Вопросы коллегам

[Dr_Vorobyoff]

откуда мною очень уважаемый Туров А. Н. взял эти метОды, а то ж я мучиться буду

Ну, они всем пациентам Ревилы ставят, наверное им виднее...

[Korzun]

Сообщение от BMB

Посмотрел вчера интернет-лекцию 2012 г. Турова Алексея Николаевича (НИИ ПК им. Мешалкина), обнаружил у себя вопиющие пробелы в части показаний к имплантации ЭКС, хотя гайды по этому поводу вроде бы регулярно просматривал (американские преимущественно). Смутили 2 момента. Первое: в лекции сказано по поводу АВ-блокады II ст. (не касается далеко зашедшей блокады II ст), что показания к имплантации у бессимптомных с синусовым ритмом - более 300 пауз в сутки, от 6 до 300 пауз - наблюдение, 5 и менее - норма. Причем он не останавливался на подтипах Мобитц 1 или 2 (хотя на слайдах в примерах был Мобитц 1). Второе: показания к импл. ЭКС при ФП, также у бессимптомных. Паузы 3 - 4 сек - более 2 за сутки, паузы 2 - 3 сек - более 200 за сутки.
И первое (на синусовом ритме) и второе (на фп) в таком изложении я увидел впервые, беглый поиск по американскому гайду 2012 г. и по европейскому 2013 г. не дал ничего похожего - может плохо искал? Уважаемые коллеги (наверное прежде всего аритмологи) покажите, люди добрые, малограмотному - откуда мною очень уважаемый Туров А. Н. взял эти метОды, а то ж я мучиться буду

Самодеятельность чистой воды художественная.
1. Вероятно, чтобы притянуть бессимптомных к имплантации ЭКС. Данные про пользу имплантации ЭКС в бессимптомных ситуациях до сих пор противоречивые. Аргументом за может быть только прогноз.
2. Числовые критерии взяты с потолка. Почему меньше 5 - это норма? И почему более 300? На каких данных основываются числа (аргумент тоже только прогноз)? Упасть и удариться об острый предмет можно от одной-единственной паузы. В то же время хоть 1000 бессимптомных пауз могут не влиять даже на качество жизни...

[investigator]

Dr_Vorobyoff одобрил(а): +рамиприла и/или бисопролола, если позволяют СКФ и ЧСС

Насколько я знаю в Украине максимально разрешённая доза рамиприла только 10 мг. Бисопролол разрешён в дозе 20 мг, но ни про один случай назначения в такой дозе не слышал. Как по мне, то уже лучше перевести, например, на бетаксолол, так как бисопролол по гипертензивному эффекту. считается самым слабым из бетаблокаторов

[Dr_Vorobyoff]

Насколько я знаю в Украине максимально разрешённая доза рамиприла только 10 мг.

Не знаю насчет Украины, но навскидку открыл Medscape, и Medscape мне отвечал:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Hypertension

• Initial (not on diuretic): 2.5 mg PO qDay
• Initial (with diuretic): 1.25 mg PO qDay
• Maintenance: 2.5-20 mg/day PO qDay or divided q12hr

Как по мне, то уже лучше перевести, например, на бетаксолол, так как бисопролол по гипертензивному эффекту. считается самым слабым из бетаблокаторов

А затем я открыл PubMed:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Hypertension
Direct comparisons

• There were no head-to-head trials of different beta blockers on long-term (≥6 months) health or quality-of-life outcomes.
• No consistent differences between beta blockers in quality-of-life outcomes were found in shorter-term, head-to-head trials of beta blockers.

Placebo-controlled trials

• Long-term placebo-controlled trials of propranolol and atenolol were found, however no reliable indirect comparisons can be made from them.

Gaps: Long-term effectiveness; quality of life

ПС. С дозировкой бисопролола Вы вроде бы согласны.

[investigator]

Может ли без изменений на ЭКГ у больного быть не Q-инфаркт миокарда или больной явился на приём без ЭКГ? Если есть типичная клиника инфаркта миокарда. А тропонина I, T, креатининфософокиназы-MB на Украине в амбулаторной практике нет. У нас даже с обычной электрокардиографией напряжённая ситуация - своей собственной нет - снять ЭКГ сразу после поступления больного у меня нет возможности - только по направлению, а это пройдёт ещё не один день.

Признаки острой ишемии миокарда: новая горизонтальная или косо-нисходящая депрессия ST ≥0.05 мВ в двух смежных отведениях; и/или инверсия зубца T ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях с положительным зубцом R или соотношением R/S >1

У нас же за ишемию кардиологи (амбулатороные и поликлинические) считают депрессию ST ≥0.1 мВ. Или может быть в самом деле 0,1 мВ, а я неправильные источники читаю?

Если отправлю в стационар, то это как бы необоснованная госпитализация. Если не отправлю в стационар, то больной может умереть или получить инфаркт уже дома. Замкнутый круг.

[Korzun]

Сообщение от investigator

Насколько я знаю в Украине максимально разрешённая доза рамиприла только 10 мг. Бисопролол разрешён в дозе 20 мг, но ни про один случай назначения в такой дозе не слышал. Как по мне, то уже лучше перевести, например, на бетаксолол, так как бисопролол по гипертензивному эффекту. считается самым слабым из бетаблокаторов

Читайте книги, знаний Вам не хватает.
Главное в лечении не "гипертензивный" и и даже не гипотензивный эффекты, а влияние лечения на прогноз.

Сообщение от investigator

Может ли без изменений на ЭКГ у больного быть не Q-инфаркт миокарда или больной явился на приём без ЭКГ? Если есть типичная клиника инфаркта миокарда. А тропонина I, T, креатининфософокиназы-MB на Украине в амбулаторной практике нет. У нас даже с обычной электрокардиографией напряжённая ситуация - своей собственной нет - снять ЭКГ сразу после поступления больного у меня нет возможности - только по направлению, а это пройдёт ещё не один день.

У нас же за ишемию кардиологи (амбулатороные и поликлинические) считают депрессию ST ≥0.1 мВ. Или может быть в самом деле 0,1 мВ, а я неправильные источники читаю?

Если отправлю в стационар, то это как бы необоснованная госпитализация. Если не отправлю в стационар, то больной может умереть или получить инфаркт уже дома. Замкнутый круг.

ЭКГ, биохимия и ишемия.
1. Вам термин ОКС знаком? Биохимия практически везде удел стационара, там и устанавливают окончательно - инфаркт был или нестабильная стенокардия. Без биохимии диагноз инфаркта ставить не правильно, т.к. именно ей он и отличается от остального (см. учебники Е.Браунвальда по кардиологии).
2. В ЭКГ диагностике принято выделять ишемию, повреждение и некроз. Изменения сегмента ST называются повреждением. Ишемия на ЭКГ - это изменения зубца Т.

Удачи в освоении учебной литературы, начиная с азов пропедевтики.

[investigator]

1. Почему нестабильная стенокардия не может быть с нормальной ЭКГ? Может и очень часто.

2. Зачем разделять на повреждение и ишемию? Мы же не патологоанатомы. Если где и различают, то только в учебниках ЭКГ.
Вот здесь никто не различает, ибо обычно подразумевается, что повреждение обычно развивается вследствие ишемии:

ECG manifestations of acute myocardial ischaemia (in absence of LVH and LBBB).
ST elevation
New ST elevation at the J-point in two contiguous leads with the cut-off points: ≥0.2 mV in men or ≥0.15 mV in women in leads V 2 -V 3 and/or ≥0.1 mV in other leads
ST depression and T-wave changes
New horizontal or down-sloping ST depression ≥0.05 mV in two contiguous leads; and/or T inversion ≥0.1 mVin two contiguous leads with prominent R-wave or R/S ratio >1

3. И про 0,05 мВ вы согласны?

[investigator]

Нашёл правильные значения в Рекомендациях по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы:

6. Для мужчин и женщин всех возрастов пороговая величина для патологической депрессии J-точки должна составлять -0.05 мВ (-0.5 мм) в отведениях V2 и V3 и -0.1 мВ (-1 мм) во всех других отведениях.

А для точки i значения такие же?

[Korzun]

Сообщение от investigator

1. Почему нестабильная стенокардия не может быть с нормальной ЭКГ? Может и очень часто.

2. Зачем разделять на повреждение и ишемию? Мы же не патологоанатомы. Если где и различают, то только в учебниках ЭКГ.
Вот здесь никто не различает, ибо обычно подразумевается, что повреждение обычно развивается вследствие ишемии:

3. И про 0,05 мВ вы согласны?

Зачем все ставить с ног на голову? Зачем опровергать пропедевтику (она всегда карает за игнорирование)?
Обложитесь хорошими учебниками и почитайте их, может странных вопросов будет меньше...

[investigator]

Сообщение от Korzun

Обложитесь хорошими учебниками и почитайте их, может странных вопросов будет меньше...

Наоборот больше. 0,05 мВ и 0,01 мВ. Появились точки J и I. Какому учебнику верить то?

[Korzun]

Сообщение от investigator

Наоборот больше. 0,05 мВ и 0,01 мВ. Появились точки J и I. Какому учебнику верить то?

Чем больше круг знаний, тем больше окружность незнаний

[aleks_doc]

[quote=Korzun;2018591]Читайте книги, знаний Вам не хватает.
Главное в лечении не "гипертензивный" и и даже не гипотензивный эффекты, а влияние лечения на прогноз.



ЭКГ, биохимия и ишемия.
1. Вам термин ОКС знаком? Биохимия практически везде удел стационара, там и устанавливают окончательно - инфаркт был или нестабильная стенокардия. Без биохимии диагноз инфаркта ставить не правильно, т.к. именно ей он и отличается от остального (см. учебники Е.Браунвальда по кардиологии).
2. В ЭКГ диагностике принято выделять ишемию, повреждение и некроз. Изменения сегмента ST называются повреждением. Ишемия на ЭКГ - это изменения зубца Т.

на счет STи Т ни чего не путаете?????где ишемия ,а где повреждение?????

[investigator]

Сообщение от aleks_doc

на счет STи Т ни чего не путаете?????где ишемия ,а где повреждение?????

ST - повреждение, а T ишемия. Но это ни на что не влияет, потому в 90% учебников пишут только ишемия. И повреждение никто не выделяет в отдельную категорию. Q соответственно рубец / некроз.

[Korzun]

Сообщение от aleks_doc

на счет STи Т ни чего не путаете?????где ишемия ,а где повреждение?????

1. Читайте учебники.
2. Изучайте русский язык (заглавные буквы в начале предложений, предлоги, местоимения, пробелы)
"насчет" - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
"ничего" - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (параграф 90)

[raden]

Уважаемые коллеги,
что делать с крапивницей на аспирин у пациентов после имплантации DES?
Проводите ли десенситизацию?
На что заменяете аспирин?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - таких лекарств у нас нет (
Спасибо!