Обсуждение непреодолимых ограничений и очевидной слабости EBM

[Igor73]

Сообщение от dmblok

Абсолютно резонно замечено, что необходимо создать некую иерархию субъективных критериев, когда есть дефицит объективных. Вопрос - как это сделать?

Как Вам такая иерархия: "Согласное мнение экспертов всяко точнее и лучше единичного гениального мнения".

[Igor73]

Сообщение от Maltsev

Я бы сам себе задал бы вопрос: кой черт меня дернул не воткнуть этому пациенту в ПКА стент (5 минут работы и 15 мл контраста)???

1. О лечении до "истощения". В клинической эпидемиологии доктор Сакетт ввел понятие о "стратегии истощения". Это когда пациента начинают обследовать (ну и/или лечить) до "истощения" (с головы до пят), собирая всю информацию, важную или не очень. Стратегия № 2 подразумевает постановку 1-3 гипотез, которые последовательно (от простого к сложному) опровергаются/подтверждаются. При этом отбираются наиболее информативные методы обследования. Опытным путем было установлено, что стратегия №2 позволяет прийти к правильному результату быстрее. В разы.
2. Есть и стратегия №3. Это когда врач приходит, смотрит на пациента секунд 15, тыкает пальцем в сонную артерию и там обнаруживается 70% бляшка. Метод "лифта". Незачем нудно идти по ступенькам, сел в лифт и порядок. Так делают гении.
3. Воткнуть стент в ПКА, конечно, можно. И даже Кураж не помешает это сделать. И вот почему. Кураж тестировал Идею пломбирования (All rights reserved) бляшки в коронарной артерии. В популяции, описанной в материалах и методах последующей публикации, не было выделения некой высокорисковой по ИМ/смерти подгруппы. Стентировали "в среднем". Ну и кто мешает найти такую группу и попробовать повторить?
Сугубо личное мнение: поставили стент в ПКА off-label и пациент умер от тромбоза стента и не поставили и умер от нижнего ИМ - в обоих случаях накосячили. Надо сильно думать. И Кураж (EBM) здесь ни при чем.

[Iluhin]

Вот и вопрос: как исключить фактор криворукости из исследований?

Исследовать работу многих хирургов. И получив средние цифры мы, в дальнейшем, сможем оценивать работу любого хирурга/учреждения в сравнении с этим средним.

[dmblok]

Сообщение от Igor73

Сугубо личное мнение: поставили стент в ПКА off-label и пациент умер от тромбоза стента и не поставили и умер от нижнего ИМ - в обоих случаях накосячили.

Очень верная мысль, но если в первом случае есть шанс прикрыться официальным гайдом, то во втором это сделать сложнее.

Сообщение от Igor73

Как Вам такая иерархия: "Согласное мнение экспертов всяко точнее и лучше единичного гениального мнения".

Думаю, что гений может идти против правил. Проблема, как определить кто гений.

Сообщение от Iluhin

Исследовать работу многих хирургов. И получив средние цифры мы, в дальнейшем, сможем оценивать работу любого хирурга/учреждения в сравнении с этим средним.

ИМХО, это очень трудно сделать. Тем более, что многое зависит от команды. Был бы Пеле признанным гением футбола, если бы рядом не играли Гарринча, Вава и Марио Загалло? Слишком много переменных надо учитывать.

[Stapes]

Ув.коллеги, очень интересная статья: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Immunology]

Сообщение от LupusDoc

ЕВМ интегрирует в систему принятия клинических решений не только количественные показатели эффективности и безопасности, но и этические параметры, предпочтения и желания пациента.

Не менее интересные статьи, демонстрирующие, что не все так гладко:
1. Matthew Links. Analogies between reading of medical and religious texts. BMJ. 2006 November 18; 333(7577): 1068–1070. (там же интересные комментарии)
2. A. Schattner. Research evidence and the individual patient. QJM (2003) 96 (1): 1-5.
3. Alfred P J Lake. Every prescription is a clinical trial. BMJ 329 : 1346.

[Igor73]

Сообщение от Immunology

Не менее интересные статьи, демонстрирующие, что не все так гладко:
1. Matthew Links. Analogies between reading of medical and religious texts. BMJ. 2006 November 18; 333(7577): 1068–1070. (там же интересные комментарии)
2. A. Schattner. Research evidence and the individual patient. QJM (2003) 96 (1): 1-5.
3. Alfred P J Lake. Every prescription is a clinical trial. BMJ 329 : 1346.

Очень, очень интересное чтение. Спасибо, Immunology!
Лирическое отступление. Солипсизм, например, утверждает, что окружающий мир нам снится. На эту тему исписано и снято куча материала. Считается, что опровергнуть доводы солипсизма невозможно. Но есть способ контраргументации: берешь молоток и врезаешь убежденному солипсисту по пальцам. В ответ на его вау, больно же!!!!!! спокойным голосом пересказываешь ему идею о том, что ему этот молоток, палец, боль и т.д. просто приснились.
Предпочитаю "во сне" давать аспирин после инфаркта миокарда под влиянием EBM. Лично мое мнение.

[Immunology]

Ну раз уж заговорили про антикоагулянты, вот Вам ещё свежачок:

Pharmacogenomics: will the promise be fulfilled? Nature Reviews Genetics, January 2011, p. 69-73.
- Pharmacogenomics has, beyond any doubt, contributed to our understanding of
the mechanisms of interpatient variability in drug response. [...] For example, clinical trials aimed at testing the relevance of adjusting the dose of the anticoagulant warfarin according to genotype16
may take so much time that, by the time the results are available, warfarin will have been replaced by new compounds. (Heyo K. Kroemer)

- Third, and perhaps most importantly, we need to oppose the idea that every pharmacogenetic intervention requires a randomized controlled trial (RCT) to prove its superiority over the existing standard of care. Of course, there should be evidence of efficacy, but the level of evidence needs to match the clinical stakes. RCTs should be reserved for high-stakes prescribing decisions (involving lots of risk to the patient (as in the case of cancer) and/or many patients (as in the case of anticoagulation therapy)). Other levels of evidence may be sufficient to justify the preliminary testing of pharmacogenetics in clinical settings. (Russ B. Altman)

Сдается мне, что фраза о применимости РКИ справедлива не только для фармакогенетики.

[Dr. W.N.]

EBM = RCT?

[Immunology]

Как правило, когда говорят о доказательности тех или иных вмешательств, во главу угла ставят РКИ и мета-анализы. Все, что ниже рангом, многими не воспринимается всерьез.

[Dr. W.N.]

Ясно. Спасибо. Читайте книги.

[Immunology]

А по сути вопроса есть, что сказать? Отвечу на Ваш предыдущий вопрос так, как следовало: EBM не равно RCT. Но многие ставят знак равенства. И дают абсолютно всем рекомендации, которые подходят для большинства.
Привожу еще пару essential ссылок:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

But, what happens to the other 20% of patients who don’t fit the evidence? Are they misdiagnosed, given inappropriate treatment, inappropriate testing, subjected to pain and suffering? It all depends. If EBM is used properly and the doctor doesn’t go on auto pilot patients will have a good chance of receiving the care they need. But, if clinicians turn their minds off and do things by the stats that work for the majority rather than considering patient history and circumstances, life gets scary for the patient – unfortunately many patients won’t even know it is happening.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr. W.N.]

Если вы лично окружены роботами, которые лечат пациентов только по данным РКИ, то сочувствую. Это злые роботы, запрограммированые двоечниками, не слышавшими, что ЕВМ - система выбора наилучшего решения из возможных. Извините за азбуку.

[Immunology]

То есть, Вы готовы сказать, что иногда лечение, подтвержденное мета-анализами, не приносит результата и бывают случаи, когда приходится применять методы с "недоказанной эффективностью"?

[Dr. W.N.]

Нет, я хочу донести исключительно свежую мысль о том, что не на все случаи жизни есть/нужны метаанализы и ЕВМ не есть их синоним. Это миллион раз обсуждалось.