Лечение острых перфоративных язв тонкого кишечника

[Vyacheslav73]

Б-й А., 1949г.р поступил 03.09.13г. 11:20 в экстренном порядке с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие живота, неотхождение газов и стула, слабость. Со слов болеет в течение 2-х суток, с 02.09.1Зг обратился в ЦКБ в приемное отделение, сделано спазмолитики, очистительная клизма, отошли газы, был стул, состояние улучшилось направлен на амбулаторное лечение. 03.09.1Зг повторно появились боли, в связи с чем повторно сами обратились в ППХ ЦКБ. Из анамнеза в 2004году перенес операцию холецистэктомия.
При осмотре общее состояние больного средней тяжести. Больной в сознании, адекватен. Дыхание
везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 149/90мм.рт.ст. Пульс 88уд в 1мин Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, дно желчного пузыря не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет.
Проведено обследование: - ОАК: Эр-5,14х1012; Лейк-11,9х109; гем-173г/л; -ОАМ: SG-1.020; рН-5;
-Группа крови В(111) третья, резус (+) положительный - на обзорной Р-графии - чащи Клойбера.
На УЗИ: Визуализация ОБП резко затруднена из-за выраженного пневматоза кишечника. ОКН?
Осмотр терапевта — ИБС. Стенокардия напряжения ФК2; ХСН ФК 2; АГ 2 риск 2.
Осмотрен отв. хирургом выставлен д-з: острая спаечная кишечная непроходимость. Госпитализирован в хирургическое отделении, наз-но консервативное лечение.
В динамике состояние больного не улучшился, боли сохраняются. На P-грамме отмечается задержка бариевой взвеси в тонком кишечнике. 19:00 осмотрен отв. хирургом рек-но оперативное лечение
03.09.13r 21:00-00:00. Операция лапаротомия. Адгезиолиз. Устранение тонкокишечной непроходимости. Интубация тонкого кишечника зондом Шалькова. Санация дренирование брюшной полости.
Диагноз после операции: острая спаечная тонкокишечная непроходимость. Диффузный серозно-геморрагический перитонит.
В после операционном периоде находился в ОРИТ, Проводилось антибактериальное лечение инфузионно- дезинтоксикационное лечение, симптоматическое лечение. Состояние больного в динамике улучшилось. Результаты обследования от 06.09.13г: - ОАК: Эр-4,2x1012; Лейк 3,58x109’; гем-126г/л; СОЭ - 46 мм/час -ОАМ: SG-1.010; pH-6; белок-0,3; эрит-300, лейк-500:
Биохимия: белок-58,3; глюкоза-5,7; мочевина-5,2; билирубин-28/14. АСТ-24,4; АЛТ-38,1;
Коагулограмма - ПТИ-93%; Фиб А - 11,0; В наф тест- отр; вр рекал-98мин;
В отделение получал: Офло 100х2р.в.д, в/в; Гентамицин 80мгхЗр.в д., метрид 100х2р. в д. Кетонал 2,0. Церукал 2,0хЗр. в д. в/м; Инфузионное лечение: Физ р-р 400,0 + Р-р Рингера 400,0 + Р-р Глюкозы 400,0 -5% +6 ЕД инсулина;+ вти С6,0; Клексан 0,40мг; фозикард 10мг утром. Перевязки.Физиолечение раны Геска + биоптрон.
Послеоперационном периоде отмечался парез кишечника. Проводилась стимуляция кишечника, промывание зонда Шалькова, очистительная клизма. Парез кишечника разрешился. Состояние больного улучшилось, живот опал, перитонеальных симптомов нет. Газы отходят. Стул был. Зонд Шалькова удален на пятые сутки.
На 7-ые сутки после операции 10.09.1Зг у больного появилось кишечное отделяемое из раны. По анализам от 10.09.1Зг: - ОАК: Эр-3,86х1012; Лейк-9,98x10; гем-118г/л; СОЭ -54мм/ч
-Биохимия: белок-57;глюкоза-3,8; мочевина-6,2;билирубин-12; АСТ-52; АЛТ-56;
Коагулограмма - ПТИ-74%; Фиб А - 8,8; В наф тест- ++; вр рекал-76мин;
Осмотрен хирургом: из средней трети раны обильно поступает кишечное отделяемое, отделяемое поступает из брюшной полости. 10.09.13г Операция релапаротомия. Ушивание острых перфоративных язв тонкой кишки. Резекция тонкого кишечника с анастомозом «конец в конец». Интубация тонкой кишки зондом Шалькова. Санация дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде находился в ОРИТ. Наз-но Ванкомицин 1,0 2р.в д. в/в; Офло 100* 2 р. в день, в/в Метронидазол 100х2р.в д. инфузионное лечение; перелито 5 доз СЗП; 6 доз 10% альбумина 100мл.
На 3 сутки после операции 13.09.13г у больного по дренажной трубке появилось кишечное отделяемое.
13.09.13г Операция программированная лапаросанация. Ушивание острых перфоративных язв тонкой кишки. Интубация тонкой кишки зондом Шалькова. Санация дренирование брюшной полости (около 450 мл гнойно-геморрагического содержимого).
В послеоперационном периоде находился в ОРИТ получал Ванкомицин 1,0гх2р.в.д в/в; Амикацин 1,0*2р. в день в/в; Метронидазол 100х2р.в д; Квамател 40мг х 2р.в д. Альбумин 10%-200мл №4; Космафер 2,0 в/в, клексан 0,40мг; инфузионное лечение; симптоматическое лечение;
16.09.13г переведен в отделение, лечение продолжено. Произведено замена антибиотиков. Наз-но Тиментин 1,0х2р.вд. в/в на физ. р-ре 200,0 проводились перевязки, стимуляция кишечника, очистительные клизмы.
18.09.1Зг. у больного появилось кишечное отделяемое в послеоперационной ране. 18.09.13г Операция программированная релапаратомия. Обнаружена перфорация тощей кишки, выполнено выведение двойной раздельной еюностомы.
В послеоперационном периоде по настоящее время находится в ОРИТ получает Тиментин 1,0х2р в д. в/в на физ. р-ре 200,0; Квамател 40мг х 2р.в.д. Альбумин 10%-200мл №4; Космафер 2,0 в/в; Клексан 0,40мг инфузионное лечение; симптоматическое лечение; проводятся перевязки, стимуляция кишечника очистительные клизмы.
В анализах от 20.09.13r ОАК: Эр-2,06x1012; Лейк-9,1х109; гем-6Зг/л; СОЭ-54мм/ч ОАМ от 20.09.2013 г; 1020; РН-5; лей-100,0; глюк-6; эрит-50,0.
-Биохимия: белок-59,7;глюкоза-10,0; мочевина-9,3; креатинин-128; билирубин-9, 8, ACT-15,8, АЛТ - 37,4 - Коагулограмма - ПТИ-%; Фиб А - 4,3; В наф тест-+; вр рекал-мин, MHO 1,22;
20.09.2013 Осмотрен хирургом из нижней трети раны через дренажную трубку поступает кишечное отделяемое, отделяемое поступает из брюшной полости. В связи с анемией тяжелой степени тяжести показания гемотрансфузия зритроцитарной массы.
DS: после операции - Перфорация тощей кишки. Вялотекущий перитонит. Операция - Программированная лапаросанация.
Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля бетадином и спиртом по дважды, распуская швы лапаротомной раны вскрыта брюшная полость. При ревизии — края лапаротомной раны отечные, покрыты фибрином. В брюшной полости между петлями тонкого и толстого кишечника имеются серозный выпот с тонкокишечным содержимым, около 100 мл. Обнаружена от еюностомы (приводящая) на расстоянии 5см перфорация тощей кишки 0,5x0,5 см, края мягкие, округлые. Париетальный листок брюшины отечный, утолщенный. Петли тонкого и толстого кишечника, корень брыжейки тонкого кишечника - отечные, гиперемированные. Учитывая состояние вялотекущего перитонита решено резецировать тощую кишка вместе с перфоративным участком. Швы еюностомы распущены. Тощая кишка мобилизована на 10см, резецирована с перфоративным участком и выведена через предыдущее отверстие в левом мезогастрии. Брюшная полость промыта фурациллином до чистых вод. Дренажи в малом тазу и правом боковом канале функционирует. Края лапаротомной раны иссечены Бетадин. Повязка.
Макропрепарат: резецированный участок тощей кишки с перфоративным отверстием.
22.09.13
В послеоперационном периоде находится в ОРИТ получает Ванкомицин 1,0гх2р.в.д в/в; Амикацин 1,0*2р. в день в/в; Метронидазол 100х2р.в д; Квамател 40мг х 2р.в д. Альбумин 10%-200мл №4; Космафер 2,0 в/в, клексан 0,40мг; СЗП, оликлиномель№7, гепарин, церулин, клексан, изокет, инфузионное лечение; симптоматическое лечение; Нутризон Эдванст Пептисорб в кишечную трубку капельно.
В анализах от 21.09.13r ОАК: Эр-2,3x1012; Лейк-6,7х109; гем-78г/л; СОЭ-51мм/ч ,
Свертываемость 8 минут, тромбоциты – 334, протромбин – 63 (до СЗПлазмы)
Мочевина, креатинин, электролиты крови в пределах нормы
-Биохимия: белок-52;глюкоза-8,9;
На гистологии флегмонозная инфильтрация тонкого кишечника, др. изменений нет во всех препаратах. Язвы появляются на свободной от брыжейки стороне тонкого кишечника в виде белесого пятна, затем формируется острая перфоративная язва круглой формы.
Б-й медикаменты последние 8 лет не применял, только козаар, аутоиммунных заболеваний не наблюдалось. Решили ввести 1г метипреда однократно (21.09), состояние улучшилось, ввели 22.09 еще 0,5г. Подскажите пожалуйста, причина возникновения язв и как с ними бороться?, или к кому можно обратиться за советом? Заранее спасибо.