дабигатран vs варфарин

[Gilarov]

Кстати, интересно, что 30% ИМ случились уже после отмены исследуемыхпрепаратов. А в России было, вроде бы, 18 или 20 центров.

[MKMED]

Сообщение от audovichenko

Тромболизис противопоказан как на варфарине, так и на дабигатране.

Если МНО менее 1,4, то варфарин не является абсолютным противопоказанием для тромболизиса.

[MKMED]

Соглашусь со всем, кроме того, что аспирин - альтернатива для пациентов с умеренным риском. Аспирин, увы, практически бесполезен в качестве средства профилактики тромбоэмболий при ФП. Уж если говорить об альтернативах из ныне доступных, то это комбинация аспирина и клопи. Ну, и ксабаны, конечно (хотя их пока в РФ в продаже нет).

К сожалению не приходилось встречаться с серьезными исследованиями по эффективности данной комбинации в профилактике инсульта при ФП.

[tambofff]

А как же упомянутое Gilarov исследование ACTIVE (W, A)?

[Dr.Vad]

В исследовании ACTIVE добавление клопидогреля к аспирину снижало риск инсульта, но повышало риск больших кровотечений... в недавней публикации нет-бенефиты от добавления клопидогреля стат. недостоверны:

Adding clopidogrel to aspirin therapy prevented 0.57 ischemic stroke equivalent (95% CI, -0.12 to 1.24) per 100 patient-years of treatment when weighted by hazard for death after ischemia or hemorrhage and 0.67 ischemic stroke equivalent (CI, -0.03 to 1.18) when weighted by death or disability after ischemia or hemorrhage.
---
Ann Intern Med. 2011 Nov 1;155(9):579-86. Net clinical benefit of adding clopidogrel to aspirin therapy in patients with atrial fibrillation for whom vitamin K antagonists are unsuitable.

и похоже данная комбинация ценово-эффективна только для определенной группы пациентов: clopidogrel plus aspirin appears cost-effective compared to aspirin alone for stroke prevention in patients with AF with a CHADS(2) of ≥2 and a lower risk of bleeding.
---
Am J Cardiol. 2012 Jan 3. Cost-Effectiveness of Clopidogrel Plus Aspirin for Stroke Prevention in Patients With Atrial Fibrillation in Whom Warfarin Is Unsuitable.

[Gilarov]

Сообщение от MKMED

К сожалению не приходилось встречаться с серьезными исследованиями по эффективности данной комбинации в профилактике инсульта при ФП.

До внедрения ксабанов/гатранов всерьез предлагалось использовать аспири+клопи в случае невозможности назначения варфарина. Эта комбинация лучше, чем просто аспирин.
PS как быстро в Вашем лечебном учреждении определяют МНО, если пациент поступает в вечернее или ночное время?

[tambofff]

Даже если поторопить медсестёр, забирающих кровь, санитарок, относящих кровь, и лабораторию (чего ни те, ни другие, ни третьи сильно не любят) - минимум 20 минут.

[Gilarov]

Вам крупно повезло. В нашей больнице вечером, ночью и по выходным МНО не определяют вовсе.

[tambofff]

Речь шла о региональном сосудистом центре - так что, возможно, это даже долго. Про тромболизис на фоне варфарина при МНО менее 1,4 - важное дополнение (уточним - вроде не более 1,3).

[MKMED]

Сообщение от Gilarov

До внедрения ксабанов/гатранов всерьез предлагалось использовать аспири+клопи в случае невозможности назначения варфарина. Эта комбинация лучше, чем просто аспирин.

Cовершенно верно, но надо оговориться: "До внедрения ксабанов/гатранов кардиологами всерьез предлагалось использовать аспири+клопи в случае невозможности назначения варфарина "

Так как в рекомендациях AHA говорится:

An additional arm of this study (ACTIVE A) compared
aspirin versus clopidogrel plus aspirin in AF patients who
were considered “unsuitable for vitamin K antagonist therapy”
and reported a reduction in the rate of stroke with
clopidogrel plus aspirin. Stroke occurred in 296 patients
receiving clopidogrel plus aspirin (2.4% per year) and 408
patients receiving aspirin monotherapy (3.3% per year; RR,
0.72; 95% CI, 0.62 to 0.83; P0.001). Major bleeding
occurred in 251 patients receiving clopidogrel plus aspirin
(2.0% per year) and in 162 patients receiving aspirin alone
(1.3% per year; RR, 1.57; 95% CI, 1.29 to 1.92; P0.001).232
An analysis of major vascular events combined with major
hemorrhage showed no difference between the 2 treatment
options (RR, 0.97; 95% CI, 0.89 to 1.06; P
0.54). The
majority of patients enrolled in this study were deemed to be
unsuitable for warfarin based on physician judgment or
patient preference; only 23% had increased bleeding risk or
inability to comply with monitoring as the reason for enrollment.
Therefore, on the basis of uncertainty of how to
identify patients who are “unsuitable” for anticoagulation, as
well as the lack of benefit in the analysis of vascular events
plus major hemorrhage, aspirin remains the treatment of
choice for AF patients who have a clear contraindication to
vitamin K antagonist therapy but are able to tolerate antiplatelet
therapy.

В наиболее свежем Кохрановском обзоре:

The available evidence demonstrates that the use of clopidogrel plus aspirin is associated with a reduction in the risk of cardiovascular
events and an increased risk of bleeding compared with aspirin alone. Only in patients with acute non-ST coronary syndrome benefits
outweigh harms.

ESO упомянать не будем, так как им давно пора обновлять свои рекомендации

Таким образом, неврологи, будучи людьми осторожными, к этой комбинации прибегают крайне редко и обычно не при ФП.

А про МНО - так ведь инсульты не только ночью случаются.

[MKMED]

Сообщение от tambofff

Речь шла о региональном сосудистом центре - так что, возможно, это даже долго. Про тромболизис на фоне варфарина при МНО менее 1,4 - важное дополнение (уточним - вроде не более 1,3).

Тогда, справедливости ради, надо отметить, что цифра от AHA - 1,7

[tambofff]

Сложно сказать, что важнее - инструкция к препарату (где МНО 1,3, а терапевтическое окно для ОНМК - 3 часа) или рекомендации неврологических сообществ (где МНО 1.7, а также эксперименты в окне 3-4,5 часа). По мне - первое.

[Gilarov]

А какими рекомендациями руководствуются осторожные неврологи в выборе средства предупреждения инсульта при ФП? Рекомендации по ФП и тромбопрофилактику при ней написаны в массе своей кардиологами. Есть ли что-то на эту тему, написанное неврологами?
P S так все же МНО в Вашей больнице ночью определяют?

[tambofff]

МНО: я совмещаю в РСЦ и городской больнице - в первой определяют однозначно, а про вторую - если дежурит врач-лаборант (практически все будни и не все выходные) и очень попросить, то выполнят и ночью.

Интересно: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Есть ли что-то на эту тему, написанное неврологами?

- сразу не ответишь.

[MKMED]

Сообщение от Gilarov

А какими рекомендациями руководствуются осторожные неврологи в выборе средства предупреждения инсульта при ФП? Рекомендации по ФП и тромбопрофилактику при ней написаны в массе своей кардиологами. Есть ли что-то на эту тему, написанное неврологами?
P S так все же МНО в Вашей больнице ночью определяют?

Вот этими:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
и проч.
И там эта самая комбинация нигде не рекомендуется, в отличии от гайдов, опубликованных в Chest чисто кардиологической группой.

PS В Сейчас я работаю в больнице, которая не является скоропомощной и не является сосудистым центром, поэтому мне ни разу не понадобилось МНО ночью. Но думаю это возможно - постоянно дежурит врач-лаборант.

PPS Повторюсь - ТЛТ проводится и днем.