Лечение первичного бесплодия 2 года.

[Dinara_6783]

Здравствуйте. Состою в браке 2 года. Все это время лечусь от первичного бесплодия. Менархе в 14 лет. Менструации всегда были нерегулярными.

Дата обращения – 9.06.2008 г.
На момент обращения принимала ОК Ярина 4 мес.
Назначение гинеколога: УЗИ ОМТ, ОК отменить.
УЗИ ОМТ (13.06.2008)
Размеры 3,6*3,0*3,7.
Длина шейки матки - 2,2 см, эхоструктура – однородная,
полость матки – не расширена,
М-эхо-0,27 см, однородной структуры, средней эхогенности.
ПЯ -2,5*1,9, с антральными фолликулами d: 0.7 cм;
ЛЯ-2,3*2,0, с антральными фолликулами, d: 0.7-1 см.
Заключение: генитальный инфантилизм I-II степени.

16.07.08
Анализ гормонов (16.07.08) – 3 день м.ц.
Кортизол- 1098 (норма 150-660 нмоль/л)
ДГЭА-С- 3,1 (0,18-3,55)
Тироксин общ - 138,1 (53-158)
Т4 свободный – 15,2 (10-23,2)
Т3 общий - 3,3 (1,0-2,8)
ТТГ – 1,3 (0,23-3,4)
атТПО – 0,5 (менее 30)
ЛГ – 10,0 мМЕ/мл
ФСГ – 4,0 мМЕ/мл
Пролактин – 488,9 (67-726 мкМЕ/мл)
Эстрадиол – 93,6 пг/мл
Тестостерон общ -2,6 (0,5-4,3)

Заключение: надпочечниковая гиперандрогения?
Рек-но: УЗИ / КТ надпочечников.
25.08.2008 УЗИ надпочечников. Заключение –структурных изменений не выявлено.
27.08.2008 КТ- абдоминального сегмента. Заключение – патологических изменений со стороны органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено

28.08.2008.( задержка мес 3 недели) Назначение гинеколога: дюфастон 2 р/д 10 дней, дексаметазон ½ табл вечером 2 недели. Затем пересдать тестостерон, кортизол, ДГАЭ-С

15.09.08 г.
Анализ гормонов
Кортизол- 155,1 (норма 150-660 нмоль/л)
ДГЭА-С- 2,24
Тестостерон общ -1,28 (0,5-4,3)

19.09.08 г. Консультация гинеколога: месячные восстановились с 3.09.08, анализы в пределах N, Диагноз: НМЦ, явка в 1 день м.ц.

Месячные отсутствуют.

1.12.08. Консультация гинеколога: Диагноз: НМЦ, назначение: УЗИ ОМТ, : дюфастон 2 р/д 10 дней, консультация эндокринолога, явка в 1 д. м.ц.

2.12.08. Консультация эндокринолога: хр. Тиреоидит. гипотиреоз? Зоб? Рек-но: анализы ТТГ, Т4 св, инсулин, сахар, поля зрения, глазное дно, МРТ гипофиза, узи щит. Железы.

16.12.08 Консультация эндокринолога с результатами:
Размеры щит. Железы – 13,0 см3, верхняя граница нормы., эхоструктура однородная.
Гормоны щит. Железы, инсулин в пределах N,
Поля зрения в N, расширение слепого пятна с двух сторон, сосудистый пучок смещен влево.
Диагноз – Хр. Тиреоидит, эутиреоз.
Рек-но: повторная конультация после МРТ гипофиза.

24.12.2008. МРТ- признаки микроаденомы гипофиза, правостороннего хронического мастоидита.
Заключение нейрохирурга (09.01.09) – нейрохирургической патологии не выявлено. Рек-но: ЯМРТ через год.

09.01.09. Консультация эндокринолога. Диагноз: хр. Тиреоидит., эутиреоз.
Рек-ся: повторить пролактин крови, лечение у гинеколога.

Назначение гинеколога: дюфастон+ микрофоллин по схеме в теч 3 мес.

11.07.09 Обращение в Центр планирования семьи.
УЗИ ОМТ (15.07.2009)
На момент обращения: месячные отсутствуют в течение 3 месяцев после отмены схемы дюфастон+микрофоллин.
Размеры 4,7*2,8*4,2.
эхоструктура – однородная,
полость матки – не расширена,
М-эхо-0,62см,
ПЯ -4,5*2,1*2,2, 12 фолликулов d 0.4- 0.5 см;
ЛЯ-3,8*1,7*1,8,10-12 фолликул d: 0.5.
Заключение: признаки гипоплазии матки, поликистоз яичников.

Анализ гормонов (13.07.09).
Кортизол – 714,6 (175,0-533,0)
ДГЭА-С- 569,8 (98,8-340)
Тироксин общ - 138,1 (53-158)
Т4 свободный – 1,51 (0,9-1,7)
Т3 общий - 1,17 (0,8-2,0)
ТТГ – 2,10 (0,27-4,2)
ЛГ – 20,8 мМЕ/мл
ФСГ –7,4 мМЕ/мл
Пролактин – 26,77 (4,79-23,3)
Эстрадиол – 62,7 пг/мл
Тестостерон общ -1,39 (0,06-0,82)

16.07.09. Консультация гинеколога: бесплодие I смешанного генеза, функциональное нарушение надпочечников, микроаденома гипофиза, ПКЯ, НМЦ по типу вторич. Аменорени. Рек-но заключение эндокринолога.

16.07.08. Консультация эндокринолога: Диагноз: данных за патологию щитовидной железы нет. Синдром гиперандрогении? Синдром гиперпролактинемии? Рек-но: для исключения гипоталамо-гипофизарного синдрома – повторно сдать пролактин, АКТГ, ДГАЭ-С после восстановления м.ц. (в плане назначения дексаметазона или бромокриптина), седативные травы. Осмотр в динамике.

Гинекологом назначено лечение: фемостон 2/10 (длительно), сначала экстракт валерианки 1т*2 р.д в теч месяца (эффект на снижение пролактина отсутствовал), затем бромокриптин ¼ 1р/д (длительно), циклическая витаминотерапия B-комплекс в теч 3 мес.
Гормоны в динамике:
01.09.2009
АКТГ -9,33 (7,20-63,3 пг/мл)
Кортизол – 643,3 (175,0-533,0)
ДГЭА-С- 584,3 (98,8-340)
Пролактин – 28,61 (4,79-23,3)
Тестостерон общ -1,42 (0,06-0,82)

06.10.2009
Пролактин: 3,92 (4,79-23,3) – на фоне приема бромокриптина, подбор дозы, доза снижена от ½ таблетки до ¼ таблетки 1 р. д.

28.10.2009
АКТГ <1 (7.20-63.3 пг/мл)
Кортизол – 781,8 (175,0-533,0)
ДГЭА-С- 539,3 (98,8-340)
ЛГ – 11,3 мМЕ/мл
ФСГ –5,4 мМЕ/мл
Пролактин – 3,71 (4,79-23,3)
Эстрадиол – 55,9 пг/мл (фоллик фаза 12,5-166 пг/мл)
Тестостерон общ -0,86 (0,06-0,82)

21.11.2009
Пролактин – 23,34 (6,0-29,9)

3.12.2009
УЗИ ОМТ
Размеры 3,1*2,3*3,3.
эхоструктура – однородная,
полость матки – не расширена,
М-эхо-0,45 см,
Длина шейки матки – 3,1 см
ПЯ -2,4*1,5*2,5, фолликулы d 0.3- 0.8 мм;
ЛЯ-2,8*1,9*2,6, 9 фолликул d: 0,3-0,9.
Заключение: признаки гипоплазии матки.

Фемостон 2/10+ бромокриптин принимала до марта 2010. Лечение прервано до мая 2010.
Менстр. вызвана дюфастоном 1т*2р/д.
13.05.2010 (4 д.ц.)
Размеры 3,6*2,8*3,9.
эхоструктура – однородная,
полость матки – не расширена,
М-эхо-0,45 см,
ПЯ -2,6*1,7*2,7, 5 фолликулов d 0.3- 0.8 см;
ЛЯ-2,3*1,6*2,4, 5 фолликулов d: 0.3-0,7 см.
Заключение: гипоплазия матки 1 ст.

Анализы гормонов (13.05.2010, 4 д.ц)
ДГЭА-С- 345,9 (98,8-340)
ЛГ – 4,3 мМЕ/мл (2,4-12,6)
ФСГ –2,7 мМЕ/мл (3,5-12,5)
Пролактин – 16,02 (4,79-23,3)
Тестостерон общ -0,85 (0,06-0,82)

13.05.2010 Назначение гинеколога: фемостон 2/10, дивигель с 5-15 д.ц. 1 р/д, бромокриптин ¼ 1 р./д.. Повторные анализы гормонов через 2 мес.


31.07.2010 (3 д.м.ц.)
Анализы гормонов
ЛГ – 6,6 мМЕ/мл (2,4-12,6)
ФСГ –3,9 мМЕ/мл (3,5-12,5)
Пролактин – 24,52 (4,79-23,3)
Эстрадиол – 36,6 (12,5-166)
Тестостерон общ -0,46 (0,06-0,82)

Назначение гинеколога: фемостон 2/10, дивигель с 5-15 д.ц. 1 р/д, увеличить дозу бромокриптина до ½ таб 1 р./д.. Явка через 3 мес.

Обратилась к другому врачу:
Консультация 18.08.2010. Диагноз: НОМЦ по типу аменореи, гипоплазия матки, бесплодие I центрального генеза. Рек-но: Гормоны отменить на 1 месяц. Тест на овуляцию 11,13,15,17 д.ц. , дексаметазон ¼ тб утром в течение месяца, бромокриптин продолжать ¼ тб вечером, сдать гормоны Т3, Т4, ТТГ, АнтиТг, свободный инсулин., УЗИ ОМТ на 19 д.м.ц.

20.08.2010
Анализы гормонов
ТТГ – 1,00 (0,27-4,20)
Т3 св – 2,9 (2,5-4,3)
Т4 св – 1,3 (0,9-1,7)
Анти ТГ – 14,37 (<115)
Инсулин - 3,1 (2,9-24,9)

13.09.2010. (19-й д.м.ц.)
УЗИ ОМТ
Размеры 3,7*2,4*3,4.
эхоструктура – однородная,
полость матки – не расширена,
М-эхо-0,5 см,
Размеры шейки матки: 3,6*1,8 см,
ПЯ -2,7*1,5*1,7см, 8 фолликулов d 0.2- 0.5 см;
ЛЯ-2,4*1,5*2,1 см, 5 фолликулов d: 0.5-0,7 см.
Заключение: гипоплазия матки 1 ст.

Гинеколог ушла в отпуск.
С 14 сентября принимаю дюфастон 1 т/2 р.д. для вызова месячных , продолжаю принимать бромокриптин ¼ тб и дексаметазон ¼ таб.

Скажите, пожалуйста, как долго нужно будет сидеть на гормонах? Верны или неверны назначения? Как продолжать лечение?

[Dinara_6783]

Здравствуйте, еще раз. Мои вопросы так и остались без ответа

[DrTatyana]

Динара, тактика ВАших докторов, мягко говоря. вызывает недоумение.
1. у Вас нет показаний к приему дексаметазона и бромокриптина - отменяйте их смело. Дюфастон пока можно оставить
2. НЕобходимо решить вопрос о исследовании спермограммы
3. УЗИ -контроль овуляции - есть она или нет
4. Проверить проходимость маточных труб
5. После этого решать, как Вам помочь.
Если трубы проходимы и спермограмма в порядке - стимуляция овуляции
Если какие-то проблемы со спермой - искуственная инсеминация
или решить вопрос про ЭКО.
Прочитайте темы в ЧАВО в разделе бесплодный брак - найдете много интересной информации

[Dinara_6783]

Уважаемая Доктор Татьяна, спасибо большое за ответ.
Данные спермограммы имеются: кол-во сперматозоидов в 1 мл - 33 млн, (норма 20 и более), активно-подвижные - 52%, малоподвижные - 4%, нормальные сперматозоиды - 69%, патологические - головка (21%), шейка - 9%, хв - 1%.

Спермограмма сдавалась давно, т.к. последние назначания врачей даже не включали необходимость обследования супруга.
Вопрос по дюфастону: что значит его можно оставить? Его мне назначают только для вызова месячных, а для заместительной гормональной терапии на длительный период назначили фемостон 2/10 и с 5-го по 15-й день Дивигель, без добавления Дюфастона во второй фазе.
Последний цикл я не принимала фемостон и дивигель, т.к. гинеколог решила проверить овуляцию без гормонов, но тесты на овуляцию на 11,13,15,17 д. м. ц. - отрицательные, а УЗИ ОМТ на 19-й день показало что самый большой фолликул размером 0,7 см, и овуляции не было.
с 20 по 29 д.ц. я принимала дюфастон для вызова месячных, после отмены прошло уже 3 дня, кровотечения отмены все еще нет.
Теперь я не знаю, продолжать ли згт дальше и как?

Как переходить на стимуляцию, если врачи пока даже не думают ее делать, т.к. считают что тонкий эндометрий и нужно его нарастить? И проходимость труб пока не проверяют, пока матка очень маленькая.
Мне самой лично без назначений проходить эти обследования?

И в целом сколько времени занимает, чтобы исключить все основые признаки бесплодия и определиться с причиной?

[DrTatyana]

НЕобходима проверка проходимости маточных труб и решение вопроса о стимуляции овуляции.
На диагностику причин бесплодия должно уходить не более 3-4 мес, а не год
Эндометрий тонкий, так как овуляции нет, ЗГТ решит вопрос толщины эндометрия, но никак не повлияет на созревание фолликула
Меняйте врача, так как тактика неверна

[Dinara_6783]

Спасибо, Татьяна. Я уже сменила 4 врача. Последний раз, 23 сентября, обратилась в женскую консультацию перинатального центра. Врач, посмотрев мою анкету, выписал направления еще раз сдать гормоны на 5 -8 д.м.ц.: пролактин, ЛГ, ФСГ, прогестерон, и фолликулометрия 5, 12, 17 д.ц. На мой вопрос: какова будет тактика лечения, ответил, что посмотрит по результатам анализов и УЗИ. Месячные после дюфастона у меня так и не пришли, что делать? Пропить дюфастон еще раз по 2т. 2 раза в день, пока не придут? Далее сдать гормоны и пройти УЗИ-мониторинг и посмотреть каковы будут дальнейшие действия врача? Я уже не знаю, как определять компетентность врача . Анализов и УЗИ-мониторинга будет достаточно для врача, чтобы его следующим шагом было направление на проверку проходимости труб, спермограмму супруга?

[Маргарита Аншина]

Нет ни малейшего смысла в повторном определении гормонов. Правильная циклическая терапия: 10 дней эстрогены (дивигель), затем 10 дней дюфастон (1тх2 р/с). После кровотечения отмены советовала бы ничего не принимать минимум 2-3 месяца. Посмотреть, что будет. Если самостоятельной менструации не будет, пробовать стимуляцию.

[Dinara_6783]

Здравствуйте, Маргарита Бениаминовна. Можно уточнить? Циклическая терапия начиная с сегодняшнего дня: дивигель + дюфастон, не дожидаясь кровотечения отмены после дюфастона, который я уже пропила с 14 по 23-е сентября? Т.е. один цикл,и дальше 2-3 месяца жду?

[Dinara_6783]

и дивигель как обычно: по 1 пакетику мазать (1 мг эстрадиола) 1 раз в день?

[Dinara_6783]

и еще хотела уточнить.. циклическая терапия с мая по июль уже была ведь, только на фоне фемостона+дивигель.. и после отмены картина: недозревшие фолликулы на 19-й день.. по всей видимости, такая наверное и будет...((

[Маргарита Аншина]

В течение недели вы ждете реакцию на отмену дюфастона, если реакции не будет, начинаете мазать дивигель до 17 дня цикла. С 16 по 25 день цикла принимаете дюяастон по 1т 2 раза в день. Это классика.

[Dinara_6783]

понятно. спасибо. потом еще 2 месяца отдыхаю от таблеток. А есть ли возможность восстановить овуляцию или в моем случае - только стимуляция?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Dinara_6783

понятно. спасибо. потом еще 2 месяца отдыхаю от таблеток. А есть ли возможность восстановить овуляцию или в моем случае - только стимуляция?

Проведение стимуляции как раз и является терапией, направленной на ее восстановление. Кроме того и после ее отмены цикл может остаться овуляторным.

[Dinara_6783]

Сообщение от boris

Проведение стимуляции как раз и является терапией, направленной на ее восстановление. Кроме того и после ее отмены цикл может остаться овуляторным.

спасибо. по информации в сети, стимуляция приводит к истощению яичников и может проводится несколько раз (5-6) в жизни, это если клостилбегитом. Какие препараты более щадящие и действительно оказывают лечебный эффект? Каков процесс терапии будет верным? чтобы по назначению врача можно было понимать - не навредит ли. Сколько циклов подряд? с какой дозировкой (увеличением, какими темпами увеличение)? под каким наблюдением? Нужно ли будет принимать поддерживающие препараты (эстрогены)...В центре репродукции, где я лечилась и до сих пор состою на учете, слышала, что при стимуляции были случаи, когда вовремя не делают укол для разрыва фолликула и он перерастает в кисту.. в общем.. как правильно все должно происходить? спасибо большое заранее.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Dinara_6783

спасибо. по информации в сети, стимуляция приводит к истощению яичников и может проводится несколько раз (5-6) в жизни, это если клостилбегитом.

Стимуляция яичников НЕ ПРИВОДИТ к их истощению.
Информация в сети не является лечением. Назначить конкретные схемы может только Ваш лечащий врач.
Наверное более эффективными препаратами для стимуляции овуляции можно рассматривать группу рекомбинантных гонадотропинов.

В центре репродукции, где я лечилась и до сих пор состою на учете, слышала, что при стимуляции были случаи, когда вовремя не делают укол для разрыва фолликула и он перерастает в кисту.. в общем.. как правильно все должно происходить?

Если в Центре репродукции не могут (не знают как) проводить правильно стимуляцию, то следует найти другой центр где умеют правильно проводить стимуляцию (к сожалению часто это связано с визитом в другие города)