Может ли терапевт поставить диагноз ДЭП (ХИМ)?

[Baul]

Сообщение от Mikhail

Уважаемый Baul! (кстати, хотелось бы имя-отчество знать для удобства общения)
Конечно, я точной статистики не веду. Я не работаю в сосудистом отделении крупнойбольницы , а в основном веду амбулаторный прием.
Диагноз ХИМ я ставлю крайне редко. За последнее время припоминаю 2 или 3 случая. Я приведу те диагнозы, которые я ставлю чаще всего больным, которым до меня в полуклинике ставили ДЭП:
Мигрень (несколько атипично течет у стариков), головная боль напряжения, тиннитус на фоне хронической нейросенсорной тугоухости, ДППГ, психогенное головокружение, соматоформная вегетативная дисфункция, генерализованное тревожное расстройство/ПА, различные депрессивные синдромы. Ну и различные формы деменции, в том числе и психоорганический синдром.
Несмотря на то, что большинство больных отправляю на скрининг ТТГ и В12, ни разу патологии не выявил .

Отчасти завидую Вам. Мне диагноз ХИМ приходится ставить довольно часто, хотя спектром остальной патологии тоже не обижен.
Не буду говорить загадками - основная проблема сосудистых диагнозов кроется в последующей тактике диагностики. В идеальном случае все диагнозы должны подкрепляться соответсвующими результатами УЗДГ, а зачастую и МРА. Но если всех заставить выписывать направления при постановке диагноза, то можностей УЗИ хватит всего на 10%. Поэтому допускается постановка без ангиовизуализации.
Но в итоге это "допускается" привело к тому, что многие врачи даже и не ставят попытки направить на визуализацию, даже когда это жизненно необходимо. Ну и такое же наплевательское отношение к лечению.
Ведь куда проще лечить кота в мешке мышкой в коробке. Голова отдыхает.

[Baul]

Сообщение от Anna_Shvedova

П.С. Я ничем не подтвержденные "дисметаболические энцефалопатии" снимаю довольно легко

Уважаемая Анна! Совсем забыл прокомментировать это Ваше сообщение в пылу дискуссий.

Как я понял все происходит подобным образом: Вы ведете пациента в стационаре, назначаете консультацию невролога, он ставит подобный диагноз, а Вы при выписке и назначении лечения принимаете его или нет. Я правильно понял?

На самом деле это ситуация нездоровая. В первую очередь потому что Вы подставляетесь. Поймите, что в случае чрезвычайных экспертных разборов Вы вполне законно можете пострадать. Конечно Вы поступаете из лучших побуждений, экономите деньги и здоровье больному, но это впоследствии может никого не волновать. Чтобы снять диагноз энцефалопатии выставленный неврологом, надо как минимум провести оценку неврологического статуса. Вы ее проводите? Если "нет" то Вы четко неправы, т.к. оснований для снятия совсем нет. Если "да", то Вы меньше, но все равно неправы, т.к. в учреждении существуют специально предназначенные для этой работы люди, они должны есть свой хлеб, а Вы свой.

По логике эта ситуация должна волновать руководство. Если бы я был Вашим начмедом, то пригласил бы к себе Вас и этих неврологов и разобрал случаи гипердиагностики и необоснованного лечения. Но видимо это никого не волнует, либо руководство не в курсе ситуации (что опасно для Вас).

Поэтому рекомендую Вам напрямую переговорить с неврологами и аргументировать свою позицию во избежание подобного. Подстра***тесь.

С пожеланием наилучшего и удачи, Baul.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Baul

Уважаемая Анна! Совсем забыл прокомментировать это Ваше сообщение в пылу дискуссий.

Как я понял все происходит подобным образом: Вы ведете пациента в стационаре, назначаете консультацию невролога, он ставит подобный диагноз, а Вы при выписке и назначении лечения принимаете его или нет. Я правильно понял?

Не совсем так. В большинстве случаев этот диагноз написан в направлении (вместе с кучей других осложнений диабета). Если пациент характерных жалоб не предъявляет и объективных данных для вызова невролога у меня нет, то я этот диагноз далее не выставляю. Элементарную оценку неврологического статуса провожу.
Диагноз полинейропатии я тоже иногда снимаю (провожу оценку чувствительности), ангиопатии нижних конечностей - тоже (делаю УЗДГ). Про ВСД и говорить нечего. Когда я вызываю невролога на консультацию, его диагноз я не снимаю, а вот рекомендации по назначению кавинтона не выполняю.

И не думаю, что пациент должен обойти всех специалистов, чтобы каждый поставил ему (или снял) "свой диагноз".

[Dr.]

Кстати, в русской классификации ДЭП имеет 3...эээ...стадии. Есть четкие критерии? Вообще полностью согласен с Михаилом, жму руку . Та же ситуация - депрессия - это тоже ДЭП

[Baul]

Сообщение от Anna_Shvedova

Не совсем так. В большинстве случаев этот диагноз написан в направлении (вместе с кучей других осложнений диабета). Если пациент характерных жалоб не предъявляет и объективных данных для вызова невролога у меня нет, то я этот диагноз далее не выставляю. Элементарную оценку неврологического статуса провожу.
Диагноз полинейропатии я тоже иногда снимаю (провожу оценку чувствительности), ангиопатии нижних конечностей - тоже (делаю УЗДГ). Про ВСД и говорить нечего. Когда я вызываю невролога на консультацию, его диагноз я не снимаю, а вот рекомендации по назначению кавинтона не выполняю.

И не думаю, что пациент должен обойти всех специалистов, чтобы каждый поставил ему (или снял) "свой диагноз".

В таком случае подход более оправдан и конструктивен.

Сообщение от Dr.

Кстати, в русской классификации ДЭП имеет 3...эээ...стадии. Есть четкие критерии? Вообще полностью согласен с Михаилом, жму руку . Та же ситуация - депрессия - это тоже ДЭП

Критерии есть. Достаточно четкие, хотя полностью им следовать на момент появления той классификации в практике было почти невозможно. Навскидку один из параметров - влияние на трудовую деятельность. ДЭП 1 - не влияет, 2 - влияет, 3 - практически невозможна (из-за выраженного интеллектуального снижения). Ну и дальше в том же роде.

Кстати говоря ситуация с ДЭП и ХИМ далеко не самая худшая в плане "отписки" другой патологии на эти диагнозы. Если кто помнит (я не могу помнить, т.к. был тогда весьма юн), то раньше, до классификации с ДЭП была гораздо более расплывчатая и неудачная классификация. Там был такой диагноз - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК). Вот на это можно было списать абсолютно все что угодно, причем на законных основаниях. Именно поэтому та классификация долго не продержалась, хотя от некоторых неврологов и такие диагнозы случается видеть.

[Dr.]

Сообщение от Mikhail

больным, которым до меня в полуклинике ставили ДЭП:
Мигрень (несколько атипично течет у стариков), головная боль напряжения, тиннитус на фоне хронической нейросенсорной тугоухости, ДППГ, психогенное головокружение, соматоформная вегетативная дисфункция, генерализованное тревожное расстройство/ПА, различные депрессивные синдромы. Ну и различные формы деменции, в том числе и психоорганический синдром.
Несмотря на то, что большинство больных отправляю на скрининг ТТГ и В12, ни разу патологии не выявил .

Просто распечатал бы гигантскими буквами и повесил бы на стенку .

[Mikhail]

Сообщение от Dr.

Просто распечатал бы гигантскими буквами и повесил бы на стенку .

Хо! не все так просто. Стационары и поликлинники завязаны с кодировкой диагнозов. Неврологическое отделение получает статус "сосудистого", если в нем лечится большой процент "сосудистых" больных. Поэтому повальное ДЭПство - политика. А "сосудистый" статус - это надбавка к жалованию . Только, к сожалению, эта политика превратилась в привычку постановки этого диагноза.

[Д-р Максим]

Михаил Владимирович, предположим, приходит к Вам пациентка лет 70 с каким-то из Вами перечисленных диагнозов (депрессивный синдром, скажем). Но ведь в любом случае (как мне кажется) определенна роль сосудистого фактора в страданиях этой гипотетической пациентки. Вы считаете, что, даже учитывая это, вполне оправданно ставить диагноз депрессивное расстройство, не упоминая ЦВЗ?
И про Тиннитус – не слышал раньше о таком диагнозе. А чем лечите этот самый шум в ушах на фоне нейросенсорн тугоухости?

[Anna_Shvedova]

Я же говорю - это диагноз, который выставляется автоматически по достижении пациентом определенного возраста Весь вопрос в cut-off point.

[Mikhail]

Сообщение от Д-р Максим

Михаил Владимирович, предположим, приходит к Вам пациентка лет 70 с каким-то из Вами перечисленных диагнозов (депрессивный синдром, скажем). Но ведь в любом случае (как мне кажется) определенна роль сосудистого фактора в страданиях этой гипотетической пациентки. Вы считаете, что, даже учитывая это, вполне оправданно ставить диагноз депрессивное расстройство, не упоминая ЦВЗ?

Без сомнения, в такой ситуации нельзя исключить органическое поражение ЦНС. Но для дифдиагностики нужно: Иметь гипертонический и атеросклеротический анамнез, данные дуплексного сканирования и МРТ. Ну и базовае опросники по депрессии нужно заполнять. Возраст не должен иметь определяющее значение.

Сообщение от Д-р Максим

И про Тиннитус – не слышал раньше о таком диагнозе. А чем лечите этот самый шум в ушах на фоне нейросенсорн тугоухости?

Честно говоря, русский аналог я и сам не нашел. Хотя в выписках зарубежных врачей видел. Лечить я его не лечу. Просто разъясняю больному суть явления, даю бытовые рекомендации о способах избегания тишины чтобы заснуть и т.п. Акцентирую внимание на приеме гипотензивных/статинов, а не сосудистых, т.к. последние не снижают частоту инсультов и инфарктов. Главное этот шум дифференцировать от сосудистых шумов и АВМ, чтоб самому спать спокойно.

[DocDen]

Сообщение от Mikhail

Уважаемый Baul! (кстати, хотелось бы имя-отчество знать для удобства общения)
Конечно, я точной статистики не веду. Я не работаю в сосудистом отделении крупнойбольницы , а в основном веду амбулаторный прием.
Диагноз ХИМ я ставлю крайне редко. За последнее время припоминаю 2 или 3 случая. Я приведу те диагнозы, которые я ставлю чаще всего больным, которым до меня в полуклинике ставили ДЭП:
Мигрень (несколько атипично течет у стариков), головная боль напряжения, тиннитус на фоне хронической нейросенсорной тугоухости, ДППГ, психогенное головокружение, соматоформная вегетативная дисфункция, генерализованное тревожное расстройство/ПА, различные депрессивные синдромы. Ну и различные формы деменции, в том числе и психоорганический синдром.
.

Не поделитесь, какими кодами по МКБ-X вы шифруете данные состояния?

[Baul]

Сообщение от Mikhail

Хо! не все так просто. Стационары и поликлинники завязаны с кодировкой диагнозов. Неврологическое отделение получает статус "сосудистого", если в нем лечится большой процент "сосудистых" больных. Поэтому повальное ДЭПство - политика. А "сосудистый" статус - это надбавка к жалованию . Только, к сожалению, эта политика превратилась в привычку постановки этого диагноза.

Я смотрю, что Ваши диагнозы заинтересовали не только меня и моих сослуживцев, а также пользователей ДКРМС.
То, что я процитировал, конечно сущая правда, но большинство ДЭПов формируется совсем по другой причине.

Давайте разберемся, начнем с Ваших диагнозов. Их отличительная особенность - синдромальность. В этом есть свои плюсы и минусы. Плюс в том, что гораздо более достоверно можно поставить диагноз, вести обследование и терапию. Но это по большому счету на определенном уровне. Более высокий уровень обеспечивает полновесный этиологический диагноз. Но это в теории, а на практике:

К большому сожалению отечественная неврология семимильными шагами идет по пути "полновесности" диагнозов. Т.е. для любого синдрома врачи обязаны найти этиологический фактор, а синдромы привязать к нему. А низкая оснащенность, материальная обеспеченность диагностики привели к тому, что появилась порочная практика не использовать диагностические методики. В итоге очень многим просто стало выгодно "спихивать" непонятных больных на такие "допустимо не подтверженные" диагнозы. Можно выделить 4 распространенных диагноза-дырки в неврологии - ДЭП (ХИМ), РЭП, ОХ и ВСД (СВД).

Так что в случае, если пациент пожилого возраста, не дай бог имеет АГ, то совершенно любую симптоматику врач может списать на ДЭП. Что и делается ПОВАЛЬНО!

Поэтому я всеми руками за синдромальность диагнозов, а этиологические имеют право в лишь их при достоверном подтверждении.

P.S.
Кстати для неврологической статистики этиологичность тоже весьма вредна. Т.к. в итоге получается, что мигрень встречается в количестве единиц на десятки тысяч населения, да и с другими диагнозами также (за исключением дырок, которые берут на себя 95% всех заболевших).

[Mikhail]

Сообщение от DocDen

Не поделитесь, какими кодами по МКБ-X вы шифруете данные состояния?

Вас интерсует какой-то конкретно, или по списку?
К счастью, я избавлен от необходимости шифорвания диагнозов в повседневной трудовой деятельности, но если интересно, могу посмотреть. Навреное, бОльшие сложности возникнут с тиннитусом. Поищу.

[DocDen]

Сообщение от Mikhail

Вас интерсует какой-то конкретно, или по списку?
К счастью, я избавлен от необходимости шифорвания диагнозов в повседневной трудовой деятельности, но если интересно, могу посмотреть. Навреное, бОльшие сложности возникнут с тиннитусом. Поищу.

Проблема в том, что я не избавлен от этого. Если я зашифрую диагноз синдромально: тиннитус, психоорганический синдром, соматоформное вегетативное расстройство - это будет праздник для представителя медицинской страховой компании, он снимет 20-50% оплаты с каждого посещения за то, что вместо основного диагноза стоит синдром, потребует обоснования каждого диагноза. А то может еще придется объяснять, что это такое (хотя аргументы все равно в расчет приняты не будут).
Поэтому, несмотря на ваши возражения мне проще поставить диагноз ЦВБ. Атеросклероз сосудов головного мозга. ХИМ I. II. III;кодирую I67.2, а далее выставляю найденные синдромы. Тактика лечения соответственно синдромальная, проблем со страховыми компаниями не возникает.
Если бы я был избавлен от всех этих ухищрений, было бы намного проще, но таковы реалии современной российской медицины.

[Baul]

Сообщение от DocDen

Проблема в том, что я не избавлен от этого. Если я зашифрую диагноз синдромально: тиннитус, психоорганический синдром, соматоформное вегетативное расстройство - это будет праздник для представителя медицинской страховой компании, он снимет 20-50% оплаты с каждого посещения за то, что вместо основного диагноза стоит синдром, потребует обоснования каждого диагноза. А то может еще придется объяснять, что это такое (хотя аргументы все равно в расчет приняты не будут).
Поэтому, несмотря на ваши возражения мне проще поставить диагноз ЦВБ. Атеросклероз сосудов головного мозга. ХИМ I. II. III;кодирую I67.2, а далее выставляю найденные синдромы. Тактика лечения соответственно синдромальная, проблем со страховыми компаниями не возникает.
Если бы я был избавлен от всех этих ухищрений, было бы намного проще, но таковы реалии современной российской медицины.

Вчера имел продолжительную беседу с "главным статистом" Татарстана. Официально его должность назывется по другому, но в этом вопросе он самый большой спец. В частности затронули тему ЦВБ. Оказывается, что
хроническая ишемия мозга должна шифроваться I 67.8, т.е. как уточненная ("Другие уточненные поражения сосудов мозга
"). Это несколько меняет ситуацию. А почему в тех печатных изданиях МКБ, которые разошлись в некоторые учреждения она находится в поле I 67.9 - осталось непонятным. Вероятно типографский брак. С этим еще надо будет разобраться. А во всевозможных кратких изданиях МКБ и электронных версиях Вы вообще эту формулировку не найдете. Она в полновесной редакции написана маленьким - маленьким шрифтом.

Шифровать ХИМ под кодом I 67.2 (Церебральный атеросклероз)
не есть правильно, хотя это ошибка негрубая, т.к. как правило ХИМ развиваетя на фоне ЦАС. Однако это неточность, которая в глобальных масштабах сильно меняет статистическую отчетность. Ставить "ХИМ на фоне ЦАС совсем необязательно".
Ставить степени ХИМ хоть и не воспрещается, но является "признаком дурного тона". Во-первых этого нет в МКБ, по-этому выглядит несколько отсебятиной. Во-вторых это практически бесполезно, т.к. является пережитком классификации с ДЭП, а в современном мире нет необходимости ставить степени, как это было ранее (широкое развитие нейровизуализации серьезно изменили подход к критериям).

То, что страховые компании штрафуют за синдромальные диагнозы - горькая правда нашей жизни. Я рекомендую пойти на компромисс - вести двойную шифровку, т.е. отдельный шифр для ведущего синдрома.

Все сказанное мною Выше носит чисто рекомендативный характер. Многое зависит от позиции Вашего главного специалиста и экспертных органов, ведь к сожалению у них за правила вероятно могут быть приняты весьма одиозные и необоснованные мнения, а Вы будете вынуждены соблюдать их.