Диагностика токсоплазмоза - современный подход.

[Korzun]

Мне кажется, что нужно написать честно.
Один вариант (указать источники) рекомендует 2 недели, другой вариант (тоже с источниками) - до самых родов. Мы ж не очные врачи, т.е. не самый конечный пункт принятия решения, а так наша совесть будет чиста.

Кроме того, до родов (а не после) можно как-то узнать про возможную инфицированность ребенка? Ведь, если это есть, то спирамицин плаценту не преодолевает и нужно советовать, хоть и тератогенный, но тот самый пириметамин...

[qwerty]

Именно спирамицин трансплацентарно передается плоду.
"Большинство авторов считают наиболее целесообразным назначение спирамицина, поскольку он проникает через плаценту, накапливается в тканях плода (в том числе – внутри клеток), достаточно хорошо переносится пациентами при длительном применении и не обладает тератогенным эффектом."
Женщина на распутье, подумывает об аборте. Я бы расписала ей все возможные подходы, а дальше - пусть решает сама.

[Korzun]

Что-то меня эти американские документы запутали. В них если беда с плодом, то пириметамин. См. те же таблицы 4 и 6. Вот и подумал про плацентарный барьер.
А выходит это потому, что:

Available in the United States only
through the Investigational New Drug process at the FDA.

[qwerty]

Я уже говорила, что на американские рекомендации полагаться нельзя. У них на авидность все анализы направляют в единственную лабораторию в Поло-Альто. В скриннинговые обследования токсоплазмоз вообще не входит. Строго экономический подход: поскольку заражение при беременности менее 1 %, им дешевле содержать одного инвалида, чем страховым компаниям оплачивать всем беременным обследование на токсоплазмоз. Для сравнения: во Франции, где благодаря особенностям местной кухни девочки обычно заражаются рано и токсо-отрицательная беременная - исключение, таким женщинам анализ на токсоплазмоз проводят ежемесячно. В Америке не принимают в расчет то, что потеря беременности вследствие аборта по медицинским рекомендациям или рождение ребенка-инвалида - трагедии для семьи. Ну и ориентированность FDA на препараты, производимые в Америке. Очень многие европейские препараты, по которым есть хорошая доказательная база, FDA не регистрирует.
Элементарный пример - у них в рекомендациях по лямблиозу старый фуразолидон как вторая линия терапии. Европейские препараты они не признают, хотя эффект у многих из них весьма хорош. Поддержка собственного производителя. Это нельзя не брать в расчет.

[qwerty]

Монография В.В.Васильева по токсоплазмозу [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Имеет смысл читать, не пропуская части, посвященные биологии токсоплазмы - из нее проистекают и клинические подходы.

[qwerty]

Топикстартер не заходит. Тема присоединяется к уже имеющейся в разделе для инфекционистов.

[Dim2]

Некоторые вопросы остаются всё же неразрешёнными.
Валерий Викторович Васильев [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], что

Сообщение от В. В. Васильев

Большинство авторов считают наиболее целесообразным назначение спирамицина, поскольку он проникает через плаценту, накапливается в тканях плода (в том числе – внутри клеток), достаточно хорошо переносится пациентами при длительном применении и не обладает тератогенным эффектом.

В то же время авторы [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] говорят об обратном

Сообщение от Jose G. Montoya and Jack S. Remington

Spiramycin does not readily cross the placenta and thus is not reliable for treatment of infection in the fetus.

Кому верить — непонятно.
На восьмой странице (которая № 561) американцы пишут о том, как они (не только в США, но и в Европе) всем рекомендуют спирамицин до 18-й недели, и пириметамин — после, поскольку первый не проникает через плаценту и не имеет тератогенного эффекта, а второй наоборот; как при отсутствии патологии на УЗИ и ПЦР дают спирамицин до родов из-за теоретической возможности заражения плода от ранее инфицированной плаценты; как Sanofi-Aventis раздаёт бесплатный спирамицин беременным Америки. Но потом они пишут, что „In recent years, the effectiveness of spiramycin to prevent congenital toxoplasmosis has become controversial”, и что „Members of the European Multicentre Study on Congenital Toxoplasmosis (EMSCOT) have raised the question as to the value of such treatment” и т. п., — и вот тут всё вообще становится не очень ясно.

Даже если вопрос «помогает или нет?» мы опустим, соглашаясь с уважаемым доктором Васильевым и с разумным утверждением с той же 561-й страницы: „Until there is further clarification on this subject, we continue to recommend spiramycin treatment for women with suspected or confirmed acute T. gondii infection acquired during the first 18 weeks of gestation”, всё же остаётся ещё как минимум два. Как долго давать спирамицин, 7-14 дней или до родоразрешения? Переводить ли на пириметамин+сульфадиазин+фолиновая кислота при подтверждении заражения плода?

В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] читаем

Проникает через плацентарный барьер (концентрация в крови плода составляет примерно 50% от концентрации в сыворотке крови матери). Концентрации в ткани плаценты в 5 раз выше, чем соответствующие концентрации в сыворотке крови.

При этом, там же, в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] плод не упоминается вовсе.

Спирамицин проходит через плаценту и достигает в ней концентраций, до 5 раз превышающих таковые в сыворотке крови, проникает в грудное молоко.

В иностранных инструкциях написано то же самое, за исключением одной детали.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Spiramycin crosses the placenta and reaches concentrations in the placenta up to five times higher than that in the corresponding serum. <…> However, spiramycin will not affect the severity of disease in an already infected fetus. Fetal blood concentrations are only 50% of the maternal serum concentrations.

«Спирамицин проникает через плаценту и достигает концентрации в плаценте до пяти раз выше, чем в сыворотке. Однако, спирамицин не влияет на тяжесть заболевания у уже зараженной плода. Концентрация в крови плода вполовину ниже, чем в сыворотке матери».
Написано, что запись архивная и содержание может быть устаревшим: ссылки действительно довольно старые, но в актуальной статье по спирамицину вообще нет никаких подробностей.

Поняв, что инструкции разных стран отличаются ровно настолько же, насколько и рекомендации, за более однозначными сведениями пришлось пойти дальше.

Одной из первых в PubMed выходит ссылка на ту же [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Потом ещё несколько, среди которых, например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]. Пишут, что концентрации спирамицина в сыворотке и околоплодных водах пациенток очень различались, но не достигали необходимых для подавления роста паразита iv vitro.
И вот наконец в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], сделанном по материалам Кохрановской библиотеки и Медлайна за 1990–2013 гг., и вышедшем на его основе гайдлайне мы находим рекомендации с указанием уровней доказательности, где схема лечения, предложенная американцами из Пало-Альто, имеет уровень I-B.

8. If maternal infection has been confirmed but the fetus is not yet known to be infected,*spiramycin*should be offered for fetal prophylaxis (to prevent spread of organisms across the placenta from mother to fetus). (I-B)
9. A combination of pyrimethamine, sulfadiazine, and folinic acid should be offered as treatment for women in whom fetal infection has been confirmed or is highly suspected (usually by a positive amniotic fluid polymerase chain reaction). (I-B)

Кроме того, написано, что спирамицин проникает в плаценту и накапливается в ней, но дальше проходит с трудом. Несмотря на то, что ссылка у этого утверждения всё на тот же источник, здесь мы, всё-таки, имеем дело не с единственно статьёй, а с обзором, то есть, более убедительных или точных сведений его авторам найти не удалось.

PubMed
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Guidline (The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Прямая (PDF)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Конечно, некоторые теоретические вопросы так и остаются без ответов, но по крайней мере основные моменты тактики ведения пациентов здесь сформулированы относительно чётко. Думаю, с учётом местных реалий, они вполне применимы.

И ещё, в подтверждение: сведения об использовании тех же схем лечения [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].

[shacoco]

Здравствуйте, коллеги! Тоже хотела бы обсудить с вами проблему токсоплазмоза. У нас в городе особо посоветоваться не с кем, изучила рекомендации Васильева В.В. От корки до корки. Поняла , что учитывая лишь кратковременную паразитемию при токсоплазмозе, лечение (тем же спирамицином) назначается короткими курсами в зависимости от дозировки. Но недавно наткнулась на клинические рекомендации питерских врачей, в составе с уважаемым Васильевым В.В. От 2013 года, так там рекомендовано лечение до 16 недель спирамицином, а после пириметамином с сульфадиозином и фолиновой кислотой постоянно с 7- дневными перерывами чуть ли не до родоразрешения..
Короче говоря, присоединяюсь к предыдущему вопросу, у меня сейчас как раз есть пациентка с токсоплазмозом и первый-второй триместр беременности, что делать дальше после 14-дневного курса спирамицина?

[shacoco]

Как я поняла, до 18 недель я должна её вести на спирамицине, а после диагностировать поражение плода и тогда уже по ситуации..

[shacoco]

Здравствуйте, коллеги! Подскажите, в этом разделе можно задавать вопросы по пациентам? Опять токсоплазмоз, снова нетипичный случай..