#1
|
||||
|
||||
Êëèíè÷åñêèé ñëóàé
Óâàæàåìûå Êîëëåãè,
ïîñìîòðèòå, ïîæàëóéñòà, "íåçàìûëåííûì" ãëàçîì: ÿ íå âèæó ó ïàöèåíòêè ýíäîêðèííûõ íàðóøåíèé, êðîìå äèñôóíêöèè ÿè÷íèêîâ, íî âïîëíå âîçìîæíî, ÷òî ÿ ÷òî-òî óïóñòèë Case: Äåâóøêà, 24 ã Æàëîáû: Ïèãìåíòàöèÿ êîæè ñïèíû, ðóê, èçáûòî÷íûé ðîñò âîëîñ íà òåëå, óãðåâàÿ ñûïü, íåðåãóëÿðíîñòü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (çàäåðæêè äî 2-3-6 ìåñ), êîæíûé çóä (ýïèçîäè÷åñêè). Ïèãìåíòàöèÿ êîæè - ñ 15 ëåò, èçáûòî÷íûé ðîñò âîëîñ - â ïîñëåäíèå 2 ãîäà, íåðåãóëÿðíîñòü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà - ñ ìåíàðõå. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ – Ãðûæåñå÷åíèå â äåòñêîì âîçðàñòå. Íàñëåäñòâåííîñòü: ó áàáóøêè ÑÄ. Ó îòöà â àíàìíåçå ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ, ãèïåðãëèêåìèÿ. Ìàòü - íåðåãóëÿðíîñòü ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (äèñôóíêöèÿ ÿè÷íèêîâ) Ãèíåêîë.àíàìíåç: Ìåíàðõå ñ 17 ëåò,ïî 5 äíåé, ÷åðåç 30 äíåé,çàäåðæêè äî 3 ìåñ,óìåðåííûå, á/áîëåçíåííûå. Ï/ì 11.09.07.Ïîëîâóþ æèçíü îòðèöàåò.Ð-0,À-0,Â-0. Îáúåêòèâíî: ðîñò – 167, âåñ – 62, ÈÌÒ - 22,3 ÀÄ = 114/64, Ps = 80 Ïàëüïàöèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû: ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Äèôôóçíàÿ ãèïåðïèãìåíòàöèÿ êîæè ñïèíû, ïëå÷åâûõ çîí. Ïèãìåíòàöèè àðåîë, êîæíûõ ñêëàäîê - íåò. Acne vulgaris. Èçáûòî÷íûé ðîñò âîëîñ ïî áåëîé ëèíèè æèâîòà, êîæè áåäåð. Íåçíà÷èòåëüíûå áëåäíûå (áåëûå) ñòðèè íà êîæå áåäåð (ñâÿçûâàåò ñ êîëåáàíèÿìè âåñà). Åñëè ÷òî çàáûë óêàçàòü – íàïîìíèòå  îáùåì àíàëèçå êðîâè, ìî÷è – áåç îñîáåííîñòåé. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: ÀËÒ, ÀÑÒ, ãàììà-ÃÒ, ÙÔ, ãëþêîçà – â íîðìå, æåëåçî ñûâîðîòêè – â íîðìå: 7 (N 6.6-26). ÏÒÈ = 73%. Ïîâûøåí óðîâåíü îáùåãî áåëêà (83), êðåàòèíèíà (97, íîðìà ëàá. äî 80), îáùåãî áèëèðóáèíà (42, N äî 19), õîëåñòåðèí (6,4), õîòÿ ñîäåðæàíèå âñåõ ôðàêöèé (ËÍÏ, ËÂÏ, ËÎÍÏ, Òà – â íîðìå). ËÏÏ íå ñìîòðåëè. Ãåïàòîëîã: Ïî ðåçóëüòàòàì êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ äàííûõ çà íàëè÷èå öèððîçà ïå÷åíè â íàñòîÿùèé ìîìåíò íå âûÿâëåíî (ïî äàííûì áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êðîâè, äàííûì óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ ãåïàòîáèëèàðíîé çîíû), îäíàêî ñ ó÷åòîì äàííûõ æàëîá ïàöèåíòêè, ïîêàçàòåëåé ëèïèäíîãî ïðîôèëÿ, êîàãóëîãðàììû öåëåñîîáðàçíî èññëåäîâàòü êðîâü íà àíòèìèòîõîíäðèàëüíûå àíòèòåëà, ïðîâåñòè ñêðèíèíã àóòîèìóííûõ íàðóøåíèé, èññëåäîâàíèå ôðàêöèé áèëèðóáèíà â êðîâè. ß ïðåäïîëàãàë, ÷òî ó ïàöèåíòêè «Õðîíè÷åñêàÿ ãèïåðàäðîãåííàÿ àíîâóëÿöèÿ» (ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ) + íàðóøåíèÿ ïèãìåíòíîãî îáìåíà (äîáðîêà÷åñòâåííàÿ ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, âîçìîæíî – ãåìîõðîìàòîç?? ïåðâè÷íûé áèëèàðíûé öèððîç â äåáþòå???), à òàêæå íà âñÿêèé ñëó÷àé íàçíà÷èë îáñëåäîâàíèå äëÿ èñêëþ÷åíèÿ íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ñâîáîäíûé êîðòèçîë ñóòî÷íîé ìî÷è). Ïðîâåäåíî îáñëåäîâàíèå: ïðîëàêòèí, DHEA-S, ËÃ,ÔÑà - â íîðìå, ñâîá. òåñòîñòåðîí () – ïîâûøåí (äî 16 ïã/ìë (N äî 4.1), ñâîáîäíûé êîðòèçîë ñóòî÷íîé ìî÷è - 349 (N ïî äàííûì ëàáîðàòîðèè äî 213 ìêã/ñóò). Íåòî÷íîñòè ïðè ñáîðå ìî÷è ïàöèåíòêà îòðèöàåò. ÓÇÈ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà - áåç îòêëîíåíèé îò íîðìû. Ïîñêîëüêó ñèìïòîìîâ ãèïåðêîðòèöèçìà íåò íèêàêèõ, ÿ ðàñöåíèâàþ ýòî ïîâûøåíèå êîðòèçîëà êàê íåçíà÷èìîå è íå íàçíà÷àþ ìàëóþ äåêñàìåòàçîíîâóþ ïðîáó. Íî ìîæåò áûòü, ÷òî-òî ÿ âñå æå ïðîïóñêàþ? (ïàöèåíòêà èìååò ìíîæåñòâî íàðóøåíèé, õîäèò ïî ðàçíûì âðà÷àì, à äèàãíîçà òàê è íåò òîëêîì ) |
#2
|
||||
|
||||
Ôåððèìåí - Ãîëëâåé? Êëèòîð?
Ñóùåñòâóåò çàêîíîìåðíî ïîëèêèñòîç âòîðè÷íûé ïðè öèððîçå ïå÷åíè Òåñòîñòðîí íå íðàâèòñÿ - íåò òàêèõ íàáîðîâ íà ñâ òåñòîñòåðîí ..
__________________
Ã.À. Ìåëüíè÷åíêî |
#3
|
||||
|
||||
ß ïîïðîøó ïîäêëþ÷èòüñÿ ãèíåêîëîãà, êîòîðàÿ åå ñìîòðåëà - è âûëîæó äîïîëíèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ...
Òåñòîñòåðîí - åãî êàê-òî ñëó÷àéíî âçÿëè ñâîáîäíûé (âîçìîæíî, ðåãèñòðàòóðà "ïîñòàðàëàñü" ). Ãàëèíà Àôàíàñüåâíà, Âû èìååòå â âèäó, ÷òî íå ñòîèò äîâåðÿòü íàáîðàì íà ñâ.Ts, èëè ÷òî îí íåîæèäàííî âûñîê (ïðè íåðåçêî âûðàæåííîé êëèíèêå ãèïåðàíäðîãåíèè)? |
#4
|
||||
|
||||
Ñ ðàäèîëîãè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, ìíå êàæåòñÿ, íàäî áîëåå âíèìàòåëüíî èññëåäîâàòü ÿè÷íèêè. Ïðîâåäåííûé ÓÇÈ, ñêîðåå âñåãî, áûë ÷ðåçáðþøèííûì, ïðè êîòîðîì ÑÏß ïîäòâåðäèòü ñëîæíîâàòî. Èìååòñÿ ëè âîçìîæíîñòü ïðîâåñòè òðàíñâëàãàëèwíûé ÓÇÈ? Åñëè õîòèòå (Óâåðåí, Âû çíàåòå), ìîãó äàòü ññûëkó íà ïîñëåäíèé 2007 Update on POS.
|
#5
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Îáñóäèì ñ ãèíåêîëîãîì. ÓÇÈ - êàæåòñÿ, ïðîâîäèëîñü àáäîìèíàëüíûì äîñòóïîì (äàííûå î ïàöèåíòêå - íà ðàáîòå, ñåé÷àñ íå ìîãó çàãëÿíóòü, ñîððè...), âàãèíàëüíûì äîñòóïîì - äà, âîçìîæíî. |
#6
|
||||
|
||||
[Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ]
|
#7
|
|||
|
|||
Îëåã Âèêòîðîâè÷,
ðå÷ü èäåò î äèàãíîñòèêå ñèíäðîìà ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ. Êðîìå ñîâåðøåííî ñïðàâäëèâîãî ðåøåíèÿ ïî óòî÷íåíèþ ïðè÷èí ãèïåðáèëèðóáèíåìèè è ôóíêöèè ïå÷åíè.  êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ÑÏÊß âõîäèò: 1. îëèãî-èëè àíîâóëÿöèÿ (ïî äàííûì ÓÇÈ) 2. êëèíè÷åñêèå èëè áèîõèìè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè 3. ÓÇ-ïðèçíàêè : óâåëè÷åíèå îáúåìà ÿè÷íèêîâ áîëåå 9 ìë ñ òèïè÷íîé ñòðóêòóðîé. Òàê ÷òî åùå íóæíû äîïîëíèòåîòíûå äàííûå: ÓÇÈ îðãàíîâ ìàëîãî òàçà íà 9-13 è 14-16 äíè öèêëà ñ óêàçàíèåì îáúåìà ÿè÷íèêîâ è íàëè÷èå (èëè îòñóòñòâèå) äîìèíàíòíîãî ôîëëèêóëà  ïðèíöèïå , íàðóøåíèÿ öèêëà è çàäåðæêè íà 2-3 ìåñ ñ ìåíàðõå ïðàêòè÷åñêè ãàðàíòèðóþò àíîâóëÿöèþ 17-ÎÐ (èñêëþ÷àåì íåêëàññè÷åñêóþ ÂÄÊÍ, êîòîðàÿ ìîæåò ïîëíîñòüþ èìèòèðîâàòü êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó ÑÏÊß) íå âðåäíî: ÑÑÑà è îáùèé òåñòîñòåðîí (áîëüøîãî ñìûñëà íåò â òåñòîñòåðîíå èç-çà òåõíè÷åñêèõ ñëîæíîñòåé ðàáîòû â ìàëîì äèàïàçîíå çíà÷åíèé òå ìåíåå 10 íìîëü/ë) îáÿçàòåëüíî: ïðîëàêòèí è ÒÒà èñêëþ÷èòåëüíî èç àêàäåìè÷åñêîãî èíòåðåñà (äóìàþ, ÷òî Êóøèíã äàëåê îò èñòèíû) ïðîáà ñ äåêñàìåòàçîíîì. Ïàöèåíòêà - ìîñêâè÷êà? |
|
#8
|
||||
|
||||
Îá ÓÇÈ ÿè÷íèêîâ - ìîðôîëîãè÷åñêîì ïîäòâåðæäåíèè POS . Ïðîâîäèòñÿ îäèí ðàç, òðàíñâàãèíàëüíî. Äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì ÿâëÿåòñÿ äåìîíñòðàöèÿ áîëåå ÷åì 8 ïåðèôåðè÷åñêè ðàñïîëîæåííûõ ("èçóìðóäíîå îæåðåëüå"), õîðîøî î÷åð÷åííûõ êèñò/ôîëëèêóëîâ, ðàçìåðîì ìåíåå 10 ìì. ßè÷íèêè óâåëè÷åíû ñî ñòðîìîé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè.
|
#9
|
|||
|
|||
FRSM, ñïàñèáî çà ññûëêó íà î÷åðåäíîå óòî÷íåíèå êîíñåíñóñà ïî ÑÏÊß.
Äîêòîð, Âû ìåíÿ ââîäèòå â ñîìíåíèÿ - âñå æå êðèòåðèé ÓÇ-äèàãíîñòèêè ïî âñåì êîíñåíñóñàì - îáúåì ÿè÷íèêîâ, íàëè÷èå òèïè÷íîé ñòðóêòóðû 8-12 ôîëëèêóëîâ ðàçìåðàìè 2-9 ìì ïî ïåðèôåðèè ïðè îòñóòñòâèè äîìèíàíòíîãî... Äîìèíàíòíûé ôîëëèêóë "ëîâèòñÿ" íà 9-13 äåíü, íî äàáû íå ïðîïóñòèòü ïîçäíèé ðîñò äîìèíàíòíîãî ôîëëèêóëà - ïîäñòðàõîâûâàåìñÿ åùå îäíèì èññëåäîâàíèåì. |
#10
|
||||
|
||||
Ãîâîðÿ ÷åñòíî, ÓÇÈ ïðè ïîäîçðåíèè íà POS ïðîâîäÿò íå âñåì (ìíîãèå ýíäîêðèíîëîãè ñ÷èòàþò, ÷òî äèàãíîç êëèíèêî-áèîõèìè÷åñêèé). Òå, êòî íàïðàâëÿþò íà ÓÇÈ, äîìèíàíòíûì ôîëëèêóëîì íå èíòåðåñóþòñÿ, ò.ê. "îæåðåëüå" - ïàòîãíîìoíè÷íî . À íåêîòîðûå...... ïðîâîäÿò áèîïñèþ. Áîëüíûõ - ìíîãî, ñîîòâåòñòâåííî ìíåíèé è ðàçíèöû â ïîäõîäàõ òîæå. Íî, â öåëîì, â UK ìè ïðèäåðæèâàåìñÿ îïèñàííîãî ïîäõîäà ê ÓÇÈ.
|
#11
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
ß ïîçâîëèë ñåáå ïåðåäàòü äèàãíîñòèêó è ëå÷åíèå ÑÏß ó ýòîé ïàöèåíòêè ãèíåêîëîãó-ýíäîêðèíîëîãó, ó êîòîðîé îíà íàáëþäàåòñÿ. Öåëüþ ìîåãî âîïðîñà áûëî - íå ïðîïóñêàåì ëè ìû êàêîå-íèáóäü ðåäêîå çàáîëåâàíèå (ò.å., äðóãóþ ýíäîêðèííóþ ïàòîëîãèþ) ïîìèìî ïðåäïîëàãàåìîãî çàáîëåâàíèÿ ÿè÷íèêîâ. Êàêàÿ-òî îíà âñÿ íåïîíÿòíàÿ - ñ íåÿñíîé è íåòèïè÷íîé ïèãìåíòàöèåé êîæè, êàê áû ïîâûøåííûì êîðòèçîëîì, âûðàæåííîé çàäóì÷èâîñòüþ ãåïàòîëîãà ïî ïîâîäó äèàãíîçà... Ïðî ïðîëàêòèí è ÒÒà - sorry, çàáûë íàïèñàòü: èõ ñìîòðåëè, â íîðìå. À â äèàãíîñòèêå íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû ÂÄÊÍ - 17-ÎÍÐ âñå æå áîëåå èíôîðìàòèâåí, ÷åì DHEA? (ó ìåíÿ ÷òî-òî çàñåëî â ãîëîâå, ÷òî íàîáîðîò) |
#12
|
|||
|
|||
Îëåã Âèêòîðîâè÷,
- ãèïåðïèãìåíòàöèÿ êîæè â êàêèõ ìåñòàõ (äëÿ ÑÏÊß òèïè÷íî øåÿ, ïîäìûøêè, ïàõîâûå îáëàñòè)? - Èçáûòî÷íûé ðîñò âîëîñ - íàñêîëüêî âûðàæåí, è âîëîñû ðàñòóò â êàêèõ çîíàõ: òî åñòü ãèïåðòðèõîç èëè ãèðñóòèçì? Ãèðñóòèçì ñàì ïî ñåáå ìîæåò áûòü ðåäêèì ìàðêåðîì çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëåé. - Íåÿñíà ñèòóàöèÿ ñ ãèïåðáèëèðóáèíåìèåé, íî ïå÷åíî÷íûå òðàíñàìèíàçû íå ïîâûøåíû. ôóíêöèÿ ïå÷åíè âðÿä ëè íàðóøåíà. - Ïðèíèìàåò ëè îíà êàêèå - íèáóäü ìåäèêàìåíòû? (âûçûâàþùèå àíäðîãåíèçàöèþ?). 17-ÎÐ ñïåöèôè÷åñêèé ìàðêåð ÂÄÊÍ (äåôöèòà ôåðìåíòà Ð45021ñ, 21-ãèäðîêñèëàçû), ÄÃÝÀ-ñ êóäà ìåíåå èíôîðìàòèâåí. |
#13
|
|||
|
|||
FRSM,
åñòü ÷åòêèå äåôèíèöèè â êîíñåíñóñå ïî êðèòåðèÿì äèàãíîñòèêè ÑÏÊß. ÓÇ-ïðèçíàêè - òðåòèé ïî âàæíîñòè êðèòåðèé.  ïðèíöèïå, äîñòàòî÷íî íàëè÷èÿ 2-õ èç 3-õ ìàðêåðîâ ÑÏÊß, ïîýòîìó ïðàêòè÷åñêèå âðà÷è (ñ êåì Âû ðàáîòàåòå - ñ ýíäîêðèíîëîãàìè?) ìîãóò ïðåíåáðåãàòü ÷åì-òî (õîòÿ äåëàòü ÓÇ îíè îáÿçàíû). Èíòåðåñíî, ÷òî ïðåäûäóùèé êîíñåíñóñ ïî ÑÏÊß ïðåäïîëàãàë ÓÇÈ â êà÷åñòâå îñíîâíîãî êðèòåðèÿ ÑÏÊß. Ïîýòîìó ïîäîáíîå îòíîøåíèå âðà÷åé ê ÓÇÈ ìåíÿ î÷åíü óäèâëÿåò , íî îíî îáúÿñíèìî ñ ïðàêòè÷åñêèõ ïîçèöèé.  íàøåé ñòðàíå ñìåíû ïðèîðèòåòîâ åùå íå ïðîèçîøëî, ïîýòîìó ïðèõîäèòñÿ áåç êîíöà îáúÿñíÿòü íåàáñîëþòíîñòü ñòðóêòóðû ÿè÷íèêîâ êàê äèàãíîñòè÷åñêîãî êðèòåðèÿ (ñëîâî ìîðôîëîãèÿ êàê-òî çâó÷èò ñëèøêîì ïî àíãëèéñêè). Âàæíåå - íàëè÷èå äîìèíàíòíîãî ôîëëèêóëà (èëè , òî÷íåå, åãî îòñóòñòâèå). Çàäåðæêè - êëèíè÷åñêèé ïîêàçàòåëü àíîâóëÿöèè. À áèîïñèÿ-òî ÿè÷íèêîâ - çà÷åì? àêàäåìè÷åñêèé èíòåðåñ? Èëè îäíîâðåìåííî ïðîâîäÿò êàóòåðèçàöèþ ÿè÷íèêîâ? |
#14
|
|||
|
|||
Óâàæàåìûé Åâãåíèé (FRSM),
Âàøå ìíåíèå, êàê ñïåöèàëèñòà âèçóàëèçèðóþùåé äèàãíîñòèêè, ðàáîòàþùåãî â ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ äðóãîé ñòðàíû, êðàéíå âàæíî äëÿ íàñ. Åñëè Âû õîòèòå ÷òî-òî óòî÷íèòü èëè âûñêàçàòü ñâîè ñîîáðàæåíèÿ, - äëÿ íàñ ýòî îãðîìíûé ïëþñ. |