нередко на лечении достинексом или парлоделом и почти никога не растет.
Если Вы отмените лечение, пролактин скорее всего вновь увеличится.
Если Вы забеременеете на достинексе. ничего скверного не случится , скорее всего, но рекомендация такая- полечиться достнекосом хоть полгода ( кстати. доза м.б. меньше), отменть и беремененть ПОСЛЕ отмены( достинекс МЕНЕЕ изучен в плане беременности, чем парлодел, но последействие от него больше). А вот НА фоне приема ПАРЛОДЕЛА беремененть можно - но отменить при возникновении беременности.