ТРОМБОЭЛАСТОГРАММА, Тромбофилия и вторая беременность 19 недель.

[venecia]

Здравствуйте!

Меня зовут Светлана.
Мне 30 лет. Вес 91.3 кг. Рост 174 см. (Живу в Воронеже)
Кровь - 1 руппа, отрицательный резус. У мужа 4 группа - положительный резус.


1 беременность - 2001 год - замершая в 5 недель.
2 беременность - 2002 год - выкидыш в 3 недели.
3 беременность - 2007 год - анэмбриония - 4-5 недель.

Обследование в ЦИР г.Москва.
HLA - ни одного совпадения с мужем. (норма)
Полиморфизмы системы гемостаза - Мутация гена ингибирова активатора плазминогена (PAI-I) - гомозигота, редкий аллель.
Все остальные анализы в норме.
Рекомендовано: беременность вести на фраксипарине.

4 беременность - 2009-2010 годы - начато ведение на фраксипарине, но показатели коагулограммы ухудшились(в сторону разжижения крови) и открылось кровотечение, которое остановили внутривенным введением Транексама. Лечение фраксипарином было прекращено и более не проводилось - и показатели коагулограммы Д-Димер были в норме. Кесарево Сечение в 33 недели по причине ФПН, гестоза - отеки и давление до 140 на 100, родилась дочь 1480 г, 5-7 баллов по шкале Аппгар, на данный момент - все нормально. В 9 мес. у нее обнаружен порок сердца ДМПП - прооперирована -все нормально. Антирезусный иммуноглобулин после КС не вводился -его не было на тот момент ни в стационаре, ни в городе.

Сейчас 5 беременность - 19 недель.
С самого начала беременности был контроль показателей коагулограммы и Д-димера. Все показатели в норме. Фраксипарин не применялся. Дважды начиналось кровотечение небольшое, которое останавливали таблетками транексама. Была кровоточивость носа.

По анализам - все показатели коагулограммы и Д-Димера в норме.
Только в 17 недель в Женской консультации получен анализ на Антитела к резусу положительный с титром 1:2, через неделю анализ был пересдан в областной больнице - антител не обнаружено


На данный момент ситуация такая: В Женской консультации, прочитав мой анамнез и увидев Мутацию гена ингибирова активатора плазминогена (PAI-I) забили тревогу, срочно вызвали нас с мужем на встречу к заведующей и потребовали проведения Тромбоэластограммы, предупредив, что боятся риска тромбов у меня, так как эта беременность является риском для жизни как моей, так и плода из-за тромбофилии.

Также хочу отметить - что на данный момент показатели коагулограммы, Д-Димер - у меня в норме, общие анализы крови и биохимия - в норме. Из жалоб - тонус матки, по УЗИ обнаружено небольшое снижение маточно-плацентраного кровотока справа 1А, низкая плацентация 1.7 см выше внутреннего зева,
низкий уровень прогестерона 84,24 нмоль/л (норма 93.8-159 для второго триместра).

Принимаю: метипред 1 таблетку (положительные АТ к ХГЧ IG M)
дюфастон - 2 таблетки
утрожестан 2 таблетки вагинально.
В стационаре были замечены первые признаки пастозности лица (говорят это начало Гестоза) - поэтому было проведено лечение капельницами Полярки. Для кровотока - 4 капельницы актовегина и магнезии.

Тромбоэластограмма сделана мне в нашем Воронежском Перинатальном центре, как сказали - я первая, кому был сделан такой анализ.
Но ситуация такая, что обученного персонала, способного расшифровать результаты этого анализа в Воронеже не оказалось ни в самом Перинатальном Центре, ни в отделении Гематологии областной больницы.
Поэтому я обращаюсь к вам с огромной надеждой - помогите разобраться - ПОЖАЛУЙСТА! Это даже скорее крик о помощи!
Мне очень страшно стало за свою жизнь, жизнь ребенка, которого ношу и не хочется без мамы оставлять дочку, которая далась мне с таким трудом!
Прилагаю отсканированный результат ТРОМБОЭЛАСТОГРАММЫ.

И еще вопрос: возможно ли и требуется ли проведение какой-либо профилактической терапии в подобной ситуации - когда предрасположенность есть, но основные анализы в норме? Можно как то снизить риск?

С нетерпением жду ответа! Заранее очень благодарна за помощь!

[Dr.Vad]

показатели тромбоеластограммы нормальны для беременности

[venecia]

Благодарю Вас за ответ на счет Тромбоэластограммы.

1.Может быть сможете подсказать - при Мутации гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-I) 4G/4G, во время беременности, если все показатели свертывающей системы в норме - необходима ли (или возможна ли) профилактика Гестоза, ФПН и других патологий, связанных с мутацией - низкими дозами аспирина и низкомолекулярными гепаринами ?

2.Действительно ли риск для жизни с такой мутацией во время беременности столь высок, как мне сказали в Женской консультации?

[Dr.Vad]

обнаруженная мутация ни на что не влияет, никакого лечения в связи с етой находкой не нужно... данный генотип встречается у каждого 3-4-го человека и риск для жизни или смерти идентичный тому, у кого данная мутация отсутствует... слабо-образованным людям "в белых халатах" из ЖК срочно требуются курсы повышения квалификации

[venecia]

Благодарю Вас за ответ!!

Единственное, что меня смущает - я обследовалась в ЦИР в Москве и Мутацию нашли там. И эта мутация была признана у меня как основной фактор причины невынашивания. И причины гестоза в выношенной беременности. В статье ниже как раз них и говорится о мутации 4G/4G - которая обладает наибольшим риском в этом плане -она меня и обнаружена.


На что же тогда опираться? Вашему мнению я очень доверяю. И в тоже время эта статья внизу... Что подскажете? Какое Ваше мнение?
Гестоза хочется максимально избежать.





Там же статья Гузова И.И [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Полиморфизм гена ингибитора активаторов плазминогена-1 (PAI-1) и риск развития акушерской патологии

Игорь Иванович Гузов

Ингибитор активаторов плазминогена-1 (Plasminogen Activator Inhibitor-1, PAI-1) является основным антагонистом тканевого активатора плазминогена (Tissue Plasminogen Activator, tPA) и урокиназы (uPA), которые являются активаторами плазминогена, способствующими фибринолизу (растворению тромба). Он относится к группе ингибиторов сериновых протеаз (серпинам) и называется также Серпин-1.

Еще одним ингибитором активаторов плазминогена является PAI-2 (plasminogen activator inhibitor-2), секретируемый плацентой и в значительных количествах обнаруживаемый только в крови беременных женщин. Кроме того, к ингибиторам активатора плазминогена относится протеаза нексин. Однако именно PAI-1 является главным ингибитором активаторов плазминогена в организме.

Если концентрация PAI-1 в крови повышается, уменьшается активность противосвертывающей системы, что приводит к повышению риска тромбозов.

Генетика

Ген PAI-1, который называется PLANH1, находится на длинном плече седьмой хромосомы (7q21.3-q22). Главный полиморфизм гена был выявлен в промоторной (регуляторной) области и известен как полиморфизм 4G/5G. Аллель 5G сопровождается меньшей активностью, чем аллель 4G. Поэтому у носителей аллеля 4G концентрация PAI-1 выше, чем у носителей аллеля 5G, что приводит к повышению риска тромбообразования, а во время беременности - к повышению рисков нарушения функции плаценты и невынашивания беременности.

Сущность полиморфизма 4G/5G заключается в следующем. Dawson и сотр. (1993) и Eriksson и сотрудники (1995) обнаружили, что в промоторной области гена PAI-1 есть участок, который может содержать последовательность либо из 4-х оснований гуанина (4G), либо из 5 оснований гуанина (5G). Это является классическим примером полиморфизма по типу инсерция/делеция (INS/DEL). Поскольку у человека имеется 2 экземпляра каждого гена (один от матери, один от отца) в популяции возможны 3 варианта генотипа: 5G/5G, 5G/4G, 4G/4G. Оказалось, что в крови людей, имеющих вариант 4G/4G, концентрация PAI-1 значительно выше, чем у людей, имеющих варианты 5G/5G и 5G/4G.

Оказалось также, что вариант 4G/4G предрасполагает не только к повышению риска тромбозов, но и к ожирению и повышению уровня холестерина. Торможение фибринолиза у таких людей приводит к значительному риску летальности в результате септических инфекций, в частности, менингококковой инфекции у детей. Поскольку многие осложнения беременности, в частности, поздний токсикоз (гестоз) сопровождаются тромбозом спиральных артерий, снабжающих плаценту, выяснилось что риск гестоза у женщин, являющихся носительницами варианта 5G/4G примерно в 2 раза выше, чем у женщин-носительниц варианта 5G/5G, а у женщин-носительниц варианта 4G/4G риск гестоза был в 2 раза выше, чем при варианте 5G/4G (Yamada и сотр., 2000). Вот почему исследование полиморфизма 5G/4G стало обязательной составной частью обследования при наличии в анамнезе осложнений течения беременности (остановки развития на малых сроках, тяжелые гестозы, внутриутробная смерть плода, гипотрофия и задержка внутриутробного развития, хроническая внутриутробная гипоксия плода, преждевременное созревание плаценты). Исследование полиморфизма гена PAI-1 важно проводить и при подготовке к ЭКО, поскольку мощная гормональная терапия и огромные цифры эстрогенов, сопровождающие схемы ЭКО являются фактором, повышающих риск тромбозов в месте имплантации и ранней плацентации. Положение еще более усугубляется чрезмерным увлечением врачей ЭКО назначением глюкокортикоидных гормонов, резко повышающих тромбогенность сосудистой стенки. В случае тяжелого течении инфекций периода новорожденности при подготовке к следующей беременности может потребоваться определение генотипа мужа для прогнозирования риска повторения ситуации и принятия соответствующих профилактических мер. Оказалось также, что у мужчин, в семьях которых были случаи рака предстательной железы, генотип 4G/4G (но не генотип 5G/5G) сопровождался значительным повышением риска рака простаты (Jorgenson и сотр, 2007).


Схема фибринолиза. Синие стрелки - стимуляция; красные стрелки - подавление

Различие в фенотипических проявлениях генотипа PAI-1 обусловлены тем, что с промотором гена 5G может связываться как активатор, так и репрессор, а с промотором гена 4G - только активатор. Поэтому ген 5G, легко включается и легко выключается, а ген 4G легко включается, но плохо выключается. Вариант 5G сопровождается повышенной активностью активаторов плазминогена, а следовательно более высокой скоростью превращения плазминогена в плазмин, что способствует более высокой активации тканевых металлопротеиназ, растворяющих соединительную ткань. Поэтому носители варианта 5G имеют повышенный риск развития аневризмы аорты по сравнению с носителями генотипа 4G. Таким образом, за каждое преимущество нужно платить, и, как говорил мой знакомый профессор из Голландии, в каждом преимуществе есть свой недостаток, а в каждом недостатке - свое преимущество.

Назначение специальной профилактики во время беременности (низкодозированная ацетилсалицилловая кислота и малые дозы препаратов гепарина) позволяет практически полностью устранить риск осложнений беременности у женщин с генотипами 4G/4G и 5G/4G.

[Dr.Vad]

в людской популяции примерно по 25-30% людей с гомозиготной мутацией и без нее и примерно 40-50% людей с гетерозиготной мутацией, если верить статье Гузовой, то четверть-треть женшин страдали бы невынашиванием, на самом деле хроническое невынашивание встречается в 1-2% случаев

[venecia]

Теперь ясно! Благодарю за разьяснение!

[venecia]

Если возможно, прокомментируйте тогда пожалуйста весь мой анализ на полиморфизмы системы гемостаза (на счет PAI-I я поняла, привожу весь анализ для полноты картины):


Ген - FII (II коагуляционный фактор (протромбин) полиморфизм G20210A, локализация 3"-UTR) - G/A гетерозигота патологический эффект

Ген - FV (V коагуляционный фактор свертываемости крови (фактор Лейдена) полиморфизм G1691A, локализация Arg506Gln) - G/G гомозигота частый аллель протективный эффект

Ген - MTHFR (Метилентетрагидрофолатредуктаза, полиморфизм С677T, локализация Ala223Val) - C/T гетерозигота протективный эффект

Ген - PAI-I (Ингибитор активатора плазминогена - I, полиморфизм 675 5G/4G) - 4G/4G гомозигота редкий аллель патологический эффект.


Возможно ли тут говорить о тромбофилии?

[Dr.Vad]

как правило, тромбофилия НЕ является причиной повторного невынашивания на раннем сроке беременности (до 10 недель)

[venecia]

Понятно.
Но для данной беременности из имеющегося анализа что-то информативное есть? Это все же тромбофилия? Просто если да - то тактика-то наблюдения должна быть внимательнее...

[Dr.Vad]

что именно Вы подразумеваете "тактика-то наблюдения быть внимательнее"???


полиморфизм Г20210А НЕ является фактором риска проблем во время зачатия, беременности или акушерских осложнений, специально для Вас выдержка из недавней амер. публикации:

There was no association between the prothrombin G20210A mutation and pregnancy loss, preeclampsia, abruption, or SGA neonates in a low-risk, prospective cohort.
---
Obstet Gynecol. 2010 Jan;115(1):14-20. Prothrombin gene G20210A mutation and obstetric complications.

[venecia]

Вадим Валерьевич, спасибо большое за ответ!
А про тактику - я имела виду, что если вдруг и правда есть тромбофилия, то у нас обычно начинают чаще назначать коагулограмму, следить за тромбами... - то есть начинают "внимательнее" относиться к беременной (или делать такой вид)...
Я почитала здесь дискуссии и точку зрения, относительно данных "патологий" или их отсутствия, у врачей консультирующих здесь я поняла.

Тут http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=155840
Написано: Какие анализы нужны при исследовании на наследственную тромбофилию?
Основные наследственные тромбофилии это:
1. Мутация V фактора свертываемости крови (Лейден).
2. Мутация в гене протромбина (II фактор свертывания).
и т.д.
(...)
A. Генетических маркеров, которые на сегодняшний день признаются важными в отношении венозных тромбозов, всего два: это полиморфизм в гене V фактора (Лейден) и полиморфизм в гене II фактора - протромбина.


И еще:
А какие наследственные тромбофилии требуют профилактики и как она должна проводиться?
(...)
Из генетических тестов наибольшее внимание на сегодняшний день уделяется полиморфизмам генов V фактора и протромбина.

Вот, поэтому у меня и был вопрос на счет комментария всего анализа, потому что в гене протромбина у меня указан патологический эффект, и в статьях я находила, что даже при гетерозиготном состоянии - все равно риск тромбофилии имеется.

И в тоже время, если я правильно Вас поняла - то никакой из показателей моего генетического анализа крови не является причиной Гестоза второй половины беременности и не влечет за собой рисков, связываемых обычно у нас с тромбофилией? Я правильно вас поняла?
То есть при данных результатах у меня риск осложнений беременности и риск повторения гестоза, как впредыдущей беременности -такие же как и у любой другой беременной женщины? Все верно?

[Dr.Vad]

Явный риск для беременности несет постоянный прием метипреда - именно он может быть ответственнен за гипертонию или диабет у Вас или же преждевременный разрыв оболочек плода и низкий вес ребенка, кроме того он повышает свертывание крови, которое и так повышено при беременности. Однако никто из Ваших лечаших "не парится" по етому поводу и не бьет в набат, а вот находки в никому ненужных анализах они выдают за жизнеугрожаюшие состояния... что Вам может понадобиться - ето профилактика тромбоза после родов или кесарева, но ее уровень и необходимость оценивает леч. врач.

[Dr.Vad]

по поводу "тромбофиличности" данной мутации: частота тромбоза у женшин без мутаций (на 1000 человек в год) - 1.3 случаев, с гетеромутацией - 3.5, частота тромбоза у беременных без мутаций - 7.3, с гетеро-мутацией - 19.7... то есть беременность и данная мутация вызывает 2 случая венозного тромбоза на 100 беременных в год (или полтора случая на 100 беременностей, учитывая ее 8 мес. течение), как узнать попадете ли Вы в это число - неизвестно, но шансы повысятся, если будете продолжать принимать метипред...

[venecia]

Благодарю, Вадим Валерьевич, картина прояснилась.
На счет метипреда и правда никто из врачей не предупреждал...Просто первые три беременности я его никогда не принимала - а вот выношенную и сейчас- с метипредом - поэтому как-то и связался прием метипреда с возможностью выносить. Хотя скорее теперь склоняюсь - что он оказал полезное действие в начале - на моих "критических" сроках, а теперь наверное буду постепенно снижать дозу под контролем.

Спасибо Вам огромное за объяснения и деленное время!