Контроль при приеме Прадаксы. Отмена статинов.

[IrMiru]

Доброго времени суток!
Если возможно ответьте, пожалуйста.
Маме 63 года…Вес 58 кг. Рост 150 см. Без вредных привычек. Малоподвижный образ жизни –прогулки небольшие. Среди родственников много сердечников , были инсульты (у маминого дяди)
В декабре 2015 года было два инсульта и впервые выявленная мерцательная аритмия.
Постоянная форма фибрилляции предсердий .Удален желчный. Гипертоник со стажем более 15 лет. Диабет 2 типа выявлен с 2016. Гиперпаратериоз. Аутоимунный тиреоидит
ЗА последний месяц максимальное АД 153/86(сильно понервничала), минимальное 107/67. АД в основном в районе 120-130/75-90
Терапия в настоящее время такая:
Прадакса 110 мг 2 раза в сутки
Лозап 50 мг по 1\2 2 раза\сутки
Амлодипин 5мг если давление становится выше 135
КонКор Кор 2.5 мг 2 раза\сутки
Мимпара(назначено эндокринологом из-за повышенного кальция в крови)
С марта 2016 по 14 ноября 2016 принимала ещё статины Липримар 2о мг 1 раз\сутки.
В ноябре статины отменили . т.к. показатели печени начали зашкаливать (значения на 5.11.16 АЛТ 260 (референс. 10-28) АСТ 136 (референс 9-36) ГГТ 385 (референс.<32 ) .Билирубины в норме).
После отмены статинов значения несколько снизились, повысился и стал выше нормы Билирубин непрямой (значения на 04.12.16 Билирубин общий 24.3 (референс 3-19) АЛТ 70 (референс 10-28) АСТ 39.6 (реф. 9-36) Билирубин непрямой 16.11 (реф. <12.4) Щел. Фосфатаза 180 (реф 53-141) ГГТ 211.3 (реф < 32) Общий белок и Альбумин в пределах нормы).
Т.е. после отмены статинов показатели начали снижаться за исключением Билирубина.
Анализы от 20.10.16
Холестерин 3.95 (реф. 3.1-5.2)
ЛПВП 1.77 (реф 0.9- 1.9)
ЛПНП 1.69 (реф 1.5-3.5)
В марте 2016 года значения были следующие (Холестерие 5.17 ЛПВП 1.73 ЛПНП 3.01)
Креатинин 54 (реф 44-97)
Сегодня 11.12.16 пошли сдавать кровь и её с трудом смогли взять-кровь сворачивалась уже в игле, была слишком вязкая.(5.12.16 кровь взяли нормально).
Подскажите:
1. Какие необходимо контролировать показатели при приеме Прадаксы?
2. Какие показатели нужно контролировать после отмены статинов?
3. Нужно ли сейчас увеличить дозу Прадаксы ? Вместо 110 мг принимать какое-то время 150 вместо одного из приемов в 110 мг, например?
4. Могла ли и Прадакса помимо статинов повлиять на увеличение печеночных показателей? (В виду того что в аптеке поликлиники одно время не было Прадаксы 110, ей назначили 150 и она примерно месяц пила 110 утром и 150 вечером. Сейчас снова принимает по 110 утром и вечером.)
5. Могла ли отмена статинов как-то повлиять на вязкость крови?
6. Все ли статины одинаково отрицательно действуют на печень?
7. Влияет ли как-то употребление воды на вязкость крови(накануне сдачи мама практически ничего не пила.за исключением того что запивала таблетки)
Понимаю, что очень сумбурно написала и наверняка многое упустила. Если нужны какие-то ещё показатели, информация и результаты исследований (ЭХО Холтер исследования сосудов и т.п.) готова всё предоставить.
Помогите советом,пожалуйста, после двух инсультов, как нам сказали из-за тромбов по причине мерцательной аритмии очень боязно за маму.

Заранее спасибо! Храни вас Господь!

[Yariko]

Сообщение от IrMiru

Доброго времени суток!
Если возможно ответьте, пожалуйста.
Маме 63 года…Вес 58 кг. Рост 150 см. Без вредных привычек. Малоподвижный образ жизни –прогулки небольшие. Среди родственников много сердечников , были инсульты (у маминого дяди)
В декабре 2015 года было два инсульта и впервые выявленная мерцательная аритмия.
Постоянная форма фибрилляции предсердий .Удален желчный. Гипертоник со стажем более 15 лет. Диабет 2 типа выявлен с 2016. Гиперпаратериоз. Аутоимунный тиреоидит
ЗА последний месяц максимальное АД 153/86(сильно понервничала), минимальное 107/67. АД в основном в районе 120-130/75-90
Терапия в настоящее время такая:
Прадакса 110 мг 2 раза в сутки
Лозап 50 мг по 1\2 2 раза\сутки
Амлодипин 5мг если давление становится выше 135
КонКор Кор 2.5 мг 2 раза\сутки
Мимпара(назначено эндокринологом из-за повышенного кальция в крови)
С марта 2016 по 14 ноября 2016 принимала ещё статины Липримар 2о мг 1 раз\сутки.
В ноябре статины отменили . т.к. показатели печени начали зашкаливать (значения на 5.11.16 АЛТ 260 (референс. 10-28) АСТ 136 (референс 9-36) ГГТ 385 (референс.<32 ) .Билирубины в норме).
После отмены статинов значения несколько снизились, повысился и стал выше нормы Билирубин непрямой (значения на 04.12.16 Билирубин общий 24.3 (референс 3-19) АЛТ 70 (референс 10-28) АСТ 39.6 (реф. 9-36) Билирубин непрямой 16.11 (реф. <12.4) Щел. Фосфатаза 180 (реф 53-141) ГГТ 211.3 (реф < 32) Общий белок и Альбумин в пределах нормы).
Т.е. после отмены статинов показатели начали снижаться за исключением Билирубина.
Анализы от 20.10.16
Холестерин 3.95 (реф. 3.1-5.2)
ЛПВП 1.77 (реф 0.9- 1.9)
ЛПНП 1.69 (реф 1.5-3.5)
В марте 2016 года значения были следующие (Холестерие 5.17 ЛПВП 1.73 ЛПНП 3.01)
Креатинин 54 (реф 44-97)
Сегодня 11.12.16 пошли сдавать кровь и её с трудом смогли взять-кровь сворачивалась уже в игле, была слишком вязкая.(5.12.16 кровь взяли нормально).
Подскажите:
1. Какие необходимо контролировать показатели при приеме Прадаксы?
2. Какие показатели нужно контролировать после отмены статинов?
3. Нужно ли сейчас увеличить дозу Прадаксы ? Вместо 110 мг принимать какое-то время 150 вместо одного из приемов в 110 мг, например?
4. Могла ли и Прадакса помимо статинов повлиять на увеличение печеночных показателей? (В виду того что в аптеке поликлиники одно время не было Прадаксы 110, ей назначили 150 и она примерно месяц пила 110 утром и 150 вечером. Сейчас снова принимает по 110 утром и вечером.)
5. Могла ли отмена статинов как-то повлиять на вязкость крови?
6. Все ли статины одинаково отрицательно действуют на печень?
7. Влияет ли как-то употребление воды на вязкость крови(накануне сдачи мама практически ничего не пила.за исключением того что запивала таблетки)
Понимаю, что очень сумбурно написала и наверняка многое упустила. Если нужны какие-то ещё показатели, информация и результаты исследований (ЭХО Холтер исследования сосудов и т.п.) готова всё предоставить.
Помогите советом,пожалуйста, после двух инсультов, как нам сказали из-за тромбов по причине мерцательной аритмии очень боязно за маму.

Заранее спасибо! Храни вас Господь!

1. Показатели коагуляции на фоне приема Прадаксы контролировать не нужно и бессмысленно, но нужно контролировать клиренс креатинина как минимум 1 раз в год. Какой уровень креатинина крови?
2. ЛПНП, АСТ, АЛТ.
3. Дозировка некорректная. При применении препарата Прадакса с целью профилактики инсульта, системных тромбоэмболий и снижения сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капсуле 150 мг 2 раза в день). То есть доза 150 мг 2 раза в сутки должна приниматься постоянно, дозы 110 мг недостаточно. При умеренных нарушениях функции почек (КК 30-50 мл/мин) коррекции дозы не требуется.
4. Да, прием Прадаксы может сопровождаться повышением печеночных ферментов, но это не повод для отмены препарата. Он необходим. В случае с Прадаксой больший интерес приедставляет функция почек, при клиренсе креатина менее 30 препарат должен быть отменен.
5. Нет
6. Эффект дозозависымый. В какой дозе и какой статин принимала Ваша мама?
7. Влияет, необходимо принимать жидкость в достаточном количестве.

Идея с добавлением амлодипина в случае повышения АД - плохая. Терапия не должна добавляться add-hoc при повышении АД, она должна быть подобрана таким образом, чтобы АД не повышалось. Если АД повышается выше целевых значений, необходимо заменить слабый и короткий лозартан на любой другой сартан (валсартан, олмисартан, кандесартан, азилсартан). Какая ЧСС?

[IrMiru]

Сообщение от Khomitskaya

1. Показатели коагуляции на фоне приема Прадаксы контролировать не нужно и бессмысленно, но нужно контролировать клиренс креатинина как минимум 1 раз в год. Какой уровень креатинина крови?
2. ЛПНП, АСТ, АЛТ.
3. Дозировка некорректная. При применении препарата Прадакса с целью профилактики инсульта, системных тромбоэмболий и снижения сердечно-сосудистой смертности у пациентов с фибрилляцией предсердий рекомендуется применение препарата в суточной дозе 300 мг (по 1 капсуле 150 мг 2 раза в день). То есть доза 150 мг 2 раза в сутки должна приниматься постоянно, дозы 110 мг недостаточно. При умеренных нарушениях функции почек (КК 30-50 мл/мин) коррекции дозы не требуется.
4. Да, прием Прадаксы может сопровождаться повышением печеночных ферментов, но это не повод для отмены препарата. Он необходим. В случае с Прадаксой больший интерес приедставляет функция почек, при клиренсе креатина менее 30 препарат должен быть отменен.
5. Нет
6. Эффект дозозависымый. В какой дозе и какой статин принимала Ваша мама?
7. Влияет, необходимо принимать жидкость в достаточном количестве.

Идея с добавлением амлодипина в случае повышения АД - плохая. Терапия не должна добавляться add-hoc при повышении АД, она должна быть подобрана таким образом, чтобы АД не повышалось. Если АД повышается выше целевых значений, необходимо заменить слабый и короткий лозартан на любой другой сартан (валсартан, олмисартан, кандесартан, азилсартан). Какая ЧСС?

Здравствуйте! Спасибо большое за ответ.

1.Уровень креатинина крови на 20.10.16 54 мкмоль/л (реф значения 44-97). Если контролировать бессмысленно, то как же быть с тем что кровь настолько вязкая, что с трудом взяли одну пробирку,хотя неделю назад брали без проблем. Что предпринять? Заставляю сейчас пить хотя бы больше воды, с учетом того что накануне анализа выпила максимум полстакана за сутки
2. Понятно. спасибо
3. Правильно.я понимаю, что сейчас ей нужно начать принимать дозировку по 150 2 раза/сутки? Нужно ли постепенно на такую дозировку переходить?
4. Имеет ли смысл маме перейти, например, на Ксарелто. если Прадакса будет оказывать влияние на печень?
6. С марта 2016 по 14 ноября 2016 принимала Липримар 20 мг 1 раз\сутки

Амлодимин одно время шёл в паре с Лозапом на постоянной основе: 50 мг/сутки Лозап принимала и 5 мг Амлодипин, но бывало что давление при этом и 100/75 и 95/70 и Амлодипин маме сказали пить, если будет давление за 130/80-90.
Заключение суточного мониторирования ЭКГ от 19.11.16:
Во время бодрствования частота основного ритма составила от 63 до 171 в минуту
Во время сна частота основного ритма составила от 32 до 101 в минуту
Базовый ритм-постоянная форма фибриляции предсердий.
Средняя ЧСС-79 в минуту
Регистрировались:
-70 эпизодов асистолии продолжительностью до 2.5 сек(с 19.00-5.00 часов)
-одиночные желудочковые монотопные экстрасистолы (4 комплекса)
Сегмент S-T: диагностически значимых смещений сегмента S-T относительно исходного уровня не выявлено.

Ответ на добавление к комментарию Гемоглобин 143 (реф значение 117-160), ТТГ 1.2 (реф 0.4- 4.0)

[Yariko]

Сообщение от IrMiru

Здравствуйте! Спасибо большое за ответ.

1.Уровень креатинина крови на 20.10.16 54 мкмоль/л (реф значения 44-97). Если контролировать бессмысленно, то как же быть с тем что кровь настолько вязкая, что с трудом взяли одну пробирку,хотя неделю назад брали без проблем. Что предпринять? Заставляю сейчас пить хотя бы больше воды, с учетом того что накануне анализа выпила максимум полстакана за сутки
2. Понятно. спасибо
3. Правильно.я понимаю, что сейчас ей нужно начать принимать дозировку по 150 2 раза/сутки? Нужно ли постепенно на такую дозировку переходить?
4. Имеет ли смысл маме перейти, например, на Ксарелто. если Прадакса будет оказывать влияние на печень?
6. С марта 2016 по 14 ноября 2016 принимала Липримар 20 мг 1 раз\сутки

Амлодимин одно время шёл в паре с Лозапом на постоянной основе: 50 мг/сутки Лозап принимала и 5 мг Амлодипин, но бывало что давление при этом и 100/75 и 95/70 и Амлодипин маме сказали пить, если будет давление за 130/80-90.
Заключение суточного мониторирования ЭКГ от 19.11.16:
Во время бодрствования частота основного ритма составила от 63 до 171 в минуту
Во время сна частота основного ритма составила от 32 до 101 в минуту
Базовый ритм-постоянная форма фибриляции предсердий.
Средняя ЧСС-79 в минуту
Регистрировались:
-70 эпизодов асистолии продолжительностью до 2.5 сек(с 19.00-5.00 часов)
-одиночные желудочковые монотопные экстрасистолы (4 комплекса)
Сегмент S-T: диагностически значимых смещений сегмента S-T относительно исходного уровня не выявлено.

Ответ на добавление к комментарию Гемоглобин 143 (реф значение 117-160), ТТГ 1.2 (реф 0.4- 4.0)

1.Креатинин в норме. Заставлять пить больше жидкостей
3. Да, обсудите с очным лечащим врачом переход на дозу, соотвествующую показанию и возрасту (150 мг х 2 раза в сутки), текущая доза для другого показания. Скажите, а он назначил эту дозу после повышения печеночных трансаминаз или до этого?
4. Нет, и тот, и другой имеют подобные побочные эффекты
6. доза статина была маленькая, поэтому я бы пока воздержалась от приема статинов

добавлять препарат по факту повышения АД неверно, нужно предупреждать его повышение. Если на лозапе АД повышается более 140/90 мм рт ст, имеет смысл перейти на более длинный и сильный сартан (см выше) или интенсифицировать терапию добавлением 2,5 мг амлодипина. Если АД держится постоянно менее 140/90 мм рт ст, можно принимать только лозап.

[IrMiru]

Здравствуйте!
3. Прадаксу маме назначили при выписке после больницы, где лежала после инсульта.То есть ещё до такого сильного повышения печеночных трансаминаз. С тех пор норму никто не пересматривал. Посмотрела Креатинин в выписке из больницы при поступлении был 71мкМ/л..при выписке 57 мкМ/л. АСТ и АЛТ незначительн повышены были. Спустя 3 месяца после выписки и АСТ и АЛТ были в пределах нормы.

[Yariko]

Сообщение от IrMiru

Здравствуйте!
3. Прадаксу маме назначили при выписке после больницы, где лежала после инсульта.То есть ещё до такого сильного повышения печеночных трансаминаз. С тех пор норму никто не пересматривал. Посмотрела Креатинин в выписке из больницы при поступлении был 71мкМ/л..при выписке 57 мкМ/л. АСТ и АЛТ незначительн повышены были. Спустя 3 месяца после выписки и АСТ и АЛТ были в пределах нормы.

обсуждайте с очным врачом повышение дозы прадаксы до адекватной для данного показания

[IrMiru]

Спасибо. Так и поступим.
А не скажите, если сравнивать Прадаксу с Варфарином, опуская в случае последнего необходимость контроля МНО, то что предпочтительней? Если можно так сказать менее вредно для тех же печени и почек?

[Yariko]

Сообщение от IrMiru

Спасибо. Так и поступим.
А не скажите, если сравнивать Прадаксу с Варфарином, опуская в случае последнего необходимость контроля МНО, то что предпочтительней? Если можно так сказать менее вредно для тех же печени и почек?

С точки зрения эффективности при фибриляции предсердий для профилактики тромботических осложнений доза 110 мг 2 раза в сутки дабагатрана сопостовима с варфарином, 150 мг 2 раза в сутки более эффективна. С точки зрения безопасности: при приеме антикоагулянтов безопасность - это риск кровотечений, 110 мг 2 раза в сутки- риск меньше, 150 мг 2 раза в сутки сопоставим с варфарином, риск геморрагических инсультов меньше на обеих дозах дабигатрана. Что касается печеночной функции, сопоставимы обе дозы с варфарином. Дабигатран не оказывает негативного влияния на почечную функцию. Ее мониторирует не из-за негативного влияния препарата на почечную функцию, а потому что нарушение почечной функции может увеличивать риск кровотечения. Это не говоря о том, что подбор дозы и поддержка ецлевого МНО - это головная боль: съел что-то, перешел на варфарин другого производителя и начинается изменение МНО.

Вы, вообще, не о том думаете: почки, печень, нужно думать о реальных рисках, а их два: риск тромботического события и риск кровотечений.

[IrMiru]

Спасибо!

[IrMiru]

Здравствуйте, уважаемые помощники и спасители!

Продолжает мучать вопрос повышения дозы Прадаксы у мамы, т.к. после инсультов и с нормальным клиренсом креатинина маме показана доза 150, а не 110 мг как назначили в выписке из больницы и она продолжает ее принимать.
А вопросы вот такие:
1. Наткнулась на следующую информацию- Лечение препаратом Прадакса не требует контроля антикоагулянтной активности. Тест для определения MHO применяться не должен, поскольку есть данные о ложном завышении уровня MHO. Для выявления чрезмерной антикоагулянтной активности дабигатрана следует использовать тесты для определением тромбинового или экаринового времени свертывания. В случае, когда эти тесты не доступны, следует использовать тест для определения АЧТВ. В исследовании у пациентов с фибрилляцией предсердий превышение уровня АЧТВ в 2-3 раза выше границы нормы перед приемом очередной дозы препарата был ассоциирован с повышенным риском кровотечения.
Действительно ли можно хоть как-то предупредить риски кровотечений ориентируясь на тромбиновое время свертывания и АЧТВ? Какой показатель тромбинового времени свертывания должен уже настрожить, а то написано только про АЧТВ?
2.Если на эти показатели (ТВ и АЧТВ) можно ориентироваться, то что предпринимать в случае их критических значений-уменьшать дозу временно(совсем) или ....?
3. Что делать, если будут замечены признаки кровотечений-гематомы,кровотечения десен и пр. отменять препарат или перейти на другую дозу?
Понятно, что следует обращаться ко врачу, но в поликлинике мама к кардиологу попадает только через направление терапевта и проходит недели три, поэтому хотелось бы понять, что делать при незначительных признаках кровотечений :-/
4.Мама узнав, что по её показаниям необходимо принимать дозу в 150мг дважды в сутки до посещения кардиолога решила принимать, как ей кажется, среднюю дозу препарата-с утра пьет 110 мг, а на ночь капсулу с дозировкой 150. Переубедить её в чем-то после инсульта довольно сложно(опасается кровотечений и ещё большей изжоги от большей дозы) и хотелось бы понять насколько это допустимо принимать так препарат.
5. В поликлинике маме сказали, что скорей всего с нового года будут давать по рецепту вместо Прадаксы- Клопидогрел. Подскажите, пожалуйста, насколько это хорошая замена по качеству, побочкам . Есть ли какие-то подводные камни при приеме Клопидогреля?
Понимаю, что много вопросов и скорей всего с медицинской точки зрения глупых или неправильно поставленных, но мучают и мучают..
Заранее всех благодарю за ответы и потраченное время.

[Yariko]

1. нельзя ориентироваться на эти показатели
2. смотрим на клинику (большие синяки, крупные носовые кровоточения, появление крови в моче) и тд
3. при малых кровотчениях ничего не делать
4. не допустимо, с изжогой вопрос решается путем назначения сответсвующих препаратов. Объясните маме, что риск ишемического инсульта в ее случае выше, чем риск кровотечений, тем более, что с кровотечением в большинстве случаев можно справится без последствий в отличие от инсульта.
5. это не замена Прадаксе, клопидогрел - это представитель другого класса, и он не показан в такой ситуации, нужен антикоагулянт, если не можете приобретать Прадаксу, пусть переводят на варфарин.

[IrMiru]

Спасибо Вам большое!
2.Что делать если заметит кровь в моче или гематомы крупные? Скорую вызывать,отмена препарата или что?
4.Постараюсь убедить.
5.Будем уточнять почему такая странная замена. В инструкции в интернете прочитала, что и после инсульта и инфаркта назначают, может из этих соображений исходят?

[Yariko]

Сообщение от IrMiru

Спасибо Вам большое!
2.Что делать если заметит кровь в моче или гематомы крупные? Скорую вызывать,отмена препарата или что?
4.Постараюсь убедить.
5.Будем уточнять почему такая странная замена. В инструкции в интернете прочитала, что и после инсульта и инфаркта назначают, может из этих соображений исходят?

2. обращаться к очному врачу
5. мало, что в инструкции написано, в рекомендациях предпочтительным является антикоагулянт

[IrMiru]

Спасибо! Будем узнавать и выяснять всё.

[Yariko]

Сообщение от IrMiru

Спасибо! Будем узнавать и выяснять всё.

клопидогрел имеет смысл только в составе тройной терапии несколько месяцев сразу после ЧКВ, настаивайте на антикоагулянте, не потянете Прадаксу пусть переводят на варфарин. Они предлагают то, что могут предоставить бесплатно, видимо, Прадаксы в следующем году у них не будет, а дешевые дженерики клопидогрела будут.