геморроидальный васкулит у двухмесячного ребенка

[Neopalimaya]

Роды 1 при сроке 38 недель путем кесарево сечение в связи с множественной фибромиомой матки. Ребенок родился с массой тела 3100, по шкале Апгар набрал 9 баллов. Приложен к груди в первые часы, сосал активно. Период адаптации протекал без осложнений. Привит: вакцинация против гепатита - на 2-й день жизни, БЦЖ - на 3-й день жизни. Выписан домой с весом 3050 кг. После выписки из роддома осмотрен врачом на третий день. Далее наблюдался врачом в возрасте 14 дней и 34 дня. Диагноз: здоров. Хотя...примерно на 30 -й день жизни у ребенка на коленке появился небольшой синячок (примерно 4 мм). И на приеме у участкового врача на 34 - й день жизни ребенка данное обстоятельство было объяснено его активностью (на второй неделе жизни он переворачивался с животика на спину в обе стороны). Т.е. было высказано предположение, что он ударился об ванночку во время купания.
На 39-й день жизни ребенок стал несколько беспокойным. Температура в норме. Стул, мочеиспускание, аппетит в норме. В срыгивании появилась маленькая розоватая крупинка. Звонок участковому врачу успокоил: данное обстоятельство объяснили рационом питания матери (наличие ярко окрашенных продуктов, например, свеклы). 40 - 41 дни жизни ничем не отличались. Температура в норме. Ночью с 41-42 день ребенок стал очень беспокойным; почти не спал; грудь брал активно, стул и мочеиспускание в норме, температура в норме.
Утром 10.30 на 42 день жизни отказался от груди и побледнел. Сразу же был доставлен к участковому врачу. На приеме 11.00 при прослушивании легких поставили диагноз: правосторонняя пневмония. Ребенок госпитализирован 11.15.
Кожные покровы ребенка бледные землистого цвета холодные на ощупь. Зрачки д = с, фотореакция сохранена. На правой нижней конечности в области колена гематома. Температура тела 36.8. Дыхание поверхностное. ЧД - 70-76 в/мин; сатурация без кислорода 64 - 65 %, на кислороде 97%. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Крик слабый. Грудная клетка без деформации. Легочный звук с коробочным оотенком ЧСС - 178 в/мин. Тоны сердца приглушенные ритмичные. Большой родничок 2Х2 см, нормотоничен. Живот мягкий. Печень увеличена до 6 см. Селезенка не пальпируется. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул в памперс желтый без патологических примесей. Мочемспускание свободное.Вес ребенка 4000 гр. Заключение: внегоспитальная правосторонняя пневмония, острое течение. ДН2 ст, НК 2-А.Осложнение: бронхообструктивный синдром, экссудативный плеврит справа ?Сопутствующий: сепсис?, анемия.
В 11.25 созван консилиум врачей: начмед, райпедиатр, педиатр - ординатор и врач - анастезиолог. Заключение: двухсторонняя пневмония. Плеврит справа. Дыхательная недостаточность 2 ст, СН - 1 ст. Анемия. Сепсис?
Ребенку начато лечение: госпитализация в ОАиТ, оксигенотерапия, согревание, венозный доступвазофикс и локтевую вену, начта инфузионная терапия, ингаляционная терапия.
Ребенок поставлен на угрозометрический контроль вызваны врачи - консультанты по санавиации: реаниматолог и инфекционист в 11.40.
Проведено обследование:
1.Общий анализ крови:
нВ-56 г/л, эр - 2.5 - 10 (12/л), цп - 0.67; лейкоциты - 12.0 х 10 (9/л), СОЭ - 25 мм/час; тромбоциты -208; П-9%; С-39%, Б-2%, Л-44%, М-6% Плазм.кл 6:100; анизоцитоз+++; пойкилоцитоз+++. Время сверт.по Сухареву:н-12 за 30; к-19 за 41.
2. Биохимический анализ крови:
общий белок - 45.0 г/л, С-реак.белок- ++++; билирубин общ - 45.6, св. - 9.6, свободный - 36.0, Аст - о.426, Алт - О.40, ост.азот - 180, креатинин 66.5.
3. Р ОКГ заключение: острая пневмония?Экссудативный плеврит справа?
4.Общий анализ крови повторный:
нВ 73 г/л, эр - 2.8 - 10 (12/л), цп - 0.78, тромбоциты - 104х10 (9/л), лейкоциты - 21.2х 10 (9/л)
5.Общий анализ мочи:
цвет светло - желтый; белок 0, 495 г/л, глюкоза - следы; лейкоциты 2-3 в поле зрения; цилиндры: гиал.- 0-2.
6.Коагулограмма:
протромбин - 42.5%; фибриноген - 0,1 г/л; фибриноген Б - 1 мг; тромботест - 2 ст; группа крови - 4 отриц.
В 14.00 ребенок осмотрен детским инфекционистом и детским реаниматологом (прибыли по санавиации). Заключение: бактериальный процесс. Септимиция не уточненного диагноза, полиорганная недостаточность. Инфекционный шок. ДВС - синдром. Коагулопатия. Гемоторакс справа.
В 15:45 ребенок заинтурбирован, начато лечение ИВЛ аппаратом "Бриз". Противошоковая терапия.
Проводимое лечение: внутривенно - капельно введены: раствор глюкозы - 10% - 50.0; р-р эуфилина 2.4% - 0.4; р-р коргликона - 0.06% - 0.01; преднизол - 15 мг; гидрокортизон - 25 мг; цефтриаксон 200 тыс. единиц в/в кап; амикацин 40 мг в/в; р-р соды капельно; ингаляционно Вентолин о.3 мг; ингаляционно Пульмикорт 0.3 мг; морфин; реосорбилакт; СЗП АВ (4 ст) - 40, 0 мл; эритроцитарная масса - АВ (4 ст) - 20.0 мл в/в капельно; контрикал - 2000 МЕ; дофамин- мкг/кг/мин (инфузомат), траниксан - 6.0;вомофен, фуросемид, рефортан 20 мл в/в.
Учитывая рентгенологические данные, данные клинического исследования у ребенка заподозрено наличие гидроторакса справа со смещением средостения - для диагностической и лечебной пункции вызван детский хирург по санавиации. Продолжала проводится интенсивная терапия.
В 18 часов прибыл детский хирург по санавиации. Заключение: двусторонняя пневмония. Правосторонний гидроторакс. Синдром полиорганной недостаточности (ДВС - синдром), анемия - 3 ст. ДН - 2 ст ОГМ, отек легких, НК - 2 ст, инфекционно - токсический шок. При пункции плевральной полости слева получено 30 мл выпота соломенно - желтого цвета, слева - ничего не получено. Несмотря на проводимое лечение состояние ребенка резко ухудшилось.
В 22-00 наступала остановка сердечной деятельности.
Проведены реанимационные мероприятия в течении 30 минут. В 22.30 наступила биологическая смерть.
Судебно - медицинский диагноз:
1.Основной: серозно - геморрагическая пневмония. Правое легкое темно - красного цвета, мясистой консистенции, плотное на ощупь, безвоздушное, рыхло спаяно фибриновыми спайками со свертком крови в плевральной плоскости; левое легкое тесно - красного цвета, пониженной воздушности. На разрезах ткань правого легкого темно - красного цвета, с участками пропитывания кровью, отечная, на разрезах ткань легкого серо - красного цвета плотная, отечная.
2. Осложнения: легочно - сердечная и дыхательная недостаточность, смещение органов средостения влево, отек легких, головного мозга.
3.Сопутствующий: кровоподтек правого коленного сустава.

В заключение судмедэксперта стоял диагноз: геморроидальный васкулит.

Что бы хотелось выяснить:
1. Геморроидальный васкулит - причина или следствие. Дело в том,что в ходе реанимационных мероприятий состоялся разговор с детским хирургом и тот высказал предположение, что ситуация произошла по причине нехватки у ребенка витамина К2, что возникло ка следствие операции кесарево сечение и приема антибиотиков.
2. Данная ситуация замкнута сама на себе (нехватка витамина или инфекция в период новорожденности) или могут быть скрытые причины (генетика, предрасположенность матери), приведшие к столь плачевным последствиям.
Заранее спасибо за ответ.

[Dr.Vad]

1. Геморроидального васкулита не сушествует, есть диагноз "геморрагический васкулит".
2. Цепь событий, повлекшая к смерти ребенка, на мой взгляд, такова: пневмония-> сепсис-> септический ДВС-синдром-> поражение множества внутренних органов -> смерть; геморрагические проявления на коже или еwе где-либо - следствие ДВС, а не васкулита, нехватки в.К2, антибиотиков и тп.
В развиваюшихся странах на смерть от сепсиса периода новорожденности (1-2 мес. жизни) приходится 30-50% от всех смертей в етот период

[Neopalimaya]

Спасибо большое за ответ.