беременность и свинной грипп

[AlexSol]

Снять с интубации - это означает что в связи с прогрессирующей
пневмонией даже на ШВЛ с интубацией оксигенация падает до 60 %. ШВЛ с интубацией разрывает альвеолы с кровоизлияниями и усугублением пневмонии. Все легкие заполнены кровянистым экссудатом. У нас (в Украине) в период эпидемии гриппа А H1N1 приезжали эксперты ВООЗ , ездили по областям, была составлен алгоритм действий врача при симптомах гриппа А H1N1
Алгоритм для беременных

1.Телефонний контакт лікаря акушера-гінеколога, акушерки ж/к.

1.1.Встановлення телефонного контакту з кожною вагітною, яка знаходиться на обліку, та з’ясування наявності або відсутності ознак ГРВІ 2 рази на тиждень.

1.2. При відсутності ознак захворювання запросити вагітну для проведення вакцинації згідно інструкції (при наявності вакцини для профілактики пандемічного грипу) та щепити згідно рекомендацій.

1.3. При наявності симптомів гострого респіраторного захворювання у жінки дається рекомендація звернутись до лікаря, а також здійснюється терміново передача даних дільничному лікарю за місцем проживання для негайного медичного огляду та лікарського патронажу.

2. При огляді вагітної жінки визначається ступінь вираження симптомів.

2.1. Амбулаторне лікування (при неускладнених формах без підвищення температури). Рекомендувати:

- масковий режим

- забезпечення ліжкового режиму;

- провітрювання приміщення, вологе прибирання;

- полівітамінні комплекси для вагітних;

- раціональне харчування (бажано перевагу віддати кисло-молочним продуктам та свіжим овочам і фруктам, зелені. При відсутності набряків рекомендовано вживання великої кількості рідини);

- полоскання горла розчином фурациліну або розчином харчової соди (1 чайна ложка на стакан води) та обробка спреєм хлорофіліпту; Також можна використовувати відвари трав ромашки, календули, шалфею лікувального тощо;

- при нежиті використовують краплі у ніс згідно інструкції про застосування;

- при кашлі – відхаркуючі та муколітичні засоби, які вміщують корінь алтею або термопсис;

- при підвищенні температури – госпіталізація!

- до приїзду лікаря (вночі – швидка допомога) рекомендовано парацетамол (використовувати не частіше 1 разу в 4-6 годин, тобто до 4 разів на добу).

Не давати аспірин.
При погіршенні стану – термінова госпіталізація!
При будь-яких катаральних проявах та підвищенні температури – госпіталізація та лікування під наглядом лікаря
- озельтамівір

Увага! Використання антибіотиків при грипі нераціонально, оскільки антибактеріальні препарати не діють на віруси.


2.2. Лікування в умовах стаціонару

Акушерська тактика ведення вагітної або породіллі в стаціонарі вирішується консиліумом за участі лікаря акушера-гінеколога, базуючись на „Протоколі надання медичної допомоги хворим на грип типу АН1N1”, а також Алгоритмі надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом типу АН1N1, Каліфорнія.
Директор Департаменту материнства,
дитинства та санаторного забезпечення
Р.О.Моісеєнко

Головний спеціаліст МОЗ України
зі спеціальності „акушерство та гінекологія”
В.В.Камінський

Второй алгоритм

Прес-центр Алгоритм надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (А H1/N1 Каліфорнія)02.11.2009



11 Вагітні з будь-якими респіраторними проявами та підвищеною температурою.



II. Лікування грипу в амбулаторних умовах легких неускладнених форм

1. Домашній режим протягом гострого періоду

2. Вживання великої кількості рідини (плюс 50% добової потреби) та вітамінізоване харчування.

3. Жарознижуючі засоби (препарати парацетамолу, ібупрофену);

4. При кашлі протикашльові та муколітичні засоби;

5. При нежиті - деконгістанти; а для дітей перших трьох років життя 0,65% розчин хлориду натрію (краплі в ніс)

6. Антигістамінні препарати ІІ-ІІІ поколінь

7. Арбідол.

8. При погіршенні стану - госпіталізація.


Не рекомендувати АСПІРИН!

ІІІ. Лікування в умовах стаціонару

1 Озельтамівір (інструкція додається);

2 При відсутності озельтамівіру - арбідол;

3 Показання до призначення антибіотиків - при підозрі приєднання бактеріальної інфекції Антибіотики призначаються відразу після забору матеріалу для бактеріологічного дослідження; без очікування результатів бактеріологічного дослідження. Рекомендуються застосування антибіотиків з наступних груп: левофлоксацин, захищені клавулоновою кислотою амінопеніциліни, цефолоспорини ІІІ-ІУ покоління.

- Після отримання результатів бактеріологічного дослідження проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.




Показання до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії

(визначає лікар-анестезіолог, або завідувач відділення анестезіології за участі лікуючого лікаря)

1 Порушення свідомості

2 Судоми

3 Гіпертермія з втратами рідини (діарея, блювота, порушення ентерального живлення).

4 Серцево-судинна недостатність, шок.

5 Респіраторна недостатність ІІІ-ІУ ступеню.

6 Недостатність інших органів та систем (ниркова, печінкова, порушення гемостазу, геморагічний синдром тощо).


Лікування тяжкої пневмонії в умовах відділення інтенсивної терапії


1 Дихання з опором на видиху; Глибокі вдихи не рідше 1 сеансу на годину. За наявності постійних хрипів або ателектазу легенів на рентгенограмі - фібробронхоскопія;

2 Інгаляція бета-2 адреноміметиків

3 Симптоматично:


- рестриктивний режим інфузійної терапії;


- повноцінний режим ентерального живлення, включаючи продукти які містять фосфоліпіди (риб'ячий жир, риба та інші);


- аерозольтерапія;


- муколітики.

4. Призначення антибіотиків при підозрі бактеріальної інфекції після забору матеріалу на бактеріологічного дослідження:

- без очікування результатів бактеріологічного дослідження рекомендуються внутрішньовенне застосування антибіотиків з наступних груп: карбепенеми, доріпінем, каламіцін, левофлоксацин, гатифлоксацин, захищені клавулоновою кислотою амінопеніциліни, захищені цефалоспорини; вагітним -ровамицин.

- після отримання результатів бактеріологічного дослідження матеріалу проводиться корекція антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості збудників.

5. Показання до переводу на ШВЛ у хворих з тяжкою пневмонією:

- дорослі: порушення свідомості, рефрактерна гіпертензія та тахікардія (більше 120 уд на хв.), гостре порушення серцевого ритму, задишка більше 36 дихань на хвилину; лабораторні показники: РаО2 нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 60 мм.рт.ст; FiO2 при інгаляції кисню менше 90%;

- діти: усі види дихальної недостатності, яка не компенсується призначенням 100% кисню (сатурація крові менше 90%); лабораторні показники: РаО2 нижче 60 мм.рт.ст при інгаляції кисню; РаСО2 (якщо у хворого немає хронічної легеневої недостатності) більше 50 мм.рт.ст;

6. Методика ШВЛ у дорослих: SIMV, вентиляція яка контролюється за тиском, хвилинний об'єм - якщо є можливість легка гіпервентиляція, РаСО2 33-35 мм.рт. ст., якщо немає можливості моніторингу РаСО2 виходити з потреби хворого (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70 кг - 10-12 л/хв.; дихальний об'єм для дорослих 5-7 мл/кг; для дітей 4-5 мл/кг; позитивний тиск на видоху 8-10 см.вод.ст.; для дітей 4-6 см.вод.ст; якщо є можливість контролю підтримувати тиск плато до 30 см.водн.ст (для дорослих). Протягом години після переведення на ШВЛ концентрація кисню до 100% , після години до 50% (за винятками тяжкої гіпоксії та гіпоксемії, які не корегуються іншими методами); у випадках рефрактерної гіпоксемії не зважаючи на FіО2 0,5 зміна положення хворого на живіт тривалістю на 1-2 години; у випадках рефрактерної гіпоксемії - рекротуючий маневр (роздуття легень) та інвертований режим ШВЛ (співвідношення вдих до видиху 1:1). Протипоказанням до переводу на живіт є артеріальна гіпотензія. За наявністю відповідного апарату ШВЛ - перед інтубацією та перед переводом на самостійне дихання - застосування неінвазивного методу ШВЛ. Хворих з тяжкою легеневою недостатністю (окрім дітей), у яких ШВЛ більше 3 діб - трахеостомія. Систематичний рентгенологічний контроль, фібробронхоскопія (систематична), посів харкотиння з метою визначення чутливості збудника до антибіотиків, у випадках тяжкої бактеріальної пневмонії - внутрішньотрахеальне систематичне введення антибіотиків до яких чутливий збудник. Режим седації (пропопофол, оксибутират натрію, сібазон) - неадекватна поведінка хворого, боротьба з апаратом, відсутність адаптації дихання хворого до апарату ШВЛ, у випадках коли за допомогою седативних препаратів не вдається адаптувати дихання хворого до апарату - застосовувати м'язові релаксанти, ардуан, фентанил, при переводі на самостійне дихання - застосовувати режими допоміжного дихання, режим СРАР та високочастотної вентиляції.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги
М.П.Жданова

Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення
Р.О.Моісеєнко



[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[LupusDoc]

Да, некоторые пункты этих алгоритмов конкретно доставляют:

- полоскання горла розчином фурациліну або розчином харчової соди (1 чайна ложка на стакан води) та обробка спреєм хлорофіліпту; Також можна використовувати відвари трав ромашки, календули, шалфею лікувального тощо;
- при кашлі – відхаркуючі та муколітичні засоби, які вміщують корінь алтею або термопсис;

ЕВМ отдыхает...

3. Жарознижуючі засоби (препарати парацетамолу, ібупрофену);

Не рекомендувати АСПІРИН!

НПВС - ибупрофен - имеют известные нежелательные эффекты на плод, их, значится, не боятся - а вот аспирин...

6. Антигістамінні препарати ІІ-ІІІ поколінь

Еще интереснее... Опуская вопрос зачем вообще нужны антигистаминные - наибольший объем информации по безопасности у беременных получен по антигистаминным I поколения, из второго - только для двух препаратов есть адекватные данные по безопасности, а для препаратов III поколения - адекватные данные отсутствуют.

7. Арбідол.

No comments...

Почему левофлоксацин идет на первом месте тоже неясно, хотя levofloxacin should only be used during pregnancy if a safer option is not available.

[Vlad34]

Уфф, вроде осилил

Сообщение от AlexSol

Снять с интубации - это означает что в связи с прогрессирующей
пневмонией даже на ШВЛ с интубацией оксигенация падает до 60 %. ШВЛ с интубацией разрывает альвеолы с кровоизлияниями и усугублением пневмонии. Все легкие заполнены кровянистым экссудатом.

Не совсем так. Интубация (введение дыхательной трубки в трахею) способ поддержания и защиты дыхательных путей пациента и соединения их с респиратором. С нее не снимают, ее "экстубируют". Далее, при проведении искусственной вентиляции легких действительно имеют место вторичные повреждения легочной ткани, связанные с:
1. Высокое содержание кислорода.
2. Высокий объем вдоха.
3. Высокое давление вдоха.
4. Спадение (дерекрутмент) альвеол при выдохе.
Именно для того, чтобы минимизировать эти проблемы, применяются "легочно-протективные" режимы вентиляции, изученные в многочисленных трайлах ARDS net и частично указанные в приведенном Вами приказе. Положительные эффекты респираторной терапии известны, и при соблюдении всех условий однозначно перевешивают потенциальные риски. Вот тут долго разбирали что к чему: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=114014. С другой стороны альтернативой ИВЛ часто является смерть, сорри за пафос. "Легкие пропитанные кровью" к сожалению стандартная находка на аутопсии при летальном исходе, вне зависимости применялась ли вентиляция или нет. Рекомендации "как можно дольше воздерживаться от инвазивной вентиляции" к сожалению возникли от нашей нищеты, просто нет достаточного количества аппаратуры, которая может обеспечить адекватную вентиляцию. Английские товарищи например считают, что
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Early intubation seems to improve outcomes; current experience of ITU staff suggests using noninvasive ventilation (NIV) as an interim measure may worsen outcomes however, this has not been used in many patients.

Сообщение от AlexSol

Не давати аспірин.

Аспирин не антикоагулянт. А вот оттуда же.

Some centres have reported a high incidence of pulmonary embolism, particularly in the sickest patients and therefore DVT prophylaxis should be considered.

Сообщение от AlexSol

Увага! Використання антибіотиків при грипі нераціонально, оскільки антибактеріальні препарати не діють на віруси.

Да, это классический подход, но почему то Британская ассоциация акушеров и гинекологов с ним в данном случае не очень согласна.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

2. Pregnant women with features of influenza complicated by lower respiratory tract signs, severe painful pustular tonsillitis/sore throat, severe painful cervical lymphadenopathy and significant acute suppurative otitis media who are not referred to hospital, should be offered empirical antibiotic therapy..

Сообщение от AlexSol

2 При відсутності озельтамівіру - арбідол;

Интересно, этот пункт тоже согласовывался с экспертами ВОЗ?

Сообщение от AlexSol

6. Методика ШВЛ у дорослих: SIMV, вентиляція яка контролюється за тиском, хвилинний об'єм - якщо є можливість легка гіпервентиляція, РаСО2 33-35 мм.рт. ст., якщо немає можливості моніторингу РаСО2 виходити з потреби хворого (почуття дихального комфорту, відсутність боротьби з дихальним респіратором), орієнтовно для хворого вагою 70 кг - 10-12 л/хв.; дихальний об'єм для дорослих 5-7 мл/кг; для дітей 4-5 мл/кг; позитивний тиск на видоху 8-10 см.вод.ст.; для дітей 4-6 см.вод.ст; якщо є можливість контролю підтримувати тиск плато до 30 см.водн.ст (для дорослих)...

Ну это уже узкоспециальная часть, в которой использованы фрагменты ARDS net и зачем то прикручен SIMV. Еще бы знать, что авторы приказов хотя бы видели то, о чем пишут. Ну да ладно, это уже лишнее...

[tatvik]

Сегодня женщину выписали из пульмонологии. Перевели в род.дом: не нравится кровоток (видимо УЗИ+доплер) и КТГ срок 30 недель. Гепарин кололи несколько дней. Как сказали врачи, потому что высокие трромбоциты(?).
Точного лечения и обследования в Краснодаре не знаю. Лечащий врач вказал, что она пульмонолог, а я гинеколог и обющей темы для беседы нет (?).
Для меня остается еще одна загадка. С 19 по 21 января на фоне лечения температура была нормальная. Собрались выписывать, отменили а/б. Получается как-бы пропуск одной инъекциииии на утро. Днем температура 37,5. Консультация ЛОРРа с ррентгеном пазух - без патологии. Вернули а/б на следующий день температура норма. Рентген контрольный не делали, сказали, что нет необходимости, т.к. при аускультации все нормально. А по снимкам, которые женщина привезла с собой из Сочи, сказали, что это могут быть артефакты из-за того, что плохо прижалась к аппарату. Свои снимки в Краснодаре не делали за весь период госпитализации.
Что касается оксигенации крови, то могу сказать старые даные. Когда лежала у нас в инфекции при ингаляциии кислородом через катетер - 95.
Может быть есть у кого-то информация о влиянии фторхинолонов на плод в зависимости от срока беременности?

[Vlad34]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[AlexSol]

Коллеги ! С Вашей критикой частично согласен, но в общем - имеем то что имеем (касательно протокола). В нашей области беременные,
заболевшие гриппом с пневмонией, которые были переведены на ИВЛ - не выжили. Если развивался дистресс плода
одним делали кесарское сечение других родоразрешали естественным путем не взирая на состояние плода - на прогноз для матери способ родоразрешения не имел значения. Если была пневмония - исход летальный. Причем среди умерших не все были больны гриппом А H1N1, у одной - грипп В у второй парагрипп (может некачественная диагностика ). Выше приведенный протокол
- это протокол выложенный на сайте министерства, а не мои утверждения . Я пробовал помочь тем что имеем. Кстати калифорнийский грипп который "ходил " по Украине он уже не тот что был изначально, его маркируют А H1N1 2009.