Амбулаторная анестезиология

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Вот Вы снова будете меня ругать в ординаторской, но опять всплывает полная чепуха! Что значить чревато пить после операции?. Если больная достаточно адекватна, чтобы померять себе самой " сахер" и достаточно стабильна, что убрали катетер из венки - Чем это чревато?.Рвотой? Биг дил! Будет более чревато если пока сестричка будет копаться собирая систему, искать вену и набирать в шприц глюкозу - больная уйдет в гипокому!
ПС Инсулиновая капля - Insulin drip - инфузия инсулина через инфузомат ( есстно под контролем уровня " сахара в крови"

Я Вас в ординаторской не ругал, "это Вас кто-то обманул". Я там вообще никого не ругал. Так же как никого не называл свиньёй.
Именно рвотой, Вы угадали Блюют при полной адекватности, видел неоднократно, и без приёма жидкости в желудок.
Катетер из вены ей никто не убирал, и я про это не писал, "поздравляю Вас, гражданин, соврамши".
Биг - понятно, а дил, что такое? Написали бы на латинице, я бы перевёл хотя бы.

[Dr.Nathalie]

Есть у меня такое ощущение, что тема скатилась в полнейший флуд...
Коллеги, сами почистите? Или мне заняться... [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[kamd]

Я то флуда не вижу, но модератору видней, разумеется. Тем не менее вопрос достаточно актуальный - диабет и анестезиология. Практически, на моём уровне агрессии вмешательств, надо быть сильно декомпенсированным пациентом, чтобы получить отказ в имплантации. Однако для исключения нештатных ситуаций надо быть готовым к возможным фокусам.

[kamd]

Сообщение от papadoctor

У нас эти баллоны не используются. Хирургическое лечение morbid obesity включает лапароскопический обводной анастомоз по Ру или лапароскопическое gastric banding.
Bloodless medicicne - практика медицины без переливания компонентов крови.Название корявое, полученное от кардиохирургов 60-х годов, мне лично больше нравиться Intraoperative blood management.

Слушайте, Пападоктор, у меня большая просьба, Вы бы запятые поставили в этом "morbid obesity bloodless medicine", а то я понял это как "бескровная хирургия ожирения"
Про баллоны: я, вообще то с того и начал, как это бескровная. если баллоны у Вас запрещены?

Сообщение от kamd

P.P.S. Я тут у Вас в профиле нашёл morbid obesity bloodless medicine, бескровная что значит в данном контексте? Лапароскопия или балонирование желудка? Насколько я знаю, Штаты баллоны выпускают, но не на собственной территории не ставят.

Вы мне и ответили: "У нас эти баллоны не используются." Очень Вас прошу перед ответами читать вопросы, а то и правад флуд получится. Я уж решил, что Инамед пробился
Итак, какие темы на мой взгляд имеет смысл поднимать применительно к амбулаторному обезболиванию среди сопутствующей патологии:
1. Диабет. Любого типа, причём как сахарный. так и несахарный.
2. Гипертонич б- и гипертензия
3. Нарушения ритма
4. Бронхиально-лёгочные проблемы.
5. Неврология и психиатрия (ДЦП, энцефалопатия, алкоголизм и наркомания).
Это то, что чаще всего встречалось мне. Теперь вот ещё что: бывают случаи экзотические, не для специалиста, а для меня конкретно. Одна дама была с СКВ, одна с аутоимунным тиреоидитом, две хрониских анемии. Хорошо если планово - можно и посоветоваться и почитать.
Так вот, может наш уважаемый консультант эндокринолог, которая так любезно согласилась помочь, придумает задачку, поковарнее, чтобы устроить небольшой тренинг?

[papadoctor]

Запятую поставил, хотя бескровной хирургией ожирения так же приходилось заниматься. Бескровная медицина - немножко шире, чем баллоны.До переходак списку нозоологий, позвольте задать 2 вопроса:
1-профилактика послеоперационного эмезиса ( тошноты-рвоты)
2- Критерии выписки ( у нас один из критериев - больной пьет жидкость и при этом не блюёт)

[papadoctor]

Сообщение от kamd

Итак, какие темы на мой взгляд имеет смысл поднимать применительно к амбулаторному обезболиванию среди сопутствующей патологии:
1. Диабет. Любого типа, причём как сахарный. так и несахарный.
2. Гипертонич б- и гипертензия
3. Нарушения ритма
4. Бронхиально-лёгочные проблемы.
5. Неврология и психиатрия (ДЦП, энцефалопатия, алкоголизм и наркомания).
Это то, что чаще всего встречалось мне. Теперь вот ещё что: бывают случаи экзотические, не для специалиста, а для меня конкретно. Одна дама была с СКВ, одна с аутоимунным тиреоидитом, две хрониских анемии. Хорошо если планово - можно и посоветоваться и почитать.

Ключевые слова - хронические заболевания и плановые вмешательства! От этого и нужно исходить. Все хронические заболевания должны быть " оптимизированы" И этим занимаются лечащие врачи "хроников". Не участковые терапевты, а именно лечещие врачи. Как я понял Ваша клиентура достаточно внимательно следит за своим здравием и лечится у приличных врачей. Вы должны быть в контакте с этими врачами и получить от них всю интересующую Вас инфу. И на основе собственного осмотра и этой информации принимать решение об анестезиологическом пособии.Вы будете видеть огромный спектр сопутствующей патологии ( т.к. зубки болят у всех) и задача номер один будет собрать информацию от врача, который этим пациентом занимается. Этот пассаж принимается?

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Запятую поставил, хотя бескровной хирургией ожирения так же приходилось заниматься. Бескровная медицина - немножко шире, чем баллоны.

Это-то мне и интересно, хотя интерес уже скорее академический. Если можно - два слова.

До переходак списку нозоологий, позвольте задать 2 вопроса:
1-профилактика послеоперационного эмезиса ( тошноты-рвоты)

Мне особенно профилактировать нечего, я "седатолог" , но всё же:
1)беру только натощак, хотя пару раз сглупил, каюсь,
2)премедикация пероральная феназепамом
3)да и сами седации провожу мидазоламом.
Было две ПОТР, одна натощак, слизью (Это сильно напугало стоматолога, она сорвала с барышни майку и начала застирывать, а потом мыла на пациентке джинсы. Так мы её к маме и вывели - в бюстгалтере и мокрых джинсах, неся на отставленной руке свежепостиранную майку. Наверное картина была ещё та, бюст у барышни был внушительный. Я думал, что потом последуют репрессии, но, как оказалось мы произвели на маму неизгладимое положительное впечатление ) Оба раза рвота была при сочетании кетамина с буторфанолом. Для статистика мало, но проверять не буду.

2- Критерии выписки ( у нас один из критериев - больной пьет жидкость и при этом не блюёт)

Интересный подход, надо попробовать, но у моих практически нет противопоказаний к выписке. Они контактируют со стоматологом во время седации, ходят со мной на снимок и т.п.
Я бы условно разделил ещё и амблаторную анестезиологию на "дневностационарную" и "недневностационарную", где пособие сведено к минимуму - седация, ну там, с периодическими углублениями оной.

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Ключевые слова - хронические заболевания и плановые вмешательства! От этого и нужно исходить. Все хронические заболевания должны быть " оптимизированы" И этим занимаются лечащие врачи "хроников".

Спасибо, обобщили очень верно.

Не участковые терапевты, а именно лечещие врачи. Как я понял Ваша клиентура достаточно внимательно следит за своим здравием и лечится у приличных врачей.

Увы, это скорее исключение, чем правило! Вот первая дама с анемией имела постоянного доктора и то в связи с миомой, отчего, собственно у неё анемия была. Зачастую эти врачи мало что из себя представляют. Чаще я, собрав анамнез, начинаю рекомендовать обратиться к кому-либо, или рекомендую сменить врача. Часто назначаю мерить давление утром и вечером и получаю впервые выявленную гипертонию(ну не скрытую же! )
Мне Ваш колега из California, USA, (не Булатов) рассказал, что видит пациента только за 15 минут до вмешательства, как, впрочем, и Вы. И все подготовлены "оптимизированы". Завидую!

Вы должны быть в контакте с этими врачами и получить от них всю интересующую Вас инфу. И на основе собственного осмотра и этой информации принимать решение об анестезиологическом пособии.Вы будете видеть огромный спектр сопутствующей патологии ( т.к. зубки болят у всех) и задача номер один будет собрать информацию от врача, который этим пациентом занимается. Этот пассаж принимается?

Пассаж принимается с благодарностью, но это мне более или менее было ясно. Увы, такое возможно, надеюсь, в ближайшем будущем. Но не теперь. Переход к понятию "семейный врач" пока не состоялся. Я специально напечатал бланк, где прошу терапевта написать диагноз пациента, но это работает не всегда. Особенно врачи районных поликлиник пишут "Противопоказаний к операции нет", устно добавляя, как они презирают тех врачей, которые работают в частных клиниках и пациентов, которые там лечатся, а справку намерены получить нахяляву.

[papadoctor]

Насчет 15 минут и да и нет. Есть специальное подразделение, которое занимается предоперационной подготовкой больных. И если, что-то из ряда вон, то нам, понятно звонят.
Терапоиды и у нас пишут идиотские заключения! Одна радость, что их всегда можно выловить по телефону и призвать к гласу разума.Попытайтесь начать со своих знакомых терапевтов и объяснить им, что Вам нужна информация о больном , а не "противопоказаний - нет".
Стандарты оказания анестезиологического пособия должны бть абсолютно одинаковыми в стационаре и в амбулаторке!! Иначе противопоказаниями для Вас будут:
1- Больной неспособен задуть спичку
2- Больной не может пройти без остановки 10 метров
3- ОРЗ с температурой 41.
Все остальные могут быть в кресле! Стандарты должны быть написаны обсуждены с коллегами, подписаны ГВ и выполняться неукоснительно! Х.. с ним,с тем Китаем,- на корабле должен быть порядок!
Мы рутинно используем антиэметики в амбулаторке ( Ондасетрон, Доласетрон, Декадрон, Дроперидол 0,625 и т.д.) и переодеваем больных в больничные халатики-распашонки.Слава богу, лифчики еще стирать не приходилось!

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Иначе противопоказаниями для Вас будут:
1- Больной неспособен задуть спичку
2- Больной не может пройти без остановки 10 метров
3- ОРЗ с температурой 41. Все остальные могут быть в кресле!

Просите, но этот пост я не вполне понял. Можно расшифровать?

Стандарты должны быть написаны обсуждены с коллегами,

Со стоматологами? Да они как от чумы шарахаются от моих проблем. Я им и нужен, чтобы проблем меньше было.

подписаны ГВ и выполняться неукоснительно!
...и переодеваем больных в больничные халатики-распашонки.

Вы смерти нашего главного хотите? Если я ему предложу переодевать больных... Одна из наших бед в том, что главный занимается всем, и каждая трата денег вызывает у него приступ фибрилляцции всего тела...
Ну ладно, это местные проблемы.

Х.. с ним,с тем Китаем

Только китайцам этого не говорите

Мы рутинно используем антиэметики в амбулаторке ( Ондасетрон, Доласетрон, Декадрон, Дроперидол 0,625 и т.д.)

Пожалуй из-за дисфоричности дроперидола я с ним связываться не буду, а насчёт остальных подумаю. Когда Вы их делаете - до или после?

[papadoctor]

Ваш Главный - Ваши проблемы. Про Китай - это классический анекдот, который могу при случае напомнить. Если Вы выполняете функции интерниста для своих стоматолухов, то Вам следует позаботиться о сертификации и переговорах с ГВ об удвоении зарплаты.
Если введение 0,625 мг дроперидола взрослому пациенту средних размеров вызовет дисфорическую реакцию - я стану испанским королём!!
ЗЫ. Про расшифровку. Это список моих противопоказаний, когда я " седатолог ". Это в операционной с одним офтальмологом волшебником, когда пациент получает 0-2 мг мидазолама и операция катаракты продолжается 7-8 минут. До обеда делаем 15.

[kamd]

Сообщение от papadoctor

Ваш Главный - Ваши проблемы. Про Китай - это классический анекдот, который могу при случае напомнить.

Явное упущение в образовании. Напомните, плз!

Если Вы выполняете функции интерниста для своих стоматолухов, то Вам следует позаботиться о сертификации и переговорах с ГВ об удвоении зарплаты.

Да, точно хотите его смерти .

Если введение 0,625 мг дроперидола взрослому пациенту средних размеров вызовет дисфорическую реакцию - я стану испанским королём!!

А антиэмический эффект даёт?

ЗЫ. Про расшифровку. Это список моих противопоказаний, когда я " седатолог ". Это в операционной с одним офтальмологом волшебником, когда пациент получает 0-2 мг мидазолама и операция катаракты продолжается 7-8 минут. До обеда делаем 15.

Спасибо.

[kamd]

Сообщение от papadoctor

"седатолог ". Это в операционной с одним офтальмологом волшебником, когда пациент получает 0-2 мг мидазолама и операция катаракты продолжается 7-8 минут. До обеда делаем 15.

1. 0,2 или от нуля до 2мг? Возрастной контингент себе представляю.
2. Как Вы определяете достаточность седации? У Вас есть монитор какой-нибудь, ЭЭГ, клиника (но лицо закрыто простынёй, да?), или не требуется?
3. Разумеется в вену вводите: однократно, титруете?
Расскажите, а то все вокруг Анестезиологи, до седации никто не снисходит.

[papadoctor]

1. От 0 до 2-х.
2. Обычно не требуется. В оффисе офтальмолога им все популярно объясняют до операции несколько раз.
3. Ввожу обычно однократно. Жду 2-3 минуты когда начнет действовать и в операционную.

[kamd]

Уж простите, не помню, где взял

9.4.9. Стоматологическая хирургия

Дормикум, диазепам и плацебо при внутривенной седации в стоматологической хирургии.

60 амбулаторных и стационарных больных (в возрасте 16-60 лет, I-II класс по ASA), которым предстояли хирургические вмешательства в полости рта (с максимальной продолжительностью 30 минут), вводили в состояние седации с помощью 7.5-10 мг Дормикума или диазепама, которые назначали путем медленной в/в инфузии (2.5 мг/мин, за 3-4 минуты). Желаемая степень седации характеризовалась невнятностью речи. Для сравнения вводили плацебо (физиологический раствор, 3 мл за 5 минут). Для местного обезболивания применяли 4% лидокаин с адреналином (1:100000). Дополнительное введение Дормикума или диазепама осуществляли в количестве 25% от начальной дозы с интервалами 30-60 секунд. Если в течение 3 часов после операции возникали боли, назначали 100 мг парацетамола.

Побочных действий не возникало. По оценке больных, седация с помощью Дормикума была отличной в 85% случаев, тем самым достоверно превосходя качество седации при введении диазепама и плацебо. В ходе вмешательства почти все больные, получившие Дормикум, не испытывали болей, в то время как при использовании диазепама и плацебо вмешательство проходило безболезненно только в 41.2% и 45% случаев, соответственно. Две трети пациентов после введения Дормикума не помнили о ходе операции, в то время как в группе диазепама смутные воспоминания о процедуре остались у 58.8% пациентов, а после введения плацебо 95% из них отчетливо помнили все. Выраженная антероградная амнезия при введении Дормикума была подтверждена двумя психомоторными тестами.

Аналогичные результаты были получены Van der Bijl, Luyk, Wood, Barker, Dixon и Ochs.

Я совсем по другому использую мидазолам в дозировке меньшей в 2 раза на операцию, длиннее в 3 раза и с другими интервалами. Верь после этого статьям, основанным на самых рандомизированных исследованиях.