#1
|
||||
|
||||
ПРЩЖ у ребенка 11 лет
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Обращаюсь к вам за помощью. Мой сын 11 лет 7мес, рост 146,вес 31 кг. Диагноз: Папиллярный рак щитовидной железы Т3N1bM0 1ст.3кл.гр. УЗИ 17.10.2018 Правая доля ЩЖ не увеличена. Узлов нет. В левой доле с переходом на перешеек, овальный изоэхогенный солидный узел 2,7х1,5х2,2 см, с ровными четкими границами. Паратрахеально слева и перитрахеально несколько измененный узел до 1,4 см. Паравазально слева в н/3 шеи под яремной веной л/у до 0,5см (реактивные?), в средней трети, над сосудистым пучком л/у до 1,5см (МТС?). Другие группы л/у не изменены. Картина рака ЩЖ с мтс в л/у шеи (6,3 и 2уровни) ТАБ 17.10.2018 Заключение: На фоне аутоимунного тиреоидита обнаружены отдельные клетки и не-большие комплексы клеток папиллярного рака ЩЖ, по системе Bethesda-6 группа. ТАБ л/у в проекции сосудистого пучка шеи (в/3, слева, с/3 слева) в/3 слева рядом с сосудистым пучком - метастазы папиллярного рака ЩЖ. КТ 17.10.2018г. КТ данных за метастатическое поражение органов грудной клетки не получено. 22.10.2018 г в МНРЦ им А.Ф.Цыба - Тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратных гортанных нервов, селективная шейная диссекция (уровень II-VI) Гистология: В правой доле фокус неинкапсулированной папиллярной микрокарциномы фолликулярно-го строения (менее 1мм). В перешейке и левой доле рост неинкапсулированного папиллярного рака сосочкового и фолликулярного строения. Опухоль прорастает капсулу железы с инвазией в окружающую жировую ткань и скелетные мышцы. Кроме того, определяются опухолевые эмболы в просветах лимфатических сосудов и периневральный рост опухоли. В 14 из 16 прилежащих л/у метастазы рака аналогичного строения, часть из которых с тотальным замещением лимфоидной ткани и выходом за пределы капсулы узлов. Клетчатка бокового треугольника шеи слева, уровни II-VI в 6-ти из 25 л/у метастазы рака аналогичного строения без выхода за капсулы узлов. Кроме того, определяется опухолевый эмбол в просвете кровеносного сосуда. Из комментария оперирующего хирурга: выделены и сохранены 3 из 4х паращитовидных желез, одна удалена с блоком клетчатки. В ан.крови от 23.10.18 (1-е сутки после операции) - Паратиреоидный гормон-26,2 (15,0-65,0) пг/мл Кальций общий 2,40 (2,20-2,70) ммоль/л. 03.12.2018г, МНРЦ А.Ф.Цыба после 5 недель без тироксина, на фоне безйодовой диеты проведена РЙТ I-131 активностью 2ГБк(54мСи) По данным терапевтической сцинтиграфии всего тела: Определяется очаговая гиперфиксация препарата в проекции ложа ЩЖ, в верхней трети шеи слева, общим счетом 2% от СВТ. Других очагов патологической гиперфиксации препарата не выявлено. Анализы перед РЙТ: 3.12.2018 ТТГ >100 (0,250-4,000) мкЕд/мл, ТГ-7,66 нг/мл, АТк ТГ-7,6 (0,0-30,0) Ед/мл После выписки из стационара назначена супрессивная гормонотерапия эутирокс 75 мкгр/сут, утром натощак, перед едой за 30 мин (из расчета 2,2-2,5 мкгр/кг массы тела в сутки). Целевые значения ТТГ <0.1 мкМЕ/мл, св.Т4 в пределах референсных значений. Узи шеи х2р в год, рентгенография легких 1р в год. Контроль уровня онкомаркеров ТГ и АТкТГ 2р в год. Контроль Са и Р крови. Через 2мес. 02.02.2019г. лаборатория Гемотест. ТТГ-4,680 (мкМЕ/мл (0,6-4,84), Т4св.-1,40 нг/дл (0,80-2,10) (до приема таб. эутирокса), Са общ-2,38 ммоль/л (2,2-2,7), Са ион.-1,10 ммоль/л (1,12-1-30), Рнеорг - 1,53 ммоль/л (1,05-1,85), Альбумин – 46 г/л (38-54). Комментарии: В настоящий момент сын посещает школу, на состояние здоровья жалоб не предъявляет. Переносимость обычных физических нагрузок удовлетворительная. Отмечается эмоциональная лабильность (была и до операции на фоне эутиреоза). Явных клинических проявлений гипокальциемии нет. Перед РЙТ, по назначению, принимал Кальцемин 1000 мг в сут -1мес. (ноябрь 2018). Кальций из пищи получает, на мой взгляд, в недостаточном количестве, из-за избирательности в еде. Работаем над этим (количественный подсчет еще не проводила). Пропусков или нарушений в приеме эутирокса не было. (принимает за 30 мин до еды). БАД и других лекарств не принимает. После контрольных анализов у меня возникли вопросы, с которыми я и обращаюсь к вашему экспертному мнению. Дело в том, что сын сегодня заболел ОРВИ, в связи с чем и возникла необходимость именно в заочной консультации, чтобы не теряя времени, скорректировать прием препаратов для достижения супрессии ТТГ и профилактики гипокальциемии. 1. На сколько мкгр целесообразно увеличить дозу эутирокса, принимая во внимание актуальные значения ТТГ, Т4св., учитывая пол и возраст? 2. Требуется ли медикаментозная коррекция субнормальных значений уровня ионизированного Са при отсутствии клинических проявлений гипокальциемии? Или же пока можно сделать упор на получении кальция из пищи, с последующим контролем? если да, то по истечении какого времени? 3. Требуется ли сейчас исследование уровня вит D, паратиреоидного гормона? и насколько срочно? С уважением, Анна. |
#2
|
||||
|
||||
Здравствуйте. Кратко отвечу, пока не подошли главные эксперты.
1. Стоит увеличить дозу до 100 мкг, с контролем ТТГ и свТ4 через 6 недель. Перерыв от приема до завтрака 30-60 мин 2. Поскольку общи кальций, скорректированный по уровню альбумина, не внушает опасений, то никаких действий я бы не предпринимала 3. НЕ срочно - повторить общий кальций + альбумин и/или ионизированный кальций, вит D и паратгормон, можно вместе со следующим ТТГ
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |
Этот участник сказал cпасибо Anna_Shvedova за данное сообщение: | ||
#3
|
||||
|
||||
Анна, большое спасибо за проявленое внимание и оперативный ответ.Будем корректировать дозу, увеличим промежуток до завтрака до 60минут.
|
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
Паратгормон 52,2пг/мл(9-52), сразу после операции был -26. В настоящий момент был сдан без соблюдения четких правил, не была исключена физ нагрузка за 3 дня. Самочувствие у сына нормальное, жалоб нет. Вопросы: 1.Правильно ли я понимаю, что Паратгормон- в анализах референсы приведены для взрослых , а до 22 лет 95-верхний референс? 2.Достаточно ли будет приема 2х капель аквадетрима, для ликвидации дефицита вит.Д и поможет ли эта доза перестать волноваться за кальций. Или например лучше еще добавить прием например кальций д3никомед 500мг в день? 3. Когда целесообразен контроль коррекции витамина Д по срокам?Паратгормона? 4.Учитывая супрессивную терапию,подростковый возраст, есть ли смысл постоянного приема кальций Д3никомед 500мг?и аквадетрим 2капли например, или это надо делать курсами в нашем случае? |
#5
|
||||
|
||||
Честно говоря, горе от ума.
Никаких невероятных проблем с кальцием и паратгормоном нет, и достаточно кальция в еде. Будет ли D3 тэва давать еще 500 мг кальция или будут 2 4апли аквадетрима - не принципиально, нотвмесие им делать нечего, паратгормон у ребенка хоррший.
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
#6
|
||||
|
||||
Огромное спасибо,Галина Афанасьевна!
Аквадетрим 2-4 капли,как я поняла, и не морочим больше голову ни себе ни Вам.Просто еще мозги на место не встали после всей нашей истории.Страшно что то упустить. |
#7
|
||||
|
||||
Добрый день, уважаемые доктора форума.Снова очень нужен ваш совет.Коротко напомню ситуацию.Мальчик 11лет 10мес, рост 148,вес 32кг
Диагноз: Папиллярный рак щитовидной железы Т3N1bM0 1ст.3кл.гр.22.10.2018 г в- Тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратных гортанных нервов, селективная шейная диссекция (уровень II-VI) 3.12.2018 РЙ 2ГБк.Определяется очаговая гиперфиксация препарата в проекции ложа ЩЖ, в верхней трети шеи слева, общим счетом 2% от СВТ. Других очагов патологической гиперфиксации препарата не выявлено.Анализы на ТГ и Ат к ТГ еще не сдавали, не прошло еще 6мес после РЙ.(до РЙ 3.12.2018 ТТГ >100 (0,250-4,000) мкЕд/мл, ТГ-7,66 нг/мл, АТк ТГ-7,6 (0,0-30,0) Ед/мл)Супрессивная терапия: Эутирокс 75 мкг,через 8нед ТТГ-4,680 (мкМЕ/мл (0,6-4,84),Т4св.-1,40 нг/дл (0,80-2,10), Увеличили дозу до 100мкг,прием за 1час до еды, через 6недель получили отличные показатели. Эутирокс 100мгТТГ-0,031 мкМЕ/мл,(0,6-4,84) Т4св.-1,58 нг/дл(0,80-2,10) Сегодня ,19.04,получили свежий анализ,который был выполнен не развлечения для, а с целью контроля, т.к ребенок уезжает на 1неделю со спортивной секцией( занимается настольным теннисом,по облегченной в плане физических нагрузок программе) 11недель на дозе Эутирокс 100мкг ТТГ- 0.015мкМЕ/мл,(0,6-4,84) Т4св.-1,97 нг/дл(0,80-2,10) Анализы сдаются в одной лаборатории,до приема Эутирокса. Переносимость физических обычных физических нагрузок удовлетворительная.Периодически, жалобы дистонического характера, короткие эпизоды головокружения,головная боль при волнении, ощущения сердцебиений при нормальных пульсовых характеристиках.( до 90 в 1мин,в покое) Жалобы всегда при волнении.Один раз был эпизод- внутренней дрожи в теле, ритм был правильный, давление померить было нечем,прошел после эмоционального выплеска,со слезами.Эмоциональность повышена, слезы выступают очень быстро.Как сказала при выписке радиолог, готовьтесь, отличить дистонические явления связанные с началом пубертата и эффекты эутирокса будет не просто, смотрите на цифры. Уважаемые доктора, на прием к эндокринологу до отъезда уже не успеваем. Собственно вопрос:Стоит ли немного снизить дозу Эутирокса , например ,принимать в субб,воскр по 88 мкг, в будни по 100мкг.Или же все оставить как есть, поскольку верхние референсы по Т4св не превышены.С уважением Анна. |
#8
|
||||
|
||||
Дозировка избыточна, целевой нижний 0,05
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
#9
|
||||
|
||||
Спасибо Галина Афанасьевна ,за внимание и быстрый ответ.Схема 100мкг×5дн и 88мкг в выходные подойдет, или переход на 88 мкг ×7 дней будет лучше?
|
#10
|
||||
|
||||
Попробуйте вначале первый вариант , ттг через 6 недель
__________________
Г.А. Мельниченко |
#11
|
||||
|
||||
Низкий поклон, так и сделаем.
|