Вред доказательной медицины

[Aminazinka]

А у нас воюют кафедра №1 и кафедра №2... и никакие там гайдлайны им никуда...

[Vladlen]

Две байки из жизни про "школы":
1). Родственница моего сотрудника в уже далеком, к сожалению, прошлом поехала на стажировку (назовем это так) в Швейцарию ( в Цюрих, если не ошибаюсь) к Фанкони. На вопрос о том, что она будет получать за свою работу в его клинике Фанкони ответил: "Мое имя будет Вашим гонораром". Она согласилась.
2)Врач, приехавший из России, на интервью по поводу приема на "практику" ( есть тут такие "смотрины") в детское отделение на вопрос о том, где прежде он работал, с гордостью сказал, что работал у Шабалова. На что последовал удивленный ответ: "А это кто?".
Таково, к сожалению, реальное положение дел.

[Melnichenko]

Владимир Яковлевич , Вы не могли бы представить нам ВАшего оппонента , уверенного в основополагающей роли статистических исследований ?
А вот оппонента , настаивающего на том ,что в трагической неграмотности многих врачей виноватны псевдонаучные поиски обогащенного навоза с псевдостатистикой , я готова ВАм представить хоть сейчас.
При желании можете в "бредотеке" Леонова прочесь с десяток работ , чей вклад в снижение качества лечения больных в совокупности с присуждением искомой степени очевиден .
Юрий , проблема не в преподавании доказательной медицины - преподавание даже закона Божьего в семинарии может привести к уходу в революцию. если диссертанты вставляют модные слова - они ничем не отличаются от ПРони ПРокоповны , а их работы - от обогащенного навоза . Исходно . планируя работу , диссертант \ научный руководитель определяются с жанром и оценивают как исходную гипотезу , так и вид и мощность необходимого статистического исследования - ведь не будут же использовать фонендоскоп в диагностике диабетической ретинопатии? Клиническая эпидемиология . медицинская статистика - один из инструментов , которыми пользуются для познания мира с минимальной погрешностью -и все. Это не религия и не партийная принадлежность .
Еще раз , Владимир Яковлевич , довольно много людей понимает доказательную медицину именно как синоним ( более короткий ) клинической эпидемиологии и медицинской статистике , а эти последние расматриваются как нормальная составная часть научных исследований , концепция т.н. доказательной медицины подчеркивает необходимость грамотных исследований , со сведением к минимуму систематических ошибок , настаивает на грамотном планировании научной работы с уходом от бредневого ( от слова бредень и от слова бред ) способа проведения псевдонаучных исследований по принципу - а не посмотреть ли показатель Х при б-ни Z и не ввести ли патогенетически оправданное вещество Y в комплексную терапию (изучено 100 параметров , коррелируют 4 из них . при статистической обработке использован критерий Т Стьюдента , р < 0 ,05 ) - согласитесь , Вы с заслуживающим лучшего примения упорством снабжали нас типовыми образцами этого научного полета .
Вот именно внедерение этого бреда на региональном \ локальном уровне с его реплицированием и является тормозом на пути повышения грамотности врачей .
Уверяю Вас , логика , по которой отрезают молочные железы при мастопатии , базируется на мнении шефа о том , что у 90 процентов опрерированных им раков была в прошлом мастопатия , а соматические мутации его аспирант однажды где -то в клетках молочной железы нашел , и E2 в крови был повышен ...

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Aminazinka!
Наша дискуссия как раз о том, что надежда (мнение), что именно и только статистические испытания всю правду расскажут - иллюзия, основанная, главным образом, на громком названии «Доказательная медицина».
Это подтверждается на практике: самые, что ни на есть многоцентровые, слепые двойные рандомизированные благополучно друг другу противоречат.
И кафедры будут при этом продолжать излагать "вот так" или "эдак", но при этом в качестве главного аргумента приводить довод, что у них «более правильный» статистический критерий выбран.
Только в комплексе действительно научных исследований, включающих всякие чашки Петри и электронные микроскопы, с последующей, по необходимости, тестовой СТАТИСТИЧЕСКОЙ или какой-либо другой проверкой получаемых результатов, можно постепенно продвигаться к истине.

[V. ZAITSEV]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Полагаю, все же, что никто из участников дискуссии, даже г-н Зайцев, не голосует за «псевдонаучные поиски обогащенного навоза с псевдостатистикой».
Но вот что, именно и только правильно выбранный статистический критерий превратит такие работы из псевдонаучных в научные – спорно.

[Aminazinka]

И кто ж тогда, уважаемый V. ZAITSEV, будет прав? Беда в том, что все исследования проводят ЛЮДИ, СКЛОННЫЕ К ЭМОЦИОНАЛЬНОМУ РЕАГИРОВАНИЮ (см. выше, выделенное мной). Опять начинается "наш критерий лучше вашего"... Можно долго рассказывать про честных ученых и нечестных, про альтруистов и мздоимцев... а толку? Без исследований двигаться вперед будет трудно, это ясно. И сколь далеко мы не продвинемся, все равно надо признать, что медицина - наука наблюдать, обобщать и делать выводы на основе наблюдений и обобщений. Причем выводы при верной логической последовательности могут оказаться ошибочными. Готовой инструкции по применению человеческого организма мы все равно никогда не получим. А посему патернализма и абсолютизма медицина не терпит (это моя точка зрения, и я за нее абсолютно настаиваю )

[Melnichenko]

Дорогая Аминазинка !
Предположим , что мы живем в нормальном мире .
Итак на двух кафедрах ( используя образы , предложенные Владимиром Яковлевичем ) выполнены две актуальные работы - предположим , сравнительная частота возникновения рецидивов афффективных расстройств ( БАР 1 типа ) при использовании в терапии препаратов лития vs вальпроат натрия ( заметим , что теоретически оба препарат могут использоваться ) .
Обе кафедры представили работы , построенные по приличному дизайну , с примерно одинаковыми критериями включения , с одинаковым объемом обследованных групп и пр. , но в итоге одна кафедра отдала предпочтение одному препарату , другая - другому .
Варианты решения проблемы 1\ - драка на всех съездах и оплевывание в кулуарах .
2\ детальное профессиональное обсуждение работ ( а поскольку обе они выполнены с более - менее вменяемым дизайном , то их можно обсуждать ) , в процессе которого выясняется нюанс - например , учитывая возраст при включении в группу , не учли время дебюта заболевания и число рецидивов до включения в исследование . После чего планируется совместное исследование с учетом найденных неточностей и на ближайшем съезде принимается совместное решение .
Плохо ли ?
Дорогой Владимир Яковлевич ! Планируемое клиническое исследование должно строиться на разумном основании , и выполняться по разумному дизайну с четким и внятным обоснованием в тексте статьи как клинических , так и статистистических параметров .
Я глубоко убеждена , что Вы против псевдонаучных исследований , и многочисленные образцы оных приводили сугубо с педагогической целью , дабы разъяснить , почему при делении групп на основную и контрольную луше прибегать к рандомизации , чем делить произвольно : что при введнии некоего вещества в "комплексной терапии" лучше сравнивать его с плацебо ( оставив на месте остальную комплексную ), чем обижать больного сознанием того , что его соседу вводят новое волшебное средство , а ему - нет , что исследования на беременных и детях могут производиться только в том случае , если доказана БЕЗОПАСНОСТЬ на взрослых ( разумеется . если это вещество \ метод не придуманы специально для беременных ) ,что использование критерия Т Стьюдента зачастую невалидно для медицинских данных .. и т.д.
Я убеждена , что вы прекрасно понимаете , что наиболее важная составляющая лечения и применения новых методов лечения -клинически значимые исходы , а не динамика суррогатных показателей .

[Aminazinka]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Хорошо!!! Даешь психически здоровые кафедры, способные дискутировать по существу вопроса (seu личную психотерапию в массы)!!!

[Melnichenko]

Более того - даешь достаточно грамотные коллективы , способные подготовить работы , которые вообще можно \ нужно обсуждать .

[Aminazinka]

ну обычно рыба гниет с головы... кого будем воспитывать первыми?

[vlg_asb]

Владлен!
Мне представляется все это разумным, но...

Кажется, вы совершенно беспощадно подняли планку, в частности для российских врачей. Беспощадно в том смысле, что не допускаете возможности участникам дискуссий быть иными. Просто быть собой. Вы сводите, например, весь раздел "Интенсивная терапия новорожденных» к некоему ликбезу. Не кажется ли Вам, что этим самым вы уничтожаете смысл существования данного раздела. Может быть, он не развивается именно потому, что задыхается в рамках учебника. SOS! «Интенсивная терапия новорожденных» на форуме требует реанимации! «Читайте Нельсона – там все написано.» Помилуйте! Этот лейтмотив отпугнет хоть кого! И потом, не все можно написать в рамках учебника, и есть кроме Нельсона учебник Шабалова, в конце концов, поверьте, также проштудированный до дырок и вызубренный. Есть медицина и есть медицина. Ну никто не виноват, что здесь так, а там – так. Знаете, в реальности, страницы учебника на английском языке никому ничего не доказывают, и просто непонятны и неинтересны. Нельсон в чистом виде не способен перевернуть российскую медицину. Харрисон на английском языке непригоден в России в качестве настольной книги студента, потому что студенты просто не читают по английски. Жаль, форум мог бы стать окном, стирающим границы. Если бы мы здесь их сами не наставили друг для друга.

[Vladlen]

Уважаемый Леонид!

Мы с YuriTop приглашаем Вас и всех заинтересованных лиц (неонатологов, педиатров, акушер-гинекологов, студентов и пр.) принять участие в обсуждении темы "Врожденная и перинатальная ЦМВ инфекция" в раздел "Интенсивная терапия новорожденных" http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=8253

[alex_md]

Уважаемый коллега vlg_asb!

Ваше последнее собщение очень эмоционально и содержит в себе ряд противоречий.

Уверен, что доктор Владлен не имеет ничего против учебника Шабалова как такового (сам наверняка его изучил вдоль и поперек). Просто никто не будет спорить, что BMW лучше чем ВАЗ и от того, что ВАЗ делается у нас - лучше он не становится. Раньше мы все ездили на ВАЗах так как не имели альтернативы. Сейчас у врачей и студентов благодаря интернету и глобализации появилась возможность "ездить на BMW", т.е. пользоваться для своего образования учебниками, которые признаны "золотым стандартом" во всем мире и наконец говорить со своими зарубежными коллегами на одном языке (как в прямом, так и в переносном смысле).

Насчет английского - нужно учить языки. В наше время невозможно быть хорошим информированным врачом без знания английского. Как это не печально, но именно этот язык (а не русский и не французкий) стал языком международного медицинского общения.

Что означает ваше высказывание "есть медицина и есть медицина". Думаю, что медицина одна и она едина.

То, что студенты на знают английского - это наша беда, наследие СССР если хотите. Почему студенты экономисты все поголовно его знают (и не только английский), а медики нет? Почему, для работы в мало-мальски уважающей себя компании знание английского требуется, а для того, чтобы учить студентов современной медицине - нет?

[vlg_asb]

Уважаемый Владлен! Надеюсь, Вас не обидел эмоциональный тон моего послания! Во всяком случае, оно не имело такой цели.

Уважаемый Александр! Вы не представляете, как бы мне хотелось, чтобы то о чем Вы пишете “медицина одна и она едина”соответствовало действительности!!! Начнем с того, что мне совершенно не о чем спорить с Вами. Вероятно, Вы не поняли меня, если пытаетесь убедить в том, что для меня и так очевидно. Я не писал о том, что не нужно учить языки. И не писал о том, что нельзя пользоваться для образования или самообразования признанными шедеврами учебной литературы по медицине. Я давно понял, что основная часть такой литературы написана на английском. Увы…в жизни все не так, как хотелось бы...
В реальности, медицина, где мы работаем - это не та медицина, которая есть у Вас, (к искреннему моему сожалению), и Вы фактически это признаете, написав о BMW и ВАЗ. Дело в том, что пусть я даже выучу руководство по эксплуатации BMW в оригинале, а для этого - английский язык – в моем Жигуленке не появится автоматической коробки передач и подушек безопасности… Да я пишу о другом: Какими глазами Вы смотрите на меня из окна своего BMW, когда я еду рядом на своей «копейке»: «Эй мужик! Брось ты свою рухлядь, купи нормальную тачку! Весь мир так сделал! Тогда и поговорим» Как бы я не хотел… Увы! Но мы могли бы найти и общие темы для разговора, даже сидя в разных машинках.
На самом деле, я не могу измениться сразу, стоит мне только подключиться к I-net. Тем более, что-либо изменить вокруг себя. Утром я пойду на ту же работу, и она останется той же самой, пусть я даже вызубрю Нельсона. Как бы я ни хотел… Да Вы правы 1000 раз, и Владлен прав, но это не изменит ничего, а не значит ли это, что Ваша правота лишена смысла?

[alex_md]

Уважаемый Леонид!

Извините за то, что я не разобрался в смысле вашего сообщения. Действительно от знания того как нужно ничего вокруг не извемится. В больнице вдруг не появится нужный антибиотик, или сурфактант, или томограф. Но, согласитесь, когда накопится "критическая масса" людей, которые знают как нужно и умеют находить нужную информацию в том море, которое выплеснулось на нас - врачей, может быть тогда, что-нибудь удастся изменить. Давайте посмотрим на то, как обстоят дела в такой отсталой стране как Пакистан. Многие врачи в России и в Америке были бы удивлены, увидев госпиталь в Исламабаде. Все врачи получили образование в ведущих американских и британстких университетах. Оборудование на уровне мировых стандартов. Уровень сестринского ухода на порядок лучше, чем в моем госпитале в Нью-Йорке. Все используемые методики полностью соответствуют международным стандартам. Почему индийские и китайские врачи учатся по Хариссону, равно как и врачи на Филлипинах и в Эфиопии? Может быть люди там умнее? Хотелось бы узнать, что вы думаете об этом.