Тактика при подозрении на замершую беременность

[shtulman]

Вынесено отсюда - Помогите разобраться с УЗИ, замерла ли беременность?

Сообщение от Voluson

Согласно общепринятым рекомендациям, одним из признаков неразвивающейся беременности является отсутствие сердечной деятельности у эмбриона с КТР 6 и более мм. При наличии КТР эмбриона 5 и менее мм при отсутствии видимого сердцебиения, требуется контрольное УЗИ через 1 неделю.

Согласно принятым правилам в России в 6 недель сердцебиение у эмбриона регистрируется при трансвагинальном исследовании в 100% случаев. 6 неделям беременности соответсвует КТР 2,3 мм, а 5 мм это уже 6 недель и 3-4 дня, когда сердцебиение вполне четко регистрируется даже при трансабдоминальном исследовании.

[Voluson]

Я работаю не в России, поэтому в практике пользуюсь общепринятыми международными рекомендациями. Если можно, приведите источник "принятых правил в России". Кстати, КТР 2.3 мм - 6 недель, это согласно каких биометрических таблиц, какого автора?

[shtulman]

ТАблица взята из методического пособия "Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы" под редакцией М.В. Медведева рекомендованная Российской ассоциацией врачей УЗД в перинатологии и гинекологии. А регистрация в сердцебиения в 6 недель - это сведения так сказать из "букваря" врачей УЗД в России под редакцией В.В. Митькова - главы выше названной ассоциации. Я понимаю что многие таблицы КТР могут разниться в в десятых мм, но по крайней мере за мой 10 летний опыт работы начиная с 2,5 мм сердцебиение вижу всегда. Естественно если у эмбриона такого размера не зарегистрирую сердцебиение, то конктролирую через неделю, но увы, пока за время работы ни один контроль не был положительным для беременных.

[Voluson]

10-летний опыт работы, отечественный "букварь" и т.п. - это очень хорошо.
Но к Вашему сведению:
"Recent advice concludes that a diagnosis of an empty sac (previously named ‘anembryonic pregnancy’, ‘early embryonic demise’ or ‘embryo loss’) should not be made if the visible crown–rump length is less than 6 mm, as only 65% of normal embryos will display cardiac activity."
RCR/RCOG (Royal College of Radiologists/Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists) Working party. Guidance on Ultrasound Procedures in Early Pregnancy. London: RCOG Press, 1995.
Farquharson RG, Jauniaux E, Exalto N, ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP). Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events. Hum Reprod 2005; 20:3008–3011.

[shtulman]

я к сожелению не силен в языках, это какой доступ в 6 мм только в 65% случаев? в 3 недели закладка сердца, а они в 6 недель с хвостом не у всех сердце видят?

Иностранная литература это конечно хорошо, но они такие же люди как мы и их ученые врядли умнее ваших или наших, скорее наоборот (ИМХО)

[nata-k]

Обращение консультантов форума

[Voluson]

Не знаю, как можно серьезно заниматься УЗ-диагностикой без знания английскгого языка, без огромного объема профессиональной информации, оставаясь в рамках отечественных "букварей" и самодеятельных сочинений (хотя переводные издания уже появляются). Надеюсь, Вы знаете, что УЗ-диагностика создана иностранными специалистами задолго до "наших и ваших". Один из общепризнанных критериев неразвающейся беременности, о котором идет речь, описан не только в процитированных руководствах по эхографии беременности ранних сроков, изданных европейскими ассоциациями, что позволяет избежать грубых диагностических ошибок. И это несмотря на то, что сердцебиение можно определить уже при КТР 2мм. Хотя я ни к чему не призываю и не агитирую.

[shtulman]

Сообщение от Voluson

Не знаю, как можно серьезно заниматься УЗ-диагностикой без знания английскгого языка, без огромного объема профессиональной информации, оставаясь в рамках отечественных "букварей" и самодеятельных сочинений (хотя переводные издания уже появляются). Надеюсь, Вы знаете, что УЗ-диагностика создана иностранными специалистами задолго до "наших и ваших". Один из общепризнанных критериев неразвающейся беременности, о котором идет речь, описан не только в процитированных руководствах по эхографии беременности ранних сроков, изданных европейскими ассоциациями, что позволяет избежать грубых диагностических ошибок. И это несмотря на то, что сердцебиение можно определить уже при КТР 2мм. Хотя я ни к чему не призываю и не агитирую.

Разве я отрицаю иностранный опыт? Я спрашиваю почему вы считаете его приемлемым, а опыт соотечественников отметаете переводя егов так называемые "самодеятельные сочинения"? А заниматься УЗД без знания английского можно, ибо существуют переводные статьи, которых немало, переводные издания которых немало, и ультразвуковые конференции, на которые приезжают специалисты из других стран.
Кстати нормативы сердцебиения для срока 6 недель как раз используются у нас разработанные специалистами из Великобритании.
Я не призываю категорично делать выводы о замершей беременности при отсутствии сердцебиения при КТР 2,5 мм, нужна динамика, но и не могу согласиться с утверждением что 35% случаев при КТР 6 мм я не увижу сердцебиение. Кстати случай тут произошедший говорит скорее в пользу наших авторов.
Так или иначе, в любой ситуации требуется динамическое наблюдение, я думаю с этим никто спорить не станет. Я не против стандартов иностранных коллег, я лишь крайне удивлен тем процентам, что они дали.

[Voluson]

Если быть точным, я считаю приемлимыми четкие общепринятые международные рекомендации (которые, как правило, цитируются в публикациях, посвященных патологии беременности малого срока), а не пару строк в отечественном руководстве, которые никак не могу отождествлять с "опытом соотечественников". Тем более не могу отождествлять с "опытом соотечественников" популярные сочинения одного автора. Конечно, заниматься УЗД без знания английского можно, но переводные статьи и издания - это просто капля в море. А конференции с иностранными лекторами -хорошо, хотя лучше посещать (и учиться) заграничные конференции.
Соглашаться или не соглашаться - дело Ваше.

[Voluson]

Учитывая изменение названия темы, есть смысл разделить ультразвуковые критерии неразвивающейся беременности малого срока (о чем, собственно, и шла речь) и срок гестации (соответственно КТР эмбриона), при котором при УЗИ определяется сердечная активность эмбриона, и привести следующие данные.

1. "The definition of a non-viable IUP (intrauterine pregnancy) was based upon the following:
• the presence of an embryo with a CRL of ≥6 mm without demonstrable cardiac activity on the first scan; or
• the presence of an embryo with a CRL of ≤5 mm with no demonstrable cardiac activity at the first scan and then at the second scan, 7 days later, still no fetal cardiac activity was demonstrated; or
• the absence of an embryo in a gestational sac with a diameter of >20 mm or a gestational sac of <20 mm with no growth at ultrasound follow-up." (источник в посте №4, и "The Management of Early Pregnancy Loss.(Clinical Green Top Guidelines 25). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press: London, UK, 2000.)

2. "It is known that the fetal heart pulsation may be visible on TVS from 37 days of gestation in normal pregnancies." (Jurkovic D, Gruboeck K, Campbell S. Ultrasound features of normal early pregnancy development. Curr Opin Obstet Gynecol 1995; 7: 493–504).
"Theoretically, cardiac activity should always be evident when the embryo is over 2 mm." (Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, Lindsay DJ, Holt SC. Endovaginal US: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm in crown–rump length. Radiology 1990;
176: 71–74).
"Cardiac activity should be visualized when the embryonic length is greater than or equal to 4 mm, and not seeing a beating heart at this embryonic size is an ominous sign. However, in around 5–10% of embryos between 2 and 4 mm it cannot be demonstrated, although the corresponding pregnancies will have a normal outcome."
(Goldstein SR. Significance of cardiac activity on endovaginal ultrasound in very early embryos. Obstet Gynecol 1992; 80:670–672).

[megley]

Обсуждаемый случай с "Александрой16" как раз подпадает под пункт 2 - отсутствие сердцебиений через 1 неделю. Тем более что второе УЗИ делалось через 1 месяц после первого в 5 недель беременности. Уже на втором УЗИ можно было с уверенностью выставить "замершую беременность". На втором УЗИ эмбрион должен был соответствовать 9-10 недель... На этом сроке трудно ошибиться.

[vitoldoc]

Уважаемый Shtulman, по поводу языков - есть переводчики, если не сильны. А ответы Volusona более чем исчерпывающие. Спасибо Voluson!

[easl]

To evmal31
Коллега, приветствуется ваше желание сделать перевод. Но качество имеет значение. Потому сообщение скрыто. Но оно доступно врачам форума.

[evmal31]

Думаю, что автор поста: [i][i][size="2"]Согласно принятым правилам в России в 6 недель сердцебиение у эмбриона регистрируется при трансвагинальном исследовании в 100% случаев. 6 неделям беременности соответсвует КТР 2,3 мм, а 5 мм это уже 6 недель и 3-4 дня, когда сердцебиение вполне четко регистрируется даже при трансабдоминальном исследовании.

говорит вам тактику наверное всех Узистов и гинекологов. У нас в округе очень часто по УЗИ ставится отсутствие сердцебиения; или анэмбриония в сроке до 6 недель. При наличии данных признаков, гинеколог ставит сразу замершую беременность и отправляет женщину на аборт. Никаких разговоров об 1 неделе. Специалисты Узи-диагносты не первый год работают, и не хотелось верить в их некомпетентность. Но к сожалению, факты говорят сами за себя, есть женщины, которые через 1-2 недели сами сделали контрольное УЗИ и благополучно выносили беременность. Спасибо еще раз, что пролили свет на нашу темноту славного города -столицы округа!

[evmal31]

А перевод через комп сделала, для общего ознакомления, кто в теме, разберется, я думаю.