СПКЯ. Цель-беременность!!!

[Mariyam_M]

Добрый день, уважаемые доктора!
Меня зовут Мария, на данный момент 25 лет, вес 62 кг, рост 167 см, кожа жирная,акне, лишние волосы-немного на молочных железах, и по мужскому типу,на шее в определенном месте и в районе бакенбард. Беременностей не было.
Месячные начались в 12 лет, вначале ходили 1 раз в три-четыре месяца, к 19 годам установился цикл 35-43 дня, длительность-6 дней, первые два дня болезненны.
В 16 лет пошла к гинекологу-эндокринологу с вопросом о нестабильном менструальном цикле, он,поставив диагноз "Дисфункция яичников" + повышенный тестостерон назначила "Диане-35", пила их 1,5 года. Выйдя замуж, пытались зачать ребенка сами, и вот полтора года назад обратились к врачу.

За это время вот что пройдено обследовано:
1) В мазках найдена была в 2010 г. гарнерелла, пролечили "Нео пенотран форте". Хламидия,микоплазма,уреаплазма,ДНК цитомегаловируса,вируса простого герпеса, ВПЧ 12 типов, токсоплазмы не обнаружены.
2) Гормональный фон:
ЛГ- 3 д.м.ц.-4,14 (ф.ф. 2,4-12,6), сдан в декабре 2010
ФСГ-3 д.м.ц.-4,9 (ф.ф. 3,5-12,5), сдан в декабре 2010
ДЭА-С- 8,1 (0,9-11,7)
Тестостерон - 3,13 (0,31-3,78)
Кортизол - 469 (138-635)
Тестостерон свободный-2,6 (0,1-4,1)
17-ОП - 1,53 (0,4-1,02)
Андростендион-2,3 (0,57-2,63)
Пролактин - 3 д.м.ц.- январь 2011-452 (67-726), Сентябрь 2011 - 490 (109-557). Именно этот результат врачу показался сомнительным и она назначила Бромокрептин по 1\2 на ночь на 2 месяца!
ТТГ-июнь 2011-2,3 (0,4-4).
Т4-12,5 (9-22,2)
Т3-1,5 (1-2,8)
АТ-ТГ - 0,1 (меньше 100)
Антиспермальные антитела - 37,7 (меньше 60)
Антиовариальные антитела - 1,5 (меньше 10)
ГТТ: натощак- 5,03, нагрузка-75 гр.глюкозы;
через час- 7,44
через два часа - 6,66
Инсулин:натощак-13,5 (2-25)
через два часа- 24,4 (2-25)
3) Февраль 2011 - ГСГ - обе трубы проходимы, матка немного седловидной формы.
4) март 2011- стимуляция Клостелбегитом 25 мг (доза выбрана из-за того, что очень большие яичники и риск гиперстимуляции), на 12 ДЦ доминантного фолликула нет, на 21 день цикла с жалобами на незначительные мажущие выделения сделано УЗИ, итог-есть желтое тело-18 мм.
5)март-июль 2011-естественные циклы, по графикам БТ (хотя в курсе,что они не информативны) овуляция есть.
6) июль 2011 - укол Х Г Ч в естественном цикле, доминантный фолликул не лопнул, перерос в кисту 9 см, по поводу чего
7) август 2011-лапароскопия- резекция правого яичника, каутаризация левого,операция подтвердила изменения обоих яичников по типу поликистозных, до этого врач сомневалась, т.к. по гормонам картина более или менее, по УЗИ-когда МФЯ, когда-СПКЯ.
8) после лапароскопии с августа 2011 по октябрь 2011 (два цикла) доминантные фолликулы росли,но перерастали в фолликулярные кисты (первый цикл), или анэхогенные образования с множественными перегородками (второй цикл)
9) врачом были назначены КОК "Клайра" на три месяца, последний цикл приема совпал с лечением в санатории, где получала следующие процедуры-грязевые ванны и тампоны,гальваногрязи,электрофорез, гинекологический массаж и др.
10) Первый цикл после отмены КОК составил 29 дней,на 13-14 д.м.ц.-положительные тесты на О на 17 д.м.ц. по УЗИ ЖТ-19мм, на 21 д.м.ц. анализ на прогестерон - 35,6 (7-56,6). Беременность не наступила.
В начале этого же цикла сдавала анализы на 4 д.м.ц.
ЛГ-7,2 (0,5-10,5)
ФСГ-2 (3-12)
эстрадиол-0,28 (0,14-0,7)
ТТГ-4,1 (0,4-4)
11) Второй цикл после КОКна 12 Д.м.ц. УЗИ
Матка 48*41*42
М-ЭХО однородной структуры,трехслойное, соотв. первой фазе, толщина 9 мм
ПЯ 41*19*20 (8, 25 см куб), в структуре ед.фолликулы до 5 мм
ЛЯ 39*24*20 (9,92 см куб) в структуре ед.фолликулы до 5 мм и доминантный фолликул 18мм.
на 13-14 д.м.ц. тесты на О положительные.
на 17 д.м.ц. по УЗИ фолликулярная киста в левом яичнике 38*34 мм.
на 22 д.м.ц. Пролактин-556 (109-557), ТТГ-3,04 (0,4-4)
Мужа проверяли-инфекции, СГ+МАР-тест-все в норме, варикоцеле 2 ст., простатит хрон (под наблюдением).

У меня к вам несколько вопросов:
1) Из-за чего в моем случае могут расти кисты?
2) Я бы хотела в следующем цикле-это будет третий цикл после отмены КОК сдать гормоны-ЛГ,ФСГ, эстрадиол, пролактин,ТТГ, ДГЭА, 17-ОП, АМГ(т.к. врач планирует стимуляцию), целесообразно ли это? Что из этого списка лишнее? Чего не хватает?
3) Какова моя дальнейшая тактика на ваш взгляд?
Простите,что так длинно, старалась предоставить вам полную картину. Заранее вам огромное спасибо. Очень надеюсь на вашу помощь

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Mariyam_M

У меня к вам несколько вопросов:
1) Из-за чего в моем случае могут расти кисты?

Ваш случай не является исключение и если речь идет об СПКЯ, то одним из симптомов как раз и является ановуляция. Я не готов в формате форума описывать все гипоталомо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения и если вас интересует патогенез можно в интернете найти достаточно обширные материалы по этой теме.

2) Я бы хотела в следующем цикле-это будет третий цикл после отмены КОК сдать гормоны-ЛГ,ФСГ, эстрадиол, пролактин,ТТГ, ДГЭА, 17-ОП, АМГ(т.к. врач планирует стимуляцию), целесообразно ли это? Что из этого списка лишнее? Чего не хватает?

Вряд ли это повлияет на дальнейшую тактику лечения.

3) Какова моя дальнейшая тактика на ваш взгляд?

Попытки стимуляции овуляции до года. При отсутствии эффекта применение методов вспомогательной репродукции.

[Mariyam_M]

Спасибо вам,Борис!
Врач все же назначил проверить весь гормональный профиль в следующем цикле, т.к. если есть отклонения, подкорректировать, а уж потом начинать стимуляции,чтоб они были более эффективны. Вы считаете это излишним?

[Борис Каменецкий]

Сообщение от Mariyam_M

Спасибо вам,Борис!
Врач все же назначил проверить весь гормональный профиль в следующем цикле, т.к. если есть отклонения, подкорректировать, а уж потом начинать стимуляции,чтоб они были более эффективны. Вы считаете это излишним?

Вы не пробовали задать вопрос Вашему врачу: сколько раз необходимо сдавать "весь гормональный профиль" чтобы что-то подкорректировать?

[Mariyam_M]

Сообщение от Борис Каменецкий

Вы не пробовали задать вопрос Вашему врачу: сколько раз необходимо сдавать "весь гормональный профиль" чтобы что-то подкорректировать?

Полностью я сдавала его в декабре 2010, февраль 2011-ГСГ (предохранение в этом цикле), март 2011-стимуляция Клостилбегитом, на 12 ДЦ плохой ответ яичников, О произошла на 34 ДЦ, июль 2011- доминантный фолликул вырос, укол Х Г Ч, после которого киста 10 см, август 2011-лапароскопия по поводу кисты, после операции- цикл- снова кисты, 3 цикла- КОК.......вот вкратце история,описанная выше, сейчас врач считает,что для проведения стимуляции, результаты гормонов устарели, нужно смотреть их снова

[FilippovaYulia]

И еще вот эта тема, где было обсуждено возможное (недостоверно) наличие овуляции, отсутствие гиперандрогении и неадекватный для беременности уровень ТТГ. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=225986

[Маргарита Аншина]

ЛГ
ФСГ - для чего?
эстрадиол - для чего?
пролактин - для чего?
ТТГ - надо повторить
ДГЭА, 17-ОП можно повторить, хотя овуляция есть, значит имеющиеся отклонения минимальны и причиной ненаступления беременности не являются
АМГ - для чего? Для стимуляции достаточно данных УЗИ

А что спермограмма мужа? тест на совместимость (проба Курцрока-Миллера)?

[Mariyam_M]

Маргарита Бениаминовна, спасибо,что откликнулись!
ФСГ и АМГ - я так понимаю для определения фолликулярного запаса в целях дальнейшей стимуляции, без этого репродуктолог стимулировать не хочет.....
Эстрадиол- в связи с тем,что в предыдущем цикле после овуляции М-ЭХО было всего 7,1 мм
Пролактин-в связи с тем, что он имеет на данный момент значение около верхней границе (556 при норме до 557), а до этого и вовсе выходил из нормы (честно говоря, этот гормон проявила инициативу сдать сама, доктор назначила по предыдущему анализу Бромокрептин 1\2 в день, целесообразно???)
ДГЭА, 17-ОП, с 17-ОП были проблемы,он не сколько превышал норму, ДГЭА был на верхней границе, я думаю решается вопрос о назначении Метипреда по результатам, т.к. своя овуляция была только в первом цикле после отмены КОК, во втором-снова киста.

СГ мужа в норме, тест не проводился в связи с тем,что результаты (по крайней мере большой процент) сомнительны в нашем городе (т.к. проводит всего одна клиника, и не совсем удачно)

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Mariyam_M

ФСГ и АМГ - я так понимаю для определения фолликулярного запаса в целях дальнейшей стимуляции, без этого репродуктолог стимулировать не хочет.....

Для определения фолликулярного резерва УЗИ более информативный показатель, тем более, что ФСГ у вас совершенно нормальный.

Эстрадиол- в связи с тем,что в предыдущем цикле после овуляции М-ЭХО было всего 7,1 мм

Если ФСГ не повышен, значит эстрадиол не понижен - это жестко взаимосвязано. Толщина эндометрия зависит от многих факторов и при нормальной овуляции никак не может быть связана с пониженным эстрадиолом.

Пролактин-в связи с тем, что он имеет на данный момент значение около верхней границе (556 при норме до 557), а до этого и вовсе выходил из нормы

Это безусловная норма. Из нескольких значений пролактина принимается тот, что наиболее низкий.

доктор назначила по предыдущему анализу Бромокрептин 1\2 в день, целесообразно???)

Безусловно, нет.

ДГЭА, 17-ОП, с 17-ОП были проблемы,он не сколько превышал норму, ДГЭА был на верхней границе, я думаю решается вопрос о назначении Метипреда по результатам, т.к. своя овуляция была только в первом цикле после отмены КОК, во втором-снова киста.

Андрогены не те гормоны, которые "прыгают" от цикла к циклу. Либо есть гиперандрогения, либо ее нет.

СГ мужа в норме, тест не проводился в связи с тем,что результаты (по крайней мере большой процент) сомнительны в нашем городе

Удивительно: спермограмму делают хорошоЮ а тест, который проще, чем спермограмма, не делается? Тогда лучше делать сразу ВМИ на фоне легкой стимуляции.

[FilippovaYulia]

Опять немного вмешается эндокринолог.
Еще раз - пролактин НОРМАЛЕН, эпизодическое крайне небольшое повышение его уровня НЕ ТРЕБУЕТ никакого лечения, бромокриптин не нужен. И бессмысленно - бесполезно - не нужно снова и снова перепроверять этот пролактин. Более того, прием бромокриптина не по делу снижает уровень активного пролактина и ПРЕПЯТСТВУЕТ наступлению беременности.
17-ОН-прогестерон - даже если он в нг/мл - совершенно НОРМАЛЕН, неклассическая ВДКН исключена, показаний для приема метипреда нет и быть не может. Никаких "проблем" ни с 17-ОН-прогестероном, ни с ДЭА-С просто-напросто НЕТ.
Планируемая пересдача "всего-всего на всякий случай" не имеет ни цели, ни смысла. ни клинического значения.

[Mariyam_M]

Маргарита Бениаминовна,спасибо большое за разъяснение. Спермограмму у нас делают несколько клиник (и то не одна из них по критериям ВОЗ анализ не проводит), чтобы сдать по критериям ВОЗ и МАР-тест пришлось ехать в другой город, тест на совместимость проводит лишь одна клиника в городе, о результативности я уже писала!
Юлия, и вам спасибо большое за комментарий!

[Mariyam_M]

Добрый день, уважаемые врачи!
Из все таки сданного мной гормонального профиля все гормоны в норме,кроме свободного тестостерона, он - 4,8 (норма до 4,1.) Насколько критично данное превышение? Требует ли оно корректировки? Возможна ли на таком фоне стимуляция?

И вопрос по ТТГ:в январе он был - 4,1 (0,4 - 4)
в конце февраля он был - 3,04 (0,4 - 4), в начале марта - 2,21 (0,4 - 4). Это без корректировки. Такое понижение нормально? и что с ним делать?

[Маргарита Аншина]

Свободный тестостерон никакого диагностического значения не имеет. Можно забыть. Стимуляция возможна. С ТТГ ничего делать не надо - он нормальный.