Тактика при Б-клеточном ХЛЛ ст.2?

[makhabbat]

Здравствуйте уважаемые консультанты!
Примерно 1,5 мес. назад мой отец, 63 года, с жалобами на слабость, потеря в весе (примерно 8 кг за 6 мес.), снижение аппетита, потливость обратился к гематологу.
Первые ОАК от 15.дек.2011:
Гемоглобин 77г/л
Эр 1,75 на 10 в12
Гематокрит 22,1 %;
ЦП 1,32;
средний объем Эр 126,3 фл (норма 78-96)
среднее содержание Гемоглобина в Эр 44,1 пг (норма 27-33);
средняя концентрация гемоглобина 350 г/л (норма 320-360); распределение Эр по объему 16,3% (11,5-14,5);
распределение гемоглобина по объему 50,2 г/л (22-32);
Тромбоц 284 на 10 в 9;
Лейкоциты 65,62 на 10 в 9;
нейтрофилы 2%; лимфоциты 98%
СОЭ20 мм/час.
Биохимия крови:
общий белок 60,5 г/л (66-87);
креатинин 109мкм/л (62-115)
глюкоза крови 5ммоль/л (до 6,4);
кальций 2,15 ммоль /л(2-3);
железо 24,3 мкм/л (11-28);
латентная железосвязывающая способность 17,7 мкм/л (22,3-61,7); АЛТ 8,9 ЕД\Л (0-41);
АСТ 28,2 Ед/л (0-38);
БИллирубин 34,4 мкм/л (0-21);
прямой Билл 8,05 мкмк/л (0-3,4);
непр Билл 26,35 мкм/л(1,5-17);
щелочная фосфотаза 54 Ед/л (40-130);
Холестерин 3,43 мкм/л (3,63-5,2).
По результатам ОАК гематолог заподозрил ХЛЛ и проведена миелограмма. Результат от 28.12.2011.
костный мозг гиперклеточный, полиморфный, тип кроветворения нормобластический, лимфоидная метаплазия- 58,3%. редукция грануляцитарного ростка 11,7%, расширение эритроидного - 29%.
МКЦ 1 в препарате, ф/активный.
Иммунофенотипирование от 29.12.2011. По результатам анализа лимфоцитов периферической крови около 93%. Выявлен суммарный фенотип клеток CD5+CD23+CD19+CD22+CD20dim+CD43+HLA-DR+FMC7-CD38, соотвествующий Б - клеточному ХЛЛ.Вариант не отягощен.
Физикально: увеличение переферических Л\у (подчелюстной, шейной, подмышечной до 2см), гепатеспленомегалия 2 см, (по данным УЗИ тоже 2см). Выставили ДЗ: Б-клеточный ХЛЛ 2 степень.
Гематолог настояла на химии. Проведено: флудара 40мг - 3 раза.
ЦФ 200мг - 3 раза. На введение мабтеры развилась пирогенная реакция (но по моим наблюдениям была реакция ближе к шоковой). Прокапали Эр массу 2 раза.
После проведенного лечение картина крови улучшилась. Сразу после лечения в динамике:
Гемоглобин 91г/л
Эр 2,75 на 10 в12
Тромбоц 198 на 10 в 9;
Лейкоциты 7,9 на 10 в 9;
палочки 1, сегменты 22, моно 1, лимфоциты 76%
СОЭ 8 мм/час.
Биохимия крови:
общий белок 55 г/л (66-87);
альбумин 38 г/л
креатинин 76 мкм/л (62-115)
глюкоза крови 5ммоль/л (до 6,4);
АЛТ 11 ЕД\Л (0-41);
СРБ - отриц.
Биллирубин 43,5 мкм/л (0-21);
прямой Билл 31,6 мкмк/л (0-3,4);
Холестерин 3,43 мкм/л (3,63-5,2).
Далее папу выписали с улучшением.
27 января папе стало плохо - аппетит пропал, пожелтел, слабость, рвота, субфебрилитет. По анализам резкое ухудшение -
от 30 января 2012:
Гемоглобин 43г/л
Эр 1,02 на 10 в12
Гематокрит 11,3 %;
ЦП 1,26;
средний объем Эр 111,5 фл (норма 78-96)
среднее содержание Гемоглобина в Эр 41,9 пг (норма 27-33);
средняя концентрация гемоглобина 376 г/л (норма 320-360); распределение Эр по объему 25,6% (11,5-14,5);
распределение гемоглобина по объему 66,4 г/л (22-32);
Тромбоц 331 на 10 в 9;
Лейкоциты 32,69 на 10 в 9;
нейтрофилы 28,4%; нейтрофилы 9,29 на 10 в 9 на литр
моно1,6% базо 0,34на 10 в 9
ретикулоциты 24,4% (норма 0,2-2.5)
лимфоциты 57,2%
СОЭ 5 мм/час.
АЛТ 15,5 ЕД\Л (0-41);
АСТ 56,1 Ед/л (0-38);
общ БИллирубин 125,8 мкм/л (0-21);
прямой Билл 12,19 мкмк/л (0-3,4);
непр Билл 113,6 мкм/л(1,5-17);
ЛДГ общий - 1542 Ед/л (135-225);
Вопросы:
1. Могла ли вызвать первая химия такой гемолиз или это проявление ХЛЛ?
2. На ваш взгляд - какая дальнейшая тактика наиболее приемлемая?
3. Как вы думаете стадийность 2 - это адекватно оценено?
Очень надеюсь на ответ - отец находится в больнице. Гематолог настаивает на продолжение химии...Я, как врач, беру на себя ответственность и пока отказываюсь. Не знаю как поступить, очень нужен совет! Заранее благодарна!

[anikaa]

даты когда был проведен курс? хирургом осмотрен?

Из каких соображений Вы отказываетесь от курса?

[makhabbat]

Сообщение от anikaa

даты когда был проведен курс? хирургом осмотрен?

Из каких соображений Вы отказываетесь от курса?

Даты химии: 31 декабря 2011 до 03 января 2012.
Хирург осматривал - 30 января - исключил острый живот (у отца была рвота).
На УЗИ от 30 января 2012 - увеличены лимфоузлы внутри брюшинные л/у до 7 см. Киста хвоста поджелудочной под?.
Учитывая, то, что все таки выставляют 2 стадию ХЛЛ, сомневаемся продолжать ли химию.
Не может ли быть причиной гемолиза такого выраженного - сама флудара? Описываются как жизнеугрожающее побочное явление гемолитическая анемия. Разве гиперхромная анемия характерна для клиники ХЛЛ? Просто хочу чтобы решение было принято максимально объективно.
Есть ли смыл делать МРТ брюшной полости? (уточнить лимфоаденопатию внтурибрюш.л/у)?

[Dr.Vad]

сделайте в крови кобаламин и гомоцистеин - у пожилого человека на фоне лечения мог развиться дефицит кобаламина, что и дает гемолиз с билирубинемией.

[anikaa]

Согласна с Вадимом Валерьевичем.

миелограмма. Результат от 28.12.2011.
костный мозг гиперклеточный, полиморфный, тип кроветворения нормобластический,

У вас в городе есть грамотные морфологи? пересмотрите стекла миелограммы, может быть консилиумом: это дешевле и быстрее чем определять кобаламин .
При дефиците В12 обязана быть мегалобластоидность, ее крайне сложно не заметить в мазке костного мозга.

Второе: гемолиз на флудару чаще развивается при введении либо сразу после-а не перед началом последующего курса.

Третье : 2 ст по какой классификации? их мильон. В любом случае та клинико-лабораторная картина, если только она не обусловлена иным заболеванием- есть показание у началу терапии. Исключение иных причин-дело очных врачей.

ну и -режим FCR выглядит так: мабтера 375\кв.м-1 д, флудара 25\м -3 дня, циклофосфан 250\кв.м -3 дня.

[makhabbat]

спасибо,доктор.Как будут результаты,сразу напишу.