Гетерозиготная мутация свертывания и беременность

[OlgaOOO]

Добрый день, уважаемые доктора!

Очень прошу мне помочь, так как сомневаюсь в полученных рекомендациях.
Мне 41 год, сейчас беременность вторая, первая была в 2010 г. и завершилась родами здорового ребёнка в 2011 г., обе беременности - ЭКО (удалены трубы).
В ходе вынашивания первой беременности был сделан анализ на факторы свертывания (просто до кучи к другим анализам), выяснились мутации по 3-м факторам (Лейдена и ещё два), все мутации - гетерозиготные. У меня неоднократно врачи пытались собрать анамнез - выяснялось, что никаких проявлений проблем со свертыванием у меня не было. Клексан по 0,2 в день использовался примерно в течение месяца после подсадки эмбриона, и больше не использовался. В ходе первой беременности бесконечно измеряли д-димер и коагулограммы, всё укладывалось в нормы для беременных. Был вопрос сопровождать ли роды фраксипарином, мнения врачей были разными, я приняла решений доверить тем, кто не соглашался с назначением фраксипарина (причина - ожидалось возможное кровотечение из-за низкой плацентации), роды начинались как естественные, но было сделано экстренное кесарево. Всё прошло хорошо. Единственная мера профилактики - после родов несколько дней носила спец.чулки. Тромбозов и вен - не появилось.

Ситуация сейчас. Сделано ЭКО, опять удача с первого раза (тьфу-тьфу)), врач-репродуктолог назначил клексан по 0,4 в день. На 9-й день применения появились признаки небольшого мажущего кровотечения, в связи с этим был назначен этамзилат по 1 таб 3 р. в день на 3 дня, папаверин, а клексан снижен до 0,2 в день, всё прекратилось, а анализы ХГЧ показывают нормальный беременный рост. Параллельно с этим усилились носовые кровотечение (стали практически ежедневными и сильнее обычного), после снижения клексана они тоже прекратились. Коагулограммы (да и все остальные анализы) у меня нормальные.
Перед вторым ЭКО я консультировалась у гематолога (выбрала по рекомендациям ЭКО-клиники и отзывам пациентов, вообще у нас в городе, как поняла, только 3 гематолога по подобным проблемам, и врач, к которому ходила я, считается достаточно авторитетным). Гематолог сказал, что у меня очень высокий риск осложнений, и что я в любом случае должна буду ВСЮ беременность принимать что-нибудь из фраксипаринов, надо будет только корректировать дозу. То что с первой беременностью всё нормально, по его мнению, ни о чем не говорит. И сказал, что надо почаще измерять д-димер. Но его рекомендации расходятся с рекомендациями репродуктолога, т.к. гематолог мне сказал принимать аспирин-кардио и фраксипарин весь цикл подготовки к подсадке, а репродуктолог сказал этого не делать (клексан был назначен только после подсадки). Поэтому я уже просто не знаю кому верить и где искать "правды"..
"ЧАВО" на форуме я читала.

Вопросы:
1. Всё-таки, надо ли принимать профилактически клексан (либо иной фраксипарин) ВСЮ беременность? Или достаточно подстраховаться только в первом триместре?
2. Какова должна быть моя тактика (что и как часто проверять, на что обращать внимания), чтобы не прохлопать, когда действительно нужна помощь?
3. И ещё, у меня сомнения, есть ли вообще мутация.. потому что у меня были и травмы и пусть и небольшие, но полостные операции (удаление кисты яичника, кесарево), а также бессчетное количество лапароскопических операций (всякие восстановления проходимости труб, потом удаление труб) - разве так может быть, что совсем ничего никогда? Какой метод лабораторной диагностики мутация самый действенный? (у нас лаборатории работают, как поняла, по разным методикам) - думаю о том, чтоб перепровериться..

[Dr.Vad]

уточните, какие именно мутации у Вас были обнаружены?

[OlgaOOO]

РКМФ - отрицательно
Генотип Лейдена (коагуляционный фак.) - гетерозигота
Мутация метилентетрагидрофолатредук. - гетерозигота
Мутация протромбина (коагуляционный фак.) - гетерозигота

Если это имеет значение, анализ сдавался на сроке примерно 7-8 недель беременности.

Ещё (вспомнила только сейчас), в прошлую беременность (в 2010 г.) когда начались различия в рекомендациях по поводу фраксипаринов, я пересдала анализ на мутации в другой лаборатории, получила результат "отрицательно". Это было где-то уже во 2-м или начале 3 триместра. Однако, когда я показала этот (отрицательный) результат лечащему врачу, она отозвалась о нём скептически (что у них большой процент ошибок, т.к. в нашем городе у них не лаборатории, а, по сути, пункты сбора, и что всё они возят в Москву).
Та лаборатория, которая показала гетерозиготные мутации, у нас считается нормальной и заслуживающей доверия, именно с ней сотрудничают больницы.

[Dr.Vad]

двойная гетерозигота по мутациям протромбина и лейдена - крайне редкое явление; если данный анализ был когда либо отрицателен, то быть может имеет смысл сделать в третьей лаборатории - не исключаю, что в лаборатории могли специально "обнаружить мутации", что бы "лечить" здорового человека. Анализ етот повторить после беременности.

[OlgaOOO]

Вадим Валерьевич, спасибо!
Пересдала, буду ждать результата.

[OlgaOOO]

Анализ пересдала.
(хотя, сомневаюсь, тот ли пересдала).

Надо было пересдать генотип Лейдена и мутацию протромбина.

Врач-консультант лаборатории не могла сказать, есть ли это у них, дала мне какие-то бумажки-описания "ищите сами". Из чтения бумажки про "мутации тромбоцитарных факторов", я увидела знакомые слова (про Лейдена и протромбин), ну и попросила сделать этот анализ.

Результат:
"19.13 Тромбоцитарные факторы
GP1BA Тромбоцитарный гликопротеин 1В T-5C, rs2243093) TT Pyromark24
GP1BA Тромбоцитарный гликопротеин 1В (T145M, C>T, rs6065) CC Pyromark24
ITGB3 Тромбоцитарный рецептор фибриногена (L33P, A1/A2, rs5918) TT Pyromark24
JAK2 Янускиназа 2 (V617F, G>T, rs77375493) GG Pyromark24
SELPLG Р-селектин лиганд гликопротеина (M62I,G>A, rs2228315) GG Pyromark24
Примечание к результату: Вариант нормы."

Мой вопрос: видно ли из этого (нового) анализа, есть или нет у меня мутации Лейдена и протромбина?

И, если анализ информативен, всё-таки надо ли мне фраксипарины на время беременности или нет?

[OlgaOOO]

Всё, разобралась, оказывается, не угадала что сдавать.. пойду завтра сдавать "плазменные факторы"..

[Dr.Vad]

Беременность у Вас уже закончилась??? прочтите внимательнее сообщение #4

[OlgaOOO]

Вадим Валерьевич, беременность (т.т.т.) не закончилась! Но ведь мне надо знать генотип именно сейчас, т.к. от него зависит, или я буду всю беременность принимать фраксипарины (как мне говорил гематолог на основании анализов с мутациями Лейдена и протромбина, и что это обязательно), с вытекающими из этого рисками, или всё-таки слезу с клексана, который пока колю.

Сообщение Ваше увидела уже позже, когда успела сдать плазменные факторы.
По этому анализу (от 21.11.2013) оказалось следующее:
"19.11 Плазменные факторы свертывания

F2 Протромбин (20210G>a,rs1799963) GG Pyromark24

F5 Фактор Лейден (R534Q G>A,rs6025) GG Pyromark24

F7 Фактор YII (R353Q G>A,rs6046) GG Pyromark24

FGB Фибриноген (455, G>A,rs1800790) GG Pyromark24

SERPINE1(Ингибитор активатора
плазминогена (-675 5G>4G,rs1799768) 4G\4G Pyromark24

Выявлен полиморфизм в гене SERPINE 1 в гомозиготном состоянии, ассоциированный с повышением уровня SERPINE 1 в плазме крови, следовательно, пониженным фибринолизом."

То есть, как понимаю, мутации Лейдена и протромбина у меня сейчас отрицательные, но зато обнаружили новую (гомозиготную) мутацию SERPINE 1..
(итого: три разных анализа с разными результатами..)

Что посоветуете мне делать, учитывая, что я сейчас беременна и мне надо СЕЙЧАС как-то определяться, с теми же фраксипаринами например?

Просто я боюсь принимать их зря, учитывая, что в прошлую беременность принимала их только в первом триместре и больше не принимала, и всё прошло хорошо. Вдруг с ними будет хуже.. Но и не принимать тоже страшно, вдруг надо..

Есть ли какие-то критерии, позволяющие оценить, какой анализ достоверней? Учитывая, что все они делались на фоне беременности?

[Dr.Vad]

Беременность - не болезнь, а нормальное состояние российской женшины. И лечению не подлежит, ибо самопроизвольно заканчивается родами через 9 мес. Любой препарат, который не показан, может навредить или Вам или ребенку. Вы уже как-то сами определитесь: или слушать/следовать рекомендациям здесь или тем, которые дают Ваши очные врачи; убеждать Вас в чем-то - не задача консультантов форума.

[OlgaOOO]

Вадим Валерьевич, спасибо за ответы и помощь!

Возможно, я просто что-то недопоняла. Я вижу рекомендацию сдать анализ вне беременности. Это мне понятно, я это сделаю. Я понимаю, что в достоверности анализов сомнения и любое решение может оказаться неверным.

Правильно ли я сделала вывод из Вашего ответа, что, если бы к Вам обратилась такая пациентка, Вы бы не стали назначать фраксипарины ввиду недостоверной подтвержденности наличия мутаций?

[Dr.Vad]

Можете и не повторять те анализы - ясно, что находки в них зависят от того, кто их делал...

фраксипарин во время беременности назначается только в одном-единственном случае - наличие венозного тромбоза в пред. беременности или до беременности.

[OlgaOOO]

Добрый день!
Хотелось бы проконсультироваться ещё вот по какому вопросу, связанному с беременностью и свёртыванием.
Про свои проблемы со свёртыванием я написала выше. Ничего нового плохого не появилось, анализы нормальные, плод по УЗИ и плацента в норме, сейчас срок между 19-й и 20-й неделями. Есть небольшая железодефицитная анемия (гемоглобин 103), планирую немножко попить актиферрин в профилактической дозе. Фраксипарины применять перестала ещё после того, как задавала выше в этой теме вопрос. Никакого изменения в самочувствии не заметила.

Теперь, собственно, в чём проблема. Планирую авиаперелёт, на сроке где-то 26-28 недель, длительность перелёта - 5 часов. Я читала про риски, связанные с тромботическими осложнениями, и про общие меры профилактики таких рисков (двигаться в полёте, пить больше жидкости, надеть компрессионные чулки).

Вопрос: учитывая сомнительные анализы (изложенные в этой теме выше), стоит ли мне подстраховаться применением каких-нибудь фраксипаринов? Стоит ли взять эти самые фраксипарины с собой, в качестве меры экстренной помощи, и, если что, с какого момента их начинать?

[Dr.Vad]

опасны в тромбогенном плане длительные транатлантические перелеты по 10-14 ч, кратковрем. полеты - не проблема.