Вторичное бесплодие

[ulston]

Мне34г. Рост160см. Вес57 кг. Есть дочь 13л
Других беременностей,абортов не было
На протяжении последних 3 лет активно пытаемся зачать второго ребеночка (с тем же мужем), но безрезультатно
Спермограммы мужа вполне приличные (но без строгой морфологии)
Менструации:
С 13л.по 4-5дн.через 28дн.регулярные, практически безболезненные, умеренные
Последнее время 3-5дн.через 23-28дн.скудные(перед началом и с 3-го д.светло-бурая мазня), безболезненные
Половая жизнь с 16 л. 4 г.не предохранялись, жили по выходным
1995(21г) беременность с угрозой прерывания в первом триместре (примерно на 12 нед)
1995–роды срочные в срок-девочка 2,4кг, 50см
1996–электрокоагуляция шейки матки
2006(31г) аднексит. Стационар
2007(32г) хр.сальпингит и оофорит. Стационар. По УЗИ: диффузный аденомиоз
Обследование на ЗППП-обнаружены методом ПЦР (по посеву не выявлялись) уреаплазма и гарднереллы
антитела к ЦМВ - 1/1500
Проведено лечение:
по поводу аденомиоза прием Жанина-3мес. без перерыва, затем 3мес.-с перерывом
Вместе с мужем лечение по поводу ЗППП
После лечения-ЗППП не выявлено; антитела к ЦМВ-1/450
2008(33г)-УЗИ на 15д.ц.:
Матка расположена правильно, с четкими контурами
Эхоструктура миометрия однородная
Размер матки: дл.-5,36, переднее-задний–3,95, шир.–4,42
Полость матки не деформирована
Стр-ра эндометрия однородная, выс.–6мм
Эндометроидных очагов нет
В области шейки матки множество анэхогенных включений в d 4-10мм
Маточные трубы, доминантный фол.–не визуализируются
Правый яичник 2,78х2,21 с фол.4-6мм
Левый 2,86х1,52 с фол.4-7мм
Заключение: множественные кисты эндоцервикса
2008(май)–ГСГ: определяется контрастирование матки и маточных труб с обеих сторон. Контраст свободно выходит в брюшную полость
Стимуляции. 2009г. Первый протокол:
1мес.(цикл 27дн):
5-9д.ц.-Клостлбегит по 1т
На этом стимуляция этого цикла была закончена, т.к. по УЗИ на 8д.ц. был тонкий эндометрий (до 4мм) и не достаточно выросли фолликулы до 13мм. Размер матки 50х34х45, полость не деформирована, ровная
Размеры яичников: правый–28х22х20 (объем 6,5 куб.см /№ до 8/) с фол. 5-6 и 11мм; левый–33х30х19 (объем 10куб.см /№ до 8/) с 2-мя фол.13мм и двумя–10мм
Аденомиоз не подтвердили, поставили: недостаточность 1 фазы цикла, увеличение левого яичника за счет его стр-ры. Эхостр-ра шейки матки не однородная с анэхогенными включениями диаметром 5-6мм по задней губе № 7
16-25д.ц.–Утрожестан 2т
Со 2-го мес.стимуляции добавлена Прогинова. Цикл 29дн. График БТ был двухфазный. Протокол:
1-21д.ц.-Прогинова по 1т
5-9д.ц.-Клостлбегит по 2т
УЗИ на 10д.ц.:
Матка расположена кзади, контуры ровные, размеры не увеличены–46х34х42мм, шейка 30см в дл., с кистами 7-8мм
Эндометрий 5,3мм, стр-ра однородная, контуры ровные
Правый яичник 27х18мм обычной эхостр-ры с фол.от 9 до 12мм
Левый28х17 мм обычной эхостр-ры с фол.до 9,5мм
УЗИ на 14д.ц.:
Матка расположена правильно, контуры ровные, размеры не увеличены,дл.46, переднее-задний–34, поперечный-42мм; эхостр-ра не измерена, однородная; фиброматозные узлы не определяются; шейка матки без особ-тей 30мм в длину, с кистами 7-8мм
Эндометрий 7,2мм, однородный, контуры ровные
Правый яичник расположен в типичном месте, размеры не увеличены, 28х 19мм обычной эхостр-ры с фол.до15-16мм
Левый яичник то же, 28х17мм, с фол.до 17мм
Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется
Дополнительные эхоструктуры в малом тазу не определяются
15д.ц.–укол Хорионического гонадотропина 5000Ед
17-27д.ц.–Утрожестан по 2т
Беременности не наступило, врач-узист на последнем УЗИ сказала, что Клостилбегит не действует, гипофиз не работает, схема не подходит, нужно все в корне менять.
Смена доктора. Новое гормональное обследование на 2д.ц (цикл24д.):
небольшое превышение уровня Тестостерона-0,85нг/мл (норма 0,06-0,8); ДГЭА-сульфат-12,06мкмоль/л (норма 2,68-9,23); есть сомнения в отношении Пролактина - 422,2мМе/мл (норма 127-637).
Остальные гормоны: Эстрадиол 34,97нг/мл (норма 12,3-165,5)
Не оч.хорошее, на мой взгляд, соотношение ЛГ/ФСГ: ЛГ-7,22мМе/мл; ФСГ-8,16мМе/Мл
На 13д.ц.(цикл 24д):
Эстрадиол 72,93нг/мл (норма для фол.фазы 12,33-165, для овуляции-85,78-498)
ЛГ 9,67мМЕ/мл (норма для фол.фазы–2,4-12,6, для овуляции-14,0-95,6)
На21д.ц.(цикл 24д):
Эстрадиол 164,6нг/мл (норма для лют.фазы 43,82-211)
Прогестерон 8,07нг/мл (норма для лют.фазы 1,7-27,0)
По тестам на ЛГ овуляции не было.
БТ «скачет», графики БТ нельзя назвать двухфазными, резкого повышения БТ (не менее, чем на 0,4 градуса в день) нет, температура если и повышается, то вяло, но на 1-ый день следующего цикла падает на 0,4 градуса. В одном цикле за 2 дня (с 10 по 12д.ц.) БТ поднялась на 0,4градуса, тогда же на 10д.ц. был положительный тест на ЛГ, на 11 д.ц. был пол.акт, но беременности не наступило.
Новый протокол стимуляции:
1мес.:Диане-35 по 1т
Верошпирон 0,5 т
Метипред 0,5т
2мес.:
Верошпирон 0,5т
Метипред 0,25т
Бромокриптин 0,5т
3-9д.ц-Клостлбегит по 1,5т
Прогинова по схеме:
2-7д.ц. по 1т
8-15д.ц. по 2т
16-25д.ц. по 1т
16-25д.ц. Устржестан по 2т
УЗИ на 8д.ц.:
Матка расположена правильно, не увеличена разм.49х33х45мм, контуры ровные, четкие, полость не расширена, эхостр-ра не изменена, фиброматозные узлы не определяются, эхогенность миометрия обычная, М-эхо 3,2мм, структура не изменена, однородная, не соответствует фазе цикла
Правый яичник расположен обычно, не увеличен 34х24 мм, контуры ровные, четкие, эхостр-ра не изменена, фол-ный аппарат сохранен, макс.фол.11 и 10мм
Левый яичник все то же, разм.36х20мм, фол.до 11мм
В брюшной полости доп-х эхостр-р и жидкости не выявлено
Заключение: эхопризнаки несоответствия толщины эндометрия дню цикла
На словах: смысла в этом цикле стимулироваться дальше нет, т.к. даже если будет овуляция и оплодотворение, то при таком тонком эндометрии эмбрион не сможет трансплантироваться
Тем не менее, лечение было продолжено
УЗИ на 11д.ц.:
Матка расположена правильно, контуры ровные, четкие, форма грушевидная, размеры–40х34х42
Миометрий: эхоплтность средняя, эхостр-ра не изменена, узлов нет
Эндометрий: М-эхо 5мм, стр-ра не изменена
Яичники расположены в типичном месте, контуры ровные, четкие
Правый яичник разм.5,1х2,9 с фол.15,19 и 16мм
Левый 3,7х2,1, с фол.5,6,15мм
На словах–предостережение (или намек?) от гиперстимуляции
12д.ц. укол ХГЧ 8000Ед
УЗИ на 13д.ц. (через 34 ч.после укола):
Матка расположена в anteflexio, контуры ровные, четкие
Структура миометрия не изменена
Эндометрий: М-эхо 8,8мм, контуры ровные, 3-слойная структура, соответствует пролиферативной средней фазе цикла
Яичники расположены обычно, контуры ровные, четкие
Правый яичник разм.4,79х2,44 с наличием 3-х фол.20,8;20,8 и 16,6мм
Левый 3,4х2,6 с кистозными включениями 0,95 и 0,85мм
Заключение: состояние эндометрия и фол-го аппарата соотв-ет поздней пролиферативной средней фазе цикла
На словах–что-то о гиперстимуляции
16-25д.ц.–Утрожестан 2т
УЗИ на 20д.ц.:
Матка расположена правильно, контуры ровные, четкие, форма шаровидная (?неразборчиво), разм.50х41х49
Миометрий: эхоплотность средняя, эхостр-ра не изменена, изменена (?подчеркнуты оба слова), узлов нет
Задняя стенка матки утолщена с …дальше не разборчиво 2 слова (возможно: с множественными эхо…) включениями точек сзади на фоне повышенной эхогенности матки
Эндометрий: М-эхо 7мм (?на 13д.ц. был 8,8мм), стр-ра не изменена
Яичники расположены в типичном месте, контуры ровные, четкие
Правый-4,6х3,4 с жидкостными образованиями 2,5х2,2
Левый 4,2х3,3, с жидкостными образованиями неоднородной стр-ры 3,5х3,0
Жидкости в заднем своде не выявлено
Заключение: эндометриоз тела матки, киста левого яичника, кистозно-изменен правый яичник
На словах: овуляции не было, рекомендовано повторное исследование в начале следующего цикла
Ощущения на стимуляции: вздутие живота
На 12д.ц. продуло, стало чуть учащенное мочеиспускание
На 17д.ц. мочеиспускание стало оч.частым (каждый час ночью), t тела 37,2–37,4, на приеме у врача на 18д.ц. поставлен д-з о.цистит (в моче: лейкоцитов–15-20, эритроцитов–до50, в крови: лейкоцитов–14,2; кровь на сахар–4,6; кровь не креатинин–85мкмоль/л при норме 53-97), назначено лечение
20д.ц.боли сзади с боков
21д.ц.–боли с боков внизу живота
На 25д.ц. анализ мочи (в связи с о.циститом):Мутная
Глюкоза–30мг/дЛ
Белок–20мг/дЛ
Лейкоциты-25Leu/uL
Эпителиальные клетки10-14
Лейкоциты (уже по-русски в бланке) 10-15
Бактерии–2
26 д.ц. БТ держится 37. t тела 37.2-37.4
Болит вся спина внизу
Следует отметить, что УЗИ диагностику проводили разные врачи, поскольку работают они нерегулярно, в связи с чем, ходить постоянно к одному нет возможности. С врачом, назначившим стимуляцию, нет постоянной связи для консультаций, поспасть к ней на прием весьма проблематично (все врачи разрываются на 3-5 работах). Врачи-УЗИсты отказываются от комментариев и отправляют за консультациями по всем вопросам к лечащему врачу
Насколько корректно и адекватно проведена последняя стимуляция?
Что в ней сделано не правильно? Может быть была маленькая дозировка укола Хорионического гонадотропина (8000 МЕ)?
Могла ли уменьшиться (как указано в УЗИ) высота эндометрия с 13д.ц.(8,8мм) до 20д.ц (7мм)?
Мог ли о.цистит как-то повлиять на стимуляцию?
Мог ли эндометриоз возникнуть в связи с большой дозой эстрогенов-2т Прогиновы?
Какова на Ваш взгляд причина бесплодия (ановуляции)?
Какие еще исследования можете порекомендовать?
Целесообразно ли проводить на данном этапе гистероскопию и лапароскопию или необходимо продолжать протокол еще в течение 2 циклов, как это предлагает доктор (назначивший, кстати, данную схему без УЗИ-мониторинга–его я решила делать сама)? А главное: можно ли проводить их (гистероскопию, лапароскопию, стимулирование) с такими анализами?
Не стоит ли мне сделать компьютерную томографию мозга, чтобы выяснить, нет ли нарушений в работе гипофиза? (были две ЗЧМТ с сотрясением головного мозга в 1999 и 2000г)

[Борис Каменецкий]

Сообщение от ulston

Целесообразно ли проводить на данном этапе гистероскопию и лапароскопию

Это д.б. первый шаг для уточнения диагноза. Не думаю, что при наличии противопоказаний вмешательство будет проведено.
В режиме on-line невозможно комментировать каждый ваш шаг, а возможно получить наиболее общие рекомендации относительно диагностики и возможной терапии.

[ulston]

Сообщение от boris

Это д.б. первый шаг для уточнения диагноза. Не думаю, что при наличии противопоказаний вмешательство будет проведено.
В режиме on-line невозможно комментировать каждый ваш шаг, а возможно получить наиболее общие рекомендации относительно диагностики и возможной терапии.

Спасибо, Борис Александрович, за внимание и за ответ.
Настроилась делать в этом цикле гистероскопию.
Сделала УЗИ на 4 д.ц. (М. после стимуляции были коричневые) - все соответствует дню цикла: эндометрий 3,2 (а в прошлом цикле такой был на 8 д.ц. - может разогнался на Прогинове?) и фолликулы 6-7-8 мм в обоих яичниках... Врач сказала, что видит что-то похожее на то, что было желтым телом в прошлом цикле, что по ее мнению, овуляция была. Очаговой патологии нет, т.е. эндометриоз не подтвердился. Правда, контуры левого яичника не четкие, визуализация затруднена. Т.е. кистозные изменения его не исключены. Но он и не среагировал на стимуляцию.
Вот теперь и не знаю, пробовать стимулироваться в этом цикле с такими неплохими в целом показателями или делать гистероскопию?
Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, если делать гисероскопию, возможна ли в этом цикле стимуляция или от нее однозначно необходимо отказаться?
Очень надеюсь на Ваш ответ.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от ulston

Вот теперь и не знаю, пробовать стимулироваться в этом цикле с такими неплохими в целом показателями или делать гистероскопию?

Начинать необходимо не с лечения, а суточнения причины т.е. диагностики.

Сообщение от ulston

Скажите, пожалуйста, как Вы считаете, если делать гисероскопию, возможна ли в этом цикле стимуляция или от нее однозначно необходимо отказаться?

При планируемом исследовании нельзя не только планировать стимуляцию, но и лучше предохраняться от беременности.

[ulston]

Здравствуйте!
Сделала на 12 д.ц. на стимуляции овуляции УЗИ, согласно которому ДФ 25,6 мм.
Скажите, пожалуйста, есть ли у фолликула такого размера шанс совулировать или он уже может только в фолликулярную кисту перерасти?
Спасибо.

[Маргарита Аншина]

Считается, что преовуляторный фоликул может достигать величины 28 мм, но это, конечно, экзотика.

[ulston]

Сообщение от Anshina

Считается, что преовуляторный фоликул может достигать величины 28 мм, но это, конечно, экзотика.

Простите, я не совсем понимаю, это как можно интерпретироать по отношению к моему вопросу?

[Маргарита Аншина]

Это означает, что теоретически шанс на овуляцию при размере фолликула 25.6 сохраняется, но вероятность этого весьма мала.

[ulston]

Сообщение от Anshina

Это означает, что теоретически шанс на овуляцию при размере фолликула 25.6 сохраняется, но вероятность этого весьма мала.

Спасибо за внимание и ответ, Маргарита Бениаминовна.
Будем ждать...

[ulston]

Здравствуйте!
Во второй фазе первого цикла стимуляции БТ поднялась до уровня 37,0-37,2 и держится на такой отметке всю продолжительность (с первого допоследнего дня) второго цикла стимуляции. В первый день следующего (третьего по счету) цикла она так же не упала и держится на этой отметке.
Раньше в первый день цикла БТ падала до уровня 36,4-36,8.
Скажите, пожалуйста, что может быть причиной этого? Чем это может быть обусловлено? И о чем свидетельствует?
Спасибо.

[Борис Каменецкий]

Сообщение от ulston

.......
Раньше в первый день цикла БТ падала до уровня 36,4-36,8.
Скажите, пожалуйста, что может быть причиной этого? Чем это может быть обусловлено? И о чем свидетельствует?
Спасибо.

Об этом подробно написано здесь.

[ulston]

Сообщение от boris

Об этом подробно написано здесь.

Спасибо, Борис Александрович!
Я прочла указанную Вами статью.
Дело ясное, что гормональный статус у меня не правильный. Особенно, если учесть, что по последним гормональным исследованиям в 1 фазе соотношение ЛГ:ФСГ не правильное (практически 1:1), в полтора раза повышен ДГАЭ-сульфат и чуть повышен Тестостерон; в середине цикла снижены Эстрогены и многовато значение Пролактина - 422. Прогестерон - в пределах нормы 8,07 (норма 1,7-27,0).
Если учесть, что "под влиянием эстрогенов ректальная температура снижается, а под воздействием прогестерона – повышается", то при БТ 37и выше на протяжении всего цикла (в данном случае, всех трех) Прогестерон повышен, в то время как эстрогены - ниже нормы.
Но ведь Прогинова, которую я принимала на стимуляции - это и есть эстроген. Означает ли это, что дозировка ее по 1 т./день недостаточна?
Или все же необходимо глубже исследовать гормональный статус: повторно сдать кровь на приведенные выше гормоны + посмотреть 17-ОН-Прогестерон, С-пептид и Кортизол?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от ulston

Или все же необходимо глубже исследовать гормональный статус: повторно сдать кровь на приведенные выше гормоны + посмотреть 17-ОН-Прогестерон, С-пептид и Кортизол?

Выводы, которые Вы сделали после прочтения статьи неправильные. Основная идея - это низкая информативность исследования и невозможность сделать столь "тонкие" выводы.
Увеличение количества гормональных исследований далеко не всегда полезно для принятия тактических решений.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от ulston

Здравствуйте!
Во второй фазе первого цикла стимуляции БТ поднялась до уровня 37,0-37,2 и держится на такой отметке всю продолжительность (с первого допоследнего дня) второго цикла стимуляции. В первый день следующего (третьего по счету) цикла она так же не упала и держится на этой отметке.
Раньше в первый день цикла БТ падала до уровня 36,4-36,8.
Скажите, пожалуйста, что может быть причиной этого? Чем это может быть обусловлено? И о чем свидетельствует?
Спасибо.

Если температура вообще не снижается, сделайте тест на беременность.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от ulston

Но ведь Прогинова, которую я принимала на стимуляции - это и есть эстроген. Означает ли это, что дозировка ее по 1 т./день недостаточна?
Или все же необходимо глубже исследовать гормональный статус: повторно сдать кровь на приведенные выше гормоны + посмотреть 17-ОН-Прогестерон, С-пептид и Кортизол?

Прогинова не явлется препаратом для стимуляции. Все вами перечисленное не следуеь прикладывать к температуре и исследовать.