Протезирование или стентирование аневризмы подколенной артерии

[credovero]

Добрый день,

Мужчина, 68 лет, рост 190, вес 95.
Бессимптомная аневризма подколенной артерии (болей, сильных отёков, пульсаций, язв нет).

Вопрос – протезирование или стентирование, почему и где?
Заранее спасибо!

Детали:

КТ ангиография артерий нижних конечностей ~год назад:
Брюшная аорта; инфраренальный отдел аорты извит вправо, стенка уплотнена с единичными очагами кальциноза. Размером: на инфраренальном уровне 28 мм, перед бифуркацией сечением 28мм – просвет аорты несколько расширен.
Общие подвздошные артерии (ОПА): Стенка артерий уплотнена с единичными очагами кальциноза); размерами/ просветом справа и слева до 16-18мм – несколько расширены.

Внутренние подвздошные артерии (ВПА), стенки артерий с очагами кальциноза; справа контрастируется без видимых сужений, слева от устье на протяжении около 20 мм визуализируется аневризматическое расширение с пристеночным тромбозом, размером до 20 мм (просвет 9 мм); дистальные ветви ВПА контрастнруются с множественными очагами кальциноза,

Наружные подвздошные артерии (НПА), стенка артерий уплотнена с единичными каьцинатами; справа и слева контрастируются без видимых сужений, размер просвета до 11-12мм. ОБА - стенки артерий уплотнены с обеих сторон, без сужений: справа и слева -11-12мм.

Глубокая артерия бедра (ГБА): Справа и слева артерии контрастируются без сужений.

Поверхностные бедренные артерии (ПБА) - стенки артерий уплотнена с обеих сторон с
единичными кальцинатыми: просвет артерий с обеих сторон контрастируется, без видимых сужений, сечением 9-10 мм.

Подколенные артерии (ПА) стенки их уплотнены с обеих сторон с кальцинатами: практически на всем протяжении около 104мм визуализируется аневризматическое расширение ПА с циркулярным тромбозом, максимальным сечением до 36мм (контрастируемый посвет проксимально до 18мм, дистально до 4,7мм (вероятно сужение до 50%); слева в средних отделах визуализируется нерезко выраженное аневризматическое расширение протяжённостью около 49мм с пристеночным тромбозом (контрастируем просвет до 9-10мм).

Артерии голени, стенка их уплотнена, частично циркулярно кальцинирована. Справа: ПББА от устья не контрастируется (прослеживаются мелкие фрагментарные участки контрастирования), ЗББА контрастируется на всем протяжении; МБА в п/3 с пролонгированным участком субокклюзии/+окклюзии, далее контрастируется на всем протяжении. Слева ПББА контрастируется в п/З, далее в с-д/З фрагментарного контрастирования; ЗББА контрастируется в дистальных отделах (в области стопы) не прослеживается; МБА контрастируется на всём протяжении с участками сужения в п-с/З.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ -картина
- атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей.
- аневризматического расширения с пристеночным тромбозом обеих ПА, преимущественно справа; аневризматического расширения с пристеночным тромбозом левой ВПА.
- субокклюзии/окклюзии ПББА справа на всем протяжении, пролонгированной субокклюзии/+окклюзии правой МБА в п/з; фрагментарной окклюзии левой ПББА в с-д/3- см

Картинки:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сопутствующее:
- 3 месяца назад сделано эндопротезирование ТБС справа, ходит до 4 км.
- ИБС. Состояне после стентирования ПКА стентом с лекарственным покрытием (~год назад). Постоянная форма фибриляции предсердий, нормосистолический вариант. Дегенеративно-склеротические изменения аортального клапана с умеренным стенозом и недостаточностью 2й степени, расширение аорты. Недостаточность митрального клапана 1-2ст. Жалоб на сердце и давление нет.
- Двусторонний гонартроз 2ст. Колено справа побаливает при длительной ходьбе.
- на обеих ногах удалены варикозные вены
- Сахарный диабет отсутствует.
- Не курит

Принимает:
- Аспирин кардио 100мг
- Плавикс 75мг
- Крестор 20мг
- Престариум 2,5 мг
- Фосаванс
- Кальций Д3 никомед

[mizin1]

Добрый день.

В н.в. отношение к бессимптомным аневризмам подколенной артерии следующее. Если через нее проходит кровоток и размеры (от стенки до стенки) больше 2 см, обычно необходимо оперировать. Наличие тромба еще один фактор, усиливающий показания. Большие размеры и тромбоз связаны с повышенным риском роста аневризмы и развития тяжелой ишемии конечности.

В н.в. недостаточно научных данных для однозначного выбора метода операции. В целом считается, что стентирование и шунтирование имеют похожие результаты. Однако для выбора стентирования необходимы определенные анатомические критерии. По этим картинкам нельзя определить. Если покажете полную запись КТ, тогда я смогу определить.

Где оперироваться, не скажу. Вероятно в нашей стране больший опыт при этой патологии при открытых вмешательствах (но это предположение).

Для эндоваскулярного лечения, если на него падет выбор, потребуется специальный стент, для приобретения которого могут быть необходимы деньги или время.

Для открытой операции могут быть противопоказания, связанные с сопутствующими заболеваниями. Это вам скажет сосудистый хирург при очном осмотре.

И последнее. Раз в три года выполняйте УЗИ брюшного отдела аорты. Высокая вероятность развития аневризмы аорты, за размерами, которой необходимо наблюдать.

[credovero]

Добрый день,
Большое спасибо!
Выкладываю [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (1,3 Гб в архиве).

Подскажите, пожалуйста, механизм тромбирования протеза и стента в данном случае одинаков (почему тромбируется протез, почему тромбируется стент)? Есть ли какая-то профилактика их тромбирования (лекарста, не сгибать ногу и т.п.) и отличается ли она для протеза и стента?

Спасибо заранее!

[mizin1]

Этот файл я не могу загрузить. Возможно из-за его большого размера.

Профилактика тромбоза достигается похожими препаратами. Продолжительность ее вам объяснит лечащий врач.

[credovero]

Подскажите, пожалуйста, следующее. Склоняемся к протезированию, т.к. стенты в этой области более подвержены излому. Однако, артерии голени поражены. Столкнулись с тремя мнениями:
1) поставить в голень стент
2) продуть аретрию голени (ангиопластика), т.к. в голени узкие аретрии и для них стенты не очень подходят.
3) самостоятельно разрабатывать физческими нагрузками.

Как делать выбор из этих трёх вариантов?
Можно ли делать ангиопластику/стентирование в голени спустя какое-то время после того, как установлен протез в колено?

Спасибо!

[mizin1]

Это хорошие вопросы. Но мне нужна запись КТ. Я несколько раз пытался скачать. Ничего не вышло. А я делаю это регулярно. Попросите кого-нибудь помочь вам. Будет запись, я смогу что-то дельное посоветовать.

[ushai]

Сообщение от credovero

Подскажите, пожалуйста, следующее. Склоняемся к протезированию, т.к. стенты в этой области более подвержены излому. Однако, артерии голени поражены. Столкнулись с тремя мнениями:
1) поставить в голень стент
2) продуть аретрию голени (ангиопластика), т.к. в голени узкие аретрии и для них стенты не очень подходят.
3) самостоятельно разрабатывать физческими нагрузками.

Как делать выбор из этих трёх вариантов?
Можно ли делать ангиопластику/стентирование в голени спустя какое-то время после того, как установлен протез в колено?

Спасибо!

Мне кажется, предпочтителен следующий вариант: ангиопластика берцовых артерий и протезирование подколенной артерии. Возможно, при наличии пульсации на берцовых артериях (проверить пульсацию на тыле стопы и за медиальной лодыжкой), ограничиться только протезированием.

[credovero]

Выбрали стентирование. Было поставлено целых 2 (один большой специальный, один обычный).
3 месяца всё было хорошо.
Сделали УЗИ контроль, стент проходим. Через 2 дня приступ аритмии. При этом принимались все назначенные лекарства, в т.ч. прадакса и клексан.
На 2й день приступа боль ниже колена. Дело в провинции. Пока разрулилась бюрократия, нашлось место в обл. центре прошло ещё 2 дня. Также был зафиксирован микроинфаркт. Скорее всего, со слов, кардиологов, сердце на фоне аритмии не качало нормально кровь. Возможно, вводимые против аритмии препараты повлияли на свёртываемость.
Эндоваскулярыные хирурги ничего не смогли.
Сосудистые поставили протез, но разбора уже не было, мелки сосуды уже были забиты.
Ногу ампутировали на уровне 2/3 бедра.
Извлечённые стенты были целы, не повреждены. Однако, именно ниже стентов всё было в вязкой кровянной массе. Эмбола как такового не нашли.

Позже проводили анализы и выяснили генетическую предрасоложенность к высокому тромбообразованию.

При выборе стентирования/протезирования, вероятно, стоит исходить из того, где находится пациент. В провинции работать с забившимся стентом проблематично.

Сосудистые хирурги сообщили, что протез предпочтительнее ввиду того, что имеет гладкие стенки, а стент рифлёный и там больше тромбообразование. Хотя, тогда мне непонятно, почему же во многие другие артерии вставляют стенты и всё ок. В т.ч. у пациента стоит один стент в коронарной артерии и не вызывает проблем.

После ампутации, на оставшейся ноге появилась такая же аневризма ПКА 2,5 см. в диаметре с пристеночным тромбозом. Болей нет. Нога отекает, но это было и когда аневризма таких размеров отсутствовала. Варикозно расширенные вены удалены.

Сосудистые говорят, ставьте протез, чтобы не потерять оставшуюся ногу.
Страшно соглашаться на операцию, аналогичная которой привела к ишемии и ампутации. 3й ноги нет.

Что можете посоветовать? Какой подход?

Спасибо!