легкая артериальная гипертензия и риск ишемиии мозга

[servalol]

Остаётся очень не простым вопрос о доказательности эффективности лечения легкой, да и умеренной АГ в связи с "улучшением" мозгового кровообращения, уменьшения риска развития ХНМК, ишемического инсульта. Какие критерии улучшения существуют, какова правильная тактика, именно с точки зрения невролога? Какие широкие исследования проводились и проходят по этой теме? Потому что на мой взгляд поголовное стремление "оптимизации" АД терапевтами приводит к увеличению больных с хроническими и острыми нарушениями кровообращения головного мозга. Спасибо!

[TARIKAFR]

Уважаемый коллега. Точка зрения неврологов совпадает с точкой хрения кардиологов, врачей общей практики, да и всех, чьи знания - это доказательная медицина, а уже потом собственные умозаключения.

Начните с доказаного -
"Hypertension is a major problem in nearly all countries around the world, and is the most
important modifiable risk factor for stroke. A continuous and linear relationship between blood pressure and
risk of stroke has been reported, which holds even in individuals with a normal blood pressure."

"Categorizing patients as “hypertensive” or “normotensive” based on an arbitrary blood pressure threshold may
not be helpful with respect to secondary stroke prevention for several reasons. First, the relationship between
blood pressure and stroke is continuous and graded, with no evidence of a lower blood pressure threshold for
stroke risk (Lewington et al, 2002; Rodgers et al, 1996)" - это первична профилактика.

Вторичная профилактика -
"several controlled trials have demonstrated that
blood pressure reduction benefits patients who would not normally be designated as hypertensive ((HOPE trial,
PROGRESS Collaborative Group, 2001)".
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"The relationship
between blood pressure and cardiovascular risk is “continuous,
consistent, and independent of other risk factors.”76 The
higher the blood pressure, the greater the stroke risk.77" - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

На сегодняшний день ситуация вцелом выглядит так, но правильным будет подходить с умом к самым что ни есть эвидент-бейзед рекомендациям. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Лучшего, чем ЕБМ в современной медицине пока нету и её эффективность вполне доказана на практике современной медицины.

С уважением, TARIKAFR.

[servalol]

В том что АГ - фактор риска для развития ишемических поражений мозга никто и не сомневается. Но проблема в том что больные с легкой и постоянной АГ и не лечащиеся гипотензивными препаратами не имеют значительную достоверную разницу в прогнозе развития хроническими ишемическими заболеваниями мозга в сравнении с получающими гипотензивные средства, которые в части случаев усугубляют ишемию мозга. За ответ спасибо. Очень понятно!

[servalol]

Нашел убедительное исследование PROGRESS с доказательством снижения риска повторного инсульта у больных перенесших инсульт, как с АГ, так и без неё при приёме периндоприла 4мг в сут + индапамид 2,5мг/сут;
исследование HOPE с приемом рамиприла 2,5мг/сут, у больных с высокой степенью риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и без АГ - со снижением риска развития инсульта;
исследование ELSA с приёмом лацидипина доказывающее торможение атеросклеротического процесса в МАГ у больных с АГ.
Пока всё.
Но именно на мой вопрос - сравнение рисков леченной ( и чем леченной) легкой и стабильной безкризовой АГ и нелеченной легкой АГ - таких исследований я не нашел. Помогите коллеги.
Ведь приходят эти больные к неврологу после назначенного им терапевтами лечения с целью нормализации АД, выявленного у них при профосмотрах, с жалобами, которых у них не было и с явлениями рассеянного микроочагового нейродефицита, которого тоже не было. Спасибо!

[Mikhail]

Сообщение от servalol

Ведь приходят эти больные к неврологу после назначенного им терапевтами лечения с целью нормализации АД, выявленного у них при профосмотрах, с жалобами, которых у них не было и с явлениями рассеянного микроочагового нейродефицита, которого тоже не было. Спасибо!

Хотелось бы больше конкретики. Я ни разу не видел пациента, которому стало бы хуже от нормализации АД (за исключением развития побочных эффектов бетаблокеров и антагонистов Са).
Может какой нибудь клинический пример обсудим?

[TARIKAFR]

Уважаемый,servadol. Действительно, никаких хроническия ишемий вследствии лечения ГБ я нигде не встречал. Больше - даже в случае неклинических каротидных стенозов никаких рекомендаций по нелечению ГБ нет, хотя выглядит это не совсем логично. Достаточно большое количество специалистов в этой сфере придерживаются мнения, что подход к ГБ и в этих случаях должен быть достаточно жёстким, хотя никаких исследований в этом направлении ещё нет.

Пока доказано, что чем выше АД - тем выше риск ОНМК. Ды Вы же сами видели, что позитивный эффект гипотензивной терапии обнаружен даже в нормотоников. А при лёгкой АГ и тем более, что вполне логично.

А далее, жалобы в подобных случаях могут быть связаны с ортостатической гипотензией, побочными действиями и взаимодействиями препаратов, а неврологический дефицит вполне может быть следствием гипертонической лейкоэнцефалопатии и лакунарных инфарктов болезни маленьких сосудов, которая почти неизбежна при хронической АГ.
Ну и конечно действительно здесь нужно смотреть каждый случай в отдельности.

В целом, на данном этапе знаний даже лёгкую ГБ нужно лечить, но вначале немедикаментозными методами, чья эффективность иногда далеко не меньше медикаментозных. Но это уже песня с другой оперы.
С уважением, TARIKAFR.

[servalol]

да я согласен, скорее всего все ухудшения связаны с слишком агрессивной тактикой начала терапии. Буду отслеживать, что, в каких дозах с каким контролем лечения приходят такие пациенты. С благодарностью и уважением!

[Hard]

Уважаемый TARIKAFR!
IMHO, Вы несколько преувеличили уровень доказательности касательно данной конкретной темы. Хотя повышение риска ишемического инсульта (ИИ) в целом действительно напрямую зависит от степени выраженности АГ, доказанный опасный уровень начинается со значений, превышаюших оптимальный уровень (115/75 для возраста 40-89 лет) на 20 мм рт.ст. сист. и 10 - диаст.
Согласно данным 7-го отчета JNC: Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ) эти границы как раз и определяют понятие легкая АГ (или прегипертензия), относительно которой не получено убедительных данных за повышеный риск (ИИ) и которая не требует лечения.

[servalol]

рекомедуется поддерживать АД на уровне 135-150
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Mikhail]

Сообщение от servalol

рекомедуется поддерживать АД на уровне 135-150
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Строго говоря это всего лишь мнение А.С.Кадыкова и Н.В.Шахпароновой, притом без ссылок на какие либо исследования. К тому же там явная реклама одной из форм ацетилсалециловой к-ты, что не добавляет солидности статье. Про рекомендации вазоактивных препаратов и мексидола просто промолчим.

[FRSM]

????? Do six por dumayut:

Effects of treatment for hypertension on cerebral haemorrhage and infarction.
D G Black, A M Heagerty, R F Bing, H Thurston, J D Swales

One hundred and sixty nine patients admitted to hospital for stroke over 30 months were examined to see whether treating hypertension had influenced the incidence of cerebral haemorrhage and infarction. Seventy eight (46%) of them had normal blood pressure, 47 (28%) previously diagnosed hypertension for which they were receiving treatment, and 44 (26%) previously undiagnosed and untreated hypertension. Haemorrhagic stroke was commoner among patients with untreated hypertension, whereas infarction was commoner in patients with treated hypertension. Infarction and haemorrhage were equally prevalent in patients with normal blood pressure. Effective treatment in this population seemed to have had a substantially different impact on vascular disease, giving rise to cerebral haemorrhage as opposed to infarction. This is consistent with evidence from other studies that treatment for hypertension has little or no effect on the progression of atheroma.

Br Med J (Clin Res Ed)289:156-159

[TARIKAFR]

Уважаемый, Hard. Конечно, речь здесь идёт о пограничном состоянии, лимит гипертензии и показания к лечению, где трудно получить убедительные рекомендации. Но как Вам известно, на протяжении многих лет нижняя граница АГ только падает и на данный момент нет убедительных данных, что она не упадёт и дальше. Но уже на основании полученых данных категорическое утверждение, что

Сообщение от Hard

легкая АГ (или прегипертензия), относительно которой не получено убедительных данных за повышеный риск (ИИ) и которая не требует лечения.

считаю не полностью коректным.

Даже не вспоминая достаточно чёткий позитивный эффект гипотензивных препаратов при вторичной профилактике нормотензивных пациентов/PROGRESS, HOPE/, американсуий гайд стипулирует
так Because the risk of stroke
increases progressively with increasing blood pressure and
because a substantial number of individuals have a blood
pressure level below current drug treatment thresholds, nondrug
or lifestyle approaches have been recommended as a
means to reduce the risk of stroke in nonhypertensive
individuals.93 - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], что уже само по себе значит, что лечить таких пациентов надо, другой вопрос, что немедикаментозно и это важно.

Европейские рекомендации первичной профилактики начинаются так - Blood pressure should be checked regularly. It is recommended that high blood pressure should be managed with lifestyle modification and individualized pharmacological therapy (Class I, Level A) aiming at normal levels of 120/80 mmHg (Class IV, GCP). For prehypertensive (120-139/80-90 mmHg) with congestive heart failure, MI, diabetes, or chronic renal failure antihypertensive mediation is indicated (Class 1, Level A)
как A high (> 120/80 mmHg) blood pressure (BP) is strongly and directly related to vascular and overall mortality without evidence of any threshold


Несмотря на то, что вопрос действительно дискутабельный, в данном случае разумно следовать рекоммендациям и лечить в зависимости от количества факторов риска, принимая верхний лимит 129 при наличии диабета, почечной или сердечной недостаточности, и даже ниже при их сочетании особенно во вторичной профилактике, где - absolute target BP level and reduction are uncertain and should be individualized, but benefit has been associated with an average reduction of about 10/5 mmHg, and normal BP levels have been defined as <120/80 mmHg / - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

С уважением, TARIKAFR.

[Hard]

Давайте все-таки определимся с целевыми значениями. Европейские рекомендации в данном случае ничем не отличаются от американских: 140/90 мм рт.ст. у большинства пациентов с АГ и 130/80 - у пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью. Это тот уровень, который не требует лечения.

на протяжении многих лет нижняя граница АГ только падает

Если [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], изменились лишь формальные названия, а не границы нормы и уровни тяжести. Уровень 120-139/80-89 из верхненормального стал называться прегипертензией, но показания к лечению по-прежнему отсутствуют.

лечить таких пациентов надо, другой вопрос, что немедикаментозно и это важно.

Уважаемый TARIKAFR, неплохо было бы попытаться раскрыть, что Вы подразумеваете под немедикаментозным лечением, необходимым пациентам, чье давление находится в пределах целевых показателей? Если в понятие "lifestyle", включить пожелание уменьшения частоты посещения медицинских учреждений и переключение внимание на что-либо, не касающееся заболевания и его лечения, то я полностью готов поддержать такой вид немедикаментозной терапии.

[Guseinov]

Сообщение от TARIKAFR

... на данном этапе знаний даже лёгкую ГБ нужно лечить, но вначале немедикаментозными методами, чья эффективность иногда далеко не меньше медикаментозных.

Уважаемый TARIKAFR. Очень интересует именно эта часть. Буду признателен за ссылки, гайды...

[Light]

Сообщение от Hard

неплохо было бы попытаться раскрыть, что Вы подразумеваете под немедикаментозным лечением, необходимым пациентам, чье давление находится в пределах целевых показателей? Если в понятие "lifestyle", включить пожелание уменьшения частоты посещения медицинских учреждений и переключение внимание на что-либо, не касающееся заболевания и его лечения, то я полностью готов поддержать такой вид немедикаментозной терапии.

Боюсь, господин Гальперин недооценивает роль здорового образа жизни в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и др.
Полагаю, как недавнему жителю Калифорнии, ему будет интересна эта публикация:

Am J Hypertens. 2010 Mar 11.

Protective Health Factors and Incident Hypertension in Men.
Banda JA, Clouston K, Sui X, Hooker SP, Lee CD, Blair SN.

Prevention Research Center, University of South Carolina, Columbia, South Carolina, USA Department of Exercise Science, University of South Carolina, Columbia, South Carolina, USA.
BackgroundFew studies have examined the association between a combination of lifestyle factors and the incidence of hypertension, particularly among men. This is important as lifestyle factors are often interrelated, and may often occur in combination. Thus, we investigated the individual and combined effects of body mass index (BMI), smoking status, alcohol intake, physical activity (PA), and cardiorespiratory fitness (CRF) on the incidence of hypertension in men.MethodsA total of 14,568 men (mean age = 44.0 +/- 9.3 years) from the Aerobics Center Longitudinal Study (ACLS) initially free of hypertension completed an extensive baseline examination during 1974-2003, and were followed for the incidence of hypertension.ResultsA total of 1,959 men reported having hypertension during a mean of 10.7 +/- 7.6 years of follow-up. Our data indicated that a combination of five protective health factors significantly reduced the risk of hypertension by 47% (95% confidence interval (CI): 36-56%). We also found that whether all participants in our sample had five protective health factors, the incidence of hypertension would be expected to decrease by 29% (95% CI: 26-31%). Additionally, having a normal BMI and being a nonsmoker and physically fit were significantly and independently associated with a lower risk of developing hypertension.Conclusions: Our results show that among men aged 20-82 years, a healthy lifestyle can significantly reduce the risk of developing hypertension, and should be considered for the prevention of this chronic condition.
American Journal of Hypertension 2010; doi:10.1038/ajh.2010.26.