|
#1
08.12.2016, 22:45
|
|||
|
|||
|
Добрый вечер, уважаемый Доктор!
Мне 29 лет, врач резидент-кардиолог из Кишинева, 4 курс. Приключилась со мной вот что, надеюсь на Вашу помощь. Недели три назад нашли случайно на узи гемангиому печени, подтвердили на МРТ с контрастом - 7,5 на 6 на 4 см, расположена в основном под печенью, на широкой ножке. Жалоб до того как ее нашли особых не было. После того как наши довольно сильный стресс, хирурги рекомендуют удалить. На фоне стресса мало ела, мало пила, и вот 28 ноября вечером случился эпизод одышки на фоне незначительной физической нагрузки, испугавшись, позвонила своим коллегам в частную больницу, ну и сказали, приди сдай на всякий случай д-димеры и успокойся. Приехала в приемное, сделали ЭКГ - там моя родная неполная блокада правой ножки, ЧСС полежала под монитором 78-90, сатурация отличная, давление мое нормальное, сдали общий крови - гемоглобин 108, СОЭ 6, гематокрит 36, снижение объема эритроцитов и гемоглобина в эритроците, тромбоциты 210, все остальное норм. Сдали д димер - 2500 ng FEU/ml, при норме до 500. Перенабрали - то же самое. Остальная коагулограмма без изменений. Некуда деваться - сделали ангио CT легких, чисто. Сделали эхо сердца - нормально. Дело было на 26 день цикла где-то, уже были мажущие выделения. На след день сделали допплер вен нижних конечностей - чисто. Покапали весь день, так как были признаки дегидратации. Через 36 часов после первого анализа д-димер 1600. Началась менструация. Выписали домой с пожеланиями попить алпразолам, проверить щитовидку и удалить гемангиому. На второй день цикла д- димер 5300 в тех же единицах в другой лаборатории. Нашли -455 G/A полиморфизм, надо сказать что фибриноген всегда был ближе к верхней границе, либо на ней. На 7 день цикла д-димер 1980, на 8 - 1023, на 9 (сегодня) - 947. Железо сыворотки 7 с чем-то, по норме от 9. До ферритина руки не дошли. Сегодня гемоглобин 113, СОЭ 7, тромбоциты 240, все остальное без изменений. Немного о себе: Менструация с 14 лет, регулярный цикл не сразу, но потом устаканился до 31-32 дней, менструация 5 дней, думаю не меньше 100 мл каждый раз. Рост 178, вес до беременности 56. Одна беременность в 26 лет, одни роды - ПКС в 38.1 недель, (плановое, так как с копчиковой кистой в 20 лет удалили и половину копчика, делали пластику мышцами, неизвестно что куда пришили и решили не рисковать), в 38 недель потому что с 31 недели замучили тренировочные (наверное) схватки, думали что вообще не дотянем до срока, но шейка не укооачивалась. До 30 недель - отличное самочувствие, гемоглобин около 100, железо оооочень плохо переношу. Вот только фибриноген 9, гинеколог косился, но ничего не делали. Во время КС обнаружился кусочек приросшей плаценты, которую оторвали и полилось, кровопотеря сказали 800 формально, думаю было больше. Вышла с гемоглобином 76 с операции. Перелили одну единиц эр-массы и одну плазму. Воды были слегка желтоватые, ребенок 3270, 52, 9/9, двойное обвитие, и вообще длинная пуповина. Выписали на 4 день, гемоглобин при выписке 99. На 10 день кровотечение ночью, струйно, алой кровью, положили, покапали окситоцин, отпустили домой. Гемоглобин 100. Ребенок на смешанном вскармливании. Лохии необильные, прошли на 40 день наверное, зато через две недели - менструация - скудная, но все-таки. У мамы было то же самое, хотя меня вообще только грудью кормили. Через 6 месяцев стало заливать не по-хорошему при менструации, особенно один раз после задержки. Сидела сначала на дициноне и окситоцине, без особого эффекта, а вот транексам в дозе 250 мг один раз в день как рукой снимал, пила одну в первый день, одну во второй и все. Гемоглобин держался около 120. Докормила грудью до года и 10 месяцев. Как отлучила, транексам стал не нужен (по моим меркам конечно). Цикл стал 28 дней регулярный, льет дня три, потом еще два немного. Мажущие выделения пару дней до и три после. За дней 10 до менструации по ночам болезненные маточные сокращения, ближе к менструации проходят. Сама менструация стала безболезненной. К сожалению у нас в городе не к кому обратиться с этими д-димерами, гематолог, который консультирует отделение, в котором я работаю, так мне и сказал - что не знает что с этим делать. Вопрос, нужно ли что-то со всем этим делать? Что-то искать дальше, нет ли показаний к антикоагулянтам? Большое спасибо, С уважением, Анна. забыла отметить - менструация всегда была со сгустками, особого внимания на это не обращала за последнюю неделю похудела на 3 кг, сейчас 55.4, стараюсь усиленно есть 
|
|
#2
09.12.2016, 00:48
|
||||
|
||||
|
В обшем-то, наличие венозных малформаций к чему и относится гемангиома сопровождается повышенным уровнем Д-димера, в литературе есть описания гигантских гемангиом с локальным ДВС и димером как при ДВС, а не в 2-3 раза повышенным как у Вас, еше быть может будет интересным вот ето
D-Dimer Levels: A Tool for Diagnosing Vascular Anomalies [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] найденная мутация у Вас отвечает за 5-10% вариации фибриногена: если в среднем у здоровых женшин до менопаузы он 3.0, то у Вас будет 3.2-3.3 г/л
|
|
#3
09.12.2016, 01:08
|
|||
|
|||
|
спасибо Вам за ответ! я ознакомилась с информацией. На второй день менструации димеры были в 10 раз повышены, это все равно связывать с моей гемангиомой? везде конечно пишут что менструация не должна повышать д димер, один только case report мне попался с женщиной 31 года в похожей ситуации, одышка, димеры такие как у меня, чистая КТ и узи ног и heavy menstrual bleeding, правда она была на КОК. Боль в правом подреберье таки периодически есть, и иногда довольно сильная, однако не могу точно сказать, была ли она до того
как нашли это все. Принимать аспирин? а то я уже приценивалась к арикстре, моя подруга кардиолог чуть постарше сказала что если мне уж так приспичило антикоагулянты, то купить ривароксабан, это единственное что у нас есть на рынке из noac-s.
|
|
#4
09.12.2016, 01:25
|
||||
|
||||
|
Мы не знаем наверняка, отчего на тот день Д-димер стал в 10 раз больше: проблемы с кровезабором, хранением или аналитические, зато точно знаем, что был второй день месячных и по старой доброй традиции со времен туземных народов (которые точно знали, что после затяжного ненастья появляются дети через 9 мес.) путаем причинно следственные и ассоциативные связи.
Есть более простой способ нормализации Д-димера - удаление причины или гемангиомы, зачем Вы собираетесь идти каким-то неведомым заранее обреченным на провал методом? Помнится, мой учитель на заре изучения Д-димеров у беременных с тромбозом в анамнезе тоже их снижал низкомолекулярными гепаринами и знаете чем закончились сии эксперименты? они стали кровить, хотите прыгнуть на те же грабли в надежде, что вместо ожидаемого удара по лбу вдруг случится озарение?
|
|
#5
09.12.2016, 01:44
|
|||
|
|||
|
Спасибо. Бог уберег меня от сдачи д-димера во время беременности, однако вчера от гинеколога услышала, а - так у тебя тромбофилия - следующая беременность только на гепаринах, это правда? Я еще не залезала в западные протоколы ведения беременных с тромбофилиями. Все-таки на том же perynatology.com фибриноген максимум в 3 триместре 6 с копейками, у меня был почти 9. И были всю дорогу эритроциты в Нечипоренко при беременности около 4000, теперь представила если это полить сверху клексаном. Мне нужно сдавать на остальные мутации? сдала только на три вкл. F13 и PAI 1.
Беременность в ближайшем будущем не планируется, ибо сначала гемангиома, плюс железа явно нет, пол головы осыпалось, гемоглобин на честном слове держится.
|
|
#6
09.12.2016, 01:48
|
||||
|
||||
|
|
Линейный вид
