Лимфома?

[srochno]

Уважаемые врачи!
Выскажитесь пожалуйста еще раз.

после спленектомии наступило улучшение (температура нормализовалась, но осталась слабость и кашель). Уточненный диагноз местного морфолога: B-мелкоклеточная спленическая неклассифицируемая лимфома / лейкоз, Low Grade. А по мнению другого морфолога (заграничного), Low Grade, B-cell lymphoprolypherative desease, most probably Splenic Marginal Zone Lymphoma (тоже отмечено, что это small-cell). Говорят, что в этом возрасте (65 лет) это не лечится потому что Low Grade.

Заграничный врач-консультант говорит что не надо сейчас идти на химиотерапию, что нет показаний. Говорит что первым делом надо сделать прививку от пневмокока, и подождать с химиотерапией пока не возникнет реальная необходимость.

Местные врачи назначают курс по три дня через 21 день циклофосфан + флюдорабин + мабтера (я купил ее). Предлагают начать прямо сегодня.

Вопросы такие:

1) начинать ли сейчас химиотерапию или поверить западному спецу?
2) Насколько это сильный удар по организму такой курс химии?
3) Какой вариант из двух схем предпочтительнее (циклофосфан + флюдорабин + мабтера или циклофосфан + винкристин + преднизалон)?

[anikaa]

Уточните-что в трепане, миелограмме, периферической крови?

[srochno]

Сообщение от anikaa

Уточните-что в трепане, миелограмме, периферической крови?

ей в апреле делали биопсию костного мозга и только что делали гистологический анализ удаленной селезенки и селезеночных лимфоузлов (приведено ниже). Периферическую кровь фенотипировали год назад, там был фенотип НХЛ тоже.

мОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ CЕЛЕЗЕНКИ ОТ МЕСТНОГО МОРФОЛОГА:

Subject of Investigation: 1) Spleen; 2) 16 lymph nodes.
Clinical data: Ultrasonic Investigation and CT showed Splenomegalia (spleen >25 cm). Immunophenotyping of bone marrow showed a phenotype characteristic for non-Hodgkin lymphoma.

The spleen, 27x19x15 cm, has cherry color, with a necrosis center up to 4.8 cm. In the spleen and lymph nodes there is the development of diffuse non-Hodgkin B-cell small-cell splenic unclassified lymphoma / leukemia, low-grade. Phenotype: CD3-, CD20+++, CD23-, cyclin-, CD5-, CD10-, CD43+++, Ki 67 31%

мОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОТ ЗАПАДНОГО МОРФОЛОГА:

The histological findings and immunoprofile are consistent with Low Grade, B-cell lymphoprolypherative desease, most likely Splenic Marginal Zone Lymphoma involving both spleen and splenic hilar lymph nodes.

МИЕЛОГРАММА:

Blasts 2.5
Promyelocytes 2.5
Myelocytes 7.0
Eosinophilic myelocytes 0.5
Metamyelocytes 6.0
Eosinophilic metamyelocytes 0.5
Band neutrophil 12.5
Neutrophilic polymorphonuclear cells 7.5
Eosinophils 0.5
Lymphocytes 21.5 (норма 4.0 – 13.75)
Monocytes 2.5
Basophils 0.5
Plasma cells 1.0

Pronormoblasts
Basophilic normoblast 3.0
Polychromatic normoblast 17.5
Oxyphilic normoblasts 13.5

Comments:
A small part of red blood cells have megaloblastoid structure. Jolly (Howell-Jolly?) bodies were detected.
Megakaryocytes: a moderate amount, functional.
Punctate: moderately cellular

Leuko- erythroblast ratio: 1.7 (norm: 2.1 – 4.5)
Neutrophilic maturation index: 0.77 (norm: 0.6 – 0.9)
Erythroblast maturation index: 0.88 (norm: 0.8 – 0.9)

ИММУНОФЕНОТИПИРОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА:

CD19+ FMC7- 2% CD19- FMC7+ 0% CD19+ FMC7+ 98%
CD19+ CD23- 88% CD19- CD23+ 0% CD19+ CD23+ 12%
CD19+ CD5- 99% CD19- CD5+ 0% CD19+ CD5+ 1%
CD19+ CD20- 1% CD19- CD20+ 0% CD19+ CD20+ 99%
CD19+ CD43- 99% CD19- CD43+ 0% CD19+ CD43+ 1%
CD19+ CD24- 71% CD19- CD24+ 0% CD19+ CD24+ 29%
CD19+ CD22- 15% CD19- CD22+ 0% CD19+ CD22+ 85%
CD19+ CD10- 100% CD19- CD10+ 0% CD19+ CD10+ 0%
CD19+ CD79b- 18% CD19- CD79b+ 0% CD19+ CD79b+ 82%
CD19+ CD11c- 87% CD19- CD11c+ 0% CD19+ CD11c+ 13%
CD19+ CD25- 97% CD19- CD25+ 0% CD19+ CD25+ 3%
CD19+ к- 1% CD19- к+ 0% CD19+ к+ 99%
СD19+ λ- 95% СD19- λ+ 0% СD19+ λ+ 5%

Conclusion: According to peripheral blood immunophenotyping, ~32% of lymphocytes of B-lymphoid origin were detected with the following phenotype: CD19+ FMC7+ CD5- CD23-/+ CD43- CD24-/+ CD20+ CD79b+ CD22+ к+, which is characteristic for non-Hodgkin lymphoma.

[anikaa]

заключение трепанобиопсии?
Общий анализ крови? Биохимия: билирубин, ЛДГ , альбумин ?
УЗИ всех групп лимфоузлов?

Пока, по представленной отрывочной информации-более вероятно что показаний к терапии на сегодняшний день нет. Флудара не показана - это точно.

[srochno]

Сообщение от anikaa

заключение трепанобиопсии?
Общий анализ крови? Биохимия: билирубин, ЛДГ , альбумин ?
УЗИ всех групп лимфоузлов?

Пока, по представленной отрывочной информации-более вероятно что показаний к терапии на сегодняшний день нет. Флудара не показана - это точно.

трепанобиопсию не делали. делали обычную биопсию костного мозга, это разные веши? УЗИ делали в апреле, ни одного увеличенного лимфоузла не нашли. Но при операции удалили 16 селезеночных лимфоузлов, увеличены были. А вот сегодня сделали повторное УЗИ и говорят что уже видны лимфоузлы во внутренних органах и на шее.

Биохимия и общий анализ крови присоединена.

сегодня пробовали ввести мабтеру, но на первых минутах поднялась температура до 40, лихорадка, и ввод мабтеры прекратили, планируют на завтра вторую попытку. Вы согласны с тем что надо вводить мабтеру завтра? имеют в виду после мабтеры на след. день химиотерапию делать (циклофосфан + флюдорабин).

А почему флудара не показана?

[anikaa]

Слушайте- а Вы зачем все это СЕЙЧАС выясняете?

Мабтеру почему продолжать вводить завтра? купировали реакцию- и прямо сегодня. Вводится она крайне медленно-может быть и по 20 мг\час-с адекватной премедикацией. Это или 100 мг метилпреднизолона в\в - или дексаметазон мг 8-16, парацетамол либо нурофен либо кетонал плюс антигистаминный препарат. -причем инфузия кетонала в большом объеме жидкости производится параллельно с инфузией мабтеры.

если же справиться с реакцими не удается -иммет смысл перенести ведение мабтеры с 0-го дня курса на любой последующий. Тогда на фоне преднозолона и после введения циклофосфана- реакций как правило не быввает.

Вы очень смешно поступаете. Выдаете информацию по кусочкам, недостоверную , устаревшую и урывками-и чего-то ждете. Какой достверности советы вы таким образом ожидаете получить?

Да, раз есть ЛАП и лейкемизация-лечить надо.

Флудара сопряжена с высоким уровнем осложнений и смертностью от этих осложнений.
Какая фракция выброса, каие сердечные проблемы? курс выбора-CHOP, при кардиологической отягощенности- CVP(то, что вам и предлагают). С мабтерой.

Пункция костного мозга и трепанобиопсия-это разные вещи. Но не сделали-так не сделали. Уже лечат-чего шашкой-то махать.

[srochno]

Сообщение от anikaa

Слушайте- а Вы зачем все это СЕЙЧАС выясняете?

Мабтеру почему продолжать вводить завтра? купировали реакцию- и прямо сегодня. Вводится она крайне медленно-может быть и по 20 мг\час-с адекватной премедикацией. Это или 100 мг метилпреднизолона в\в - или дексаметазон мг 8-16, парацетамол либо нурофен либо кетонал плюс антигистаминный препарат. -причем инфузия кетонала в большом объеме жидкости производится параллельно с инфузией мабтеры.

если же справиться с реакцими не удается -иммет смысл перенести ведение мабтеры с 0-го дня курса на любой последующий. Тогда на фоне преднозолона и после введения циклофосфана- реакций как правило не быввает.

Вы очень смешно поступаете. Выдаете информацию по кусочкам, недостоверную , устаревшую и урывками-и чего-то ждете. Какой достверности советы вы таким образом ожидаете получить?

Да, раз есть ЛАП и лейкемизация-лечить надо.

Флудара сопряжена с высоким уровнем осложнений и смертностью от этих осложнений.
Какая фракция выброса, каие сердечные проблемы? курс выбора-CHOP, при кардиологической отягощенности- CVP(то, что вам и предлагают). С мабтерой.

Пункция костного мозга и трепанобиопсия-это разные вещи. Но не сделали-так не сделали. Уже лечат-чего шашкой-то махать.

СЕЙЧАС выясняю потому, что до последнего момента все еще остается возможность отказаться от предложенного лечения и уехать за границу лечиться.

Информацию выдаю как только она попадает ко мне. К сожалению, больничные врачи очень ревностно меня не пускают к оригиналам документов, и они попадают ко мне с задержкой. Не со всеми врачами удалось наладить доверительный контакт, это большая проблема.

Что касается ведения введения мабтеры, то это полностью в ведении врачей, вмешиваться в такие тонкости с моей стороны было бы глупо. Я ее всего лишь купил и передал врачам. Прокол произошел на стадии введения гормона, который поднял давление и вызвал рвоту вместо того чтобы сгладить мабтеру. Затем вместо того чтобы мягко снизить давление его сбили так, что потом пришлось пытаться повысить.


По поводу трепан-биопсии: она действительно нужна была?

Мне неизвестно ни про какие проблемы сердечной недостаточности у мамы. У нее куча сопутствующих заболеваний, но ничего не было на тему сердца. Я не знаю почему врачи выбрали такой протокол. Они очень сильно отказываются со мной это обсуждать и говорят, что или мы лечимся у них или они умывают руки. Профессор который руководит лечащими врачами высказал такой аргумент за выбор этого метода: "У вашей мамы сейчас пожар. Слабая схема не пройдет". На этом разговор был закончен. Я вот и пытаюсь поэтому выяснить здесь. Буду признателен за любые комментарии, пока еще можно что-то изменить в курсе лечения.

[anikaa]

Могу только повторить-лимфоцитома лечится CHOPами или COPами. Курс с флюдарой-не более "сильная" схема, она просто тут не к месту.

Если врачи там, где лечится мама-не умеют нормально вводить мабтеру-везите ее за границу.
Если два месяца назад узлов не было нигде-а сейчас они везде-это уже не Low Grade.

[srochno]

Сообщение от anikaa

Могу только повторить-лимфоцитома лечится CHOPами или COPами. Курс с флюдарой-не более "сильная" схема, она просто тут не к месту.

Если врачи там, где лечится мама-не умеют нормально вводить мабтеру-везите ее за границу.
Если два месяца назад узлов не было нигде-а сейчас они везде-это уже не Low Grade.

Местный профессор, один из ведущих специалистов страны, назначивший схему, дал мне распечатку рекомендаций NCCN по неходжкинским лимфомам для обоснования своей позиции в выборе схемы ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]). Там фигурируют несколько вариантов, в том числе и вариант с флюдарой, хотя, насколько я понял, он обычно включен во вторую линию а не в первую. Лечащий врач говорит, что клиническая картина Low Grade может быть совершенно разная. Говорит, что флюдара - наименее токсичный препарат по их опыту. В свете того, что появились лимфоузлы которых раньше не было, я понял что лечить надо срочно и мы начали предложенный курс.

Состояние ухудшилось, появилась высокая температура (появилась после попытки введения мабтеры два дня назад, и до сих пор держится). Мабтеру выкинули, не стали пытаться вводить повторно, опасались анафилактического шока. Утром температура нормальная, к середине дня разгоняется до 39, сбиваем несколькими таблетками парацетамола, к вечеру уходит. На узи лимфоузлы ворот печени и в районе ключицы. Боли в области печени. Делаем курс с флюдарой, сегодня последняя капельница. На данный момент состояние нетранспортабельное для выезда за границу. Есть ли какие-то рекомендации/подсказки на будущее?

[anikaa]

Как исключены инфекционные причины лихорадки ?

[srochno]

Сообщение от anikaa

Как исключены инфекционные причины лихорадки ?

В точку. После того, как провели первый курс химиотерапии, пришли результаты посева на стерильность, который сделали до начала химиотерапии. Оказывается сепсис за время лежания в больнице развился. Листериозный менингит. И на этом фоне делали химиотерапию. Сейчас состояние тяжелое. Очень. Лечимся антибиотиками. В той же больнице. Потому что нетранспортабельны.

Я интуитивно чувствовал что не надо было торопиться с химиотерапией, но медицинских аргументов не смог привести. А врачи очень жестко себя вели и настояли на срочной химии. Все местные врачи. В один голос. Наверное, ошибочно настояли. Это лучший медицинский центр страны. А голос анонимного советника из интернета в качестве аргумента ими не рассматривался. И даже рекомендации неанонимного, но неизвестного им зарубежного доктора тоже в качестве аргумента не рассматривались.

Теперь все равно вопрос. Если мы с Б-жьей помощью сможем выкарабкаться из этого состояния (сепсис, менингит), то что делать дальше в плане химиотерапии?

И дополнительный вопрос. Где и как можно сделать вакцинацию от пневмококка? Важно ли это все еще?

[anikaa]

Совершенно не важно. да и не было особенно важно...

Выздоровления Вашей маме. Вопросы химиотерапии обсуждать преждевременно, к сожалению.

[srochno]

Добрый день,

У мамы в больнице после операции произошло инфицирование, сепсис, в крови высеяны листерии, диагностирован листериозный менингит. Начато лечение антибиотиками + гормоны, курс назначен на 21 день. Прошло уже две недели, все еще никак не может встать с кровати.

Подскажите пожалуйста, какова ориентировочная продолжительность лечения листериозного менингита? Что назначается после первого 21-дневного курса, и делается ли это в больнице или можно дома?

[srochno]

У нас такие новости: Листериоз мы вроде победили, курс антибиотиков 21 день прошли, врач-инфекционист сказал что опасность со стороны листериоза миновала. На контрольных анализах лимфоузлы не исчезли, но кровь улучшилась (по словам палатного врача, "атипичных лейкоцитов, которые раньше видели в периферической крови, сейчас там уже не видят". Анализ крови на руки мне получить не удалось. Боли на данный момент не беспокоят, плеврит беспокоит в виде кашля, и одно ухо стало хуже слышать + звон в ухе, вероятно, это последствие менингита. Общая слабость (встать с кровати - только с чьей-то помощью).

Вчера выписали из больницы домой, назначили хлорамбуцил по 6 мг в сутки в течение двух месяцев, при еженедельном контроле крови в местной поликлинике. Других назначений нет. Прокомментируйте пожалуйста это назначение.

[anikaa]

Раз маму выписали домой-значит она транспоратбельна. вот и везите ее в человеческое место на обследование и для выбора терапии.

мне как было непонятно-так и до сих пор не понятно-почему пациентке установлен диагноз лимфомы из клеток маргинальной зоны-но лечат ее упорно как хронический лимфолейкоз.