|
#1
09.07.2010, 17:48
|
|||
|
|||
Лимфогранулематоз (субфебрилитет и шейная лимфаденопатия)
Здравствуйте.
Я мужчина, 31 год, курильщик, Ростов-на-Дону. В январе 2010 увеличился лимфаузел на шее (слева, верхний). Сделал анализ крови: Эритроциты - 4,3 Гемоглобин – 137 Цветной показатель 0,9 Лейкоциты - 7,8 Нейтрофилы: палоч. – 5, сегмент – 44 Лимфоциты – 40 Моноциты – 11 Оседание эритроцитов (РОЭ) – 6 мм/час. В феврале 2010 года, увеличился второй лимфоузел (там же на шее, слева ниже первого). Субфебрильная температура сохраняется. 12 марта 2010 Сделал рентгенографию легких в 1 проекции: Легочные поля прозрачны; Легочный рисунок не изменен; Корни структурны (левый расширен, наружный контур его двояковыпуклый за счет увеличения л/у); Синусы свободны; Тень сердца нормальной конфигурации (расположена обычно); Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие; Костные структуры грудной клетки без особенностей. Заключение: Признаки гиперплазии л/у левого корня. 17 марта 2010 Биохимический анализ крови ЛДГ = 450; Общий белок (ТР)=73; Аспартатаминотрансфераза (AST)=60; Аланинамтнотрансфераза (ALT)=107; Щелочная фосфатаза (ALP)=82; Гаммаглутамилтрансфераза (GGT)=92; Креатини80; Мочевина=5,8. 17 марта 2010 Еще один анализ крови Mycobacterium tuberculosis/bovis – не обнаружен; Вирус герпеса человека 6 типа (HHV6)-не обнаружен; Вирус герпеса человека 8 типа (HHV – не обнаружен; Цитомегаловирус (CMV) – не обнаружен; Эпштейн-Барр (EBV)- не обнаружен. Примечание: Чувствительность набора – 50 копий ДНК EBV/10`5 клеток. 17 марта 2010 Еще анализ крови. Гормоны щитовидной железы: TSH = 1.800 Вирусные и бактериальные инфекции: At IgM к TOXO=0,9; At IgG к TOXO = >200.00; ИА TOXO Ig G = 43; Сум. AT микобакт. TBC 0.28. Лактатдегидрогеназа=450.0 17 марта 2010 Анализ крови Иммуноглобулин класса G=11.5000; Иммуноглобулин класса A=1.520; Иммуноглобулин класса M=1.090; Ревматоидный фактор=<10.30; Антистрептолизин О=104.0; С-реактивный белок высокочувствительный=0.949; b2-микроглобулин в крови=1.7500 17 марта 2010 Исследование иммунного статуса Лейкоциты=5.78; Total T=71.2%; Total T=1.63; Total B=14.2%; Total B=0.32; T-helper=38.4%; T-helper=0.88; T-cytotoxic=26.7%; T-cytotoxic=0.61; T-helper/T-cytotoxic (CD3,4/CD 3,=1.44; Total NK=11.8%; Total NK=0.27; Лимфоциты=39.5%; Лифоциты=2.3; Циркулирующие иммунные комплексы=75; Нейтрофилы=51; Фагоцитарная активность нейтрофилов=64.0; Фагоцитарное число=1.76; Количество активных фагоцитов=1.89; Абсолютный фагоцитарный показатель=5.19; Спонтанная метаболическая активность нейтрофилов (НСТс)=22.0; Индуцированная метаболическая активность нейтрофилов (НСТи)=45.0; Индекс активации (НСТи/НСТс)=2.05; Total T (CD3+CD4+CD8+)=0.14. Заключение: Повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов. 17 марта 2010 ОАК Гемоглобин=16.50; Эритроциты=5.45; Цветной показатель=0.908; Лейкоциты=5.78; Гематокрит=46.30; Средний объем эритроцита=85.00; Среднее содержание гемоглобина в эритроците=30.40; Коэфф. Анизотропии эритроцитов=13.00; Коэфф. Анизохромии эритроцитов=2.64; Тромбоциты=214; Средний объем тромбоцита= 6.10; СОЭ=2; Нейтрофилы=51; Абс. Число нейтрофилов=2.95; Эозинофилы=4.20; Абс. Число эозинофилов=0.24; Базофилы=0.60; Абс. Число базофилов=0.03; Лимфоциты=38; Абс. Число лимфоцитов=2.20; Моноциты=4.70; Абс. Число моноцитов=0.27; Широкопл. лимфоциты=1.50; Абс. Число широкопл. Лимфоцитов = 0.08 Терапевт назначил «Бисептол 480» (2т*2раза в день 10 дней, «Суммамед» 1 раз в день 10 дней и «Арбидол». Также начали полное обследование. После начала приема лекарств лимфаузлы «сдулись», температура сохранилась. 18 марта 2010 Узи щитовидной железы: Расположение – типичное; Форма – обычная; Контур – ровный, четки; Перешеек – 3мм; Общий объем железы – 13,7 куб.см; Региональные узлы – не увеличены с обеих сторон; Допплерография – паренхиматозный кровоток без особенностей. Правая доля: Размеры – 20*17*46 (мм); Объем – 7,5 куб.см; Эхогенность – средняя (норма); Структура – не изменена. Левая доля: Размеры 18*15*48 (мм); Объем – 6,2 куб.см; Эхогенность – средняя (норма); Структура – не изменена; в средней трети лоцируется анэхогенная, аваскулярная структура 3 мм, с гиперэхогенным включением. Заключение: Мелкая киста левой дорли щитовидной железы. 18 марта 2010 года. Узи ОБП Печень В размерах – не увеличена (пд=148мм, лд=79мм); Контур -ровный; Эхогенность – средняя; Эхоструктура паренхимы – на участках доступных визуализации не изменена; Сосудистый рисунок – не изменен; Внутрипеченочные протоки – не расширены; Печеночные вены – не расширены; Воротная вена – не расширена (10мм); Холедох – не расширен (2мм); Просвет холедоха – свободен. Желчный пузырь Форма – обычная; Размеры – не изменены (85*35мм); Толщина стенок – в норме; Структура стенок – без особенностей; Содержимое – гомогенное. Поджелудочная железа. Расположение и форма-без изменений; головка=25мм; тело=15мм; хвост-визуализируется фрагментарно 19мм; Контур-четкий, ровный; Размеры-не изменены; Эхогенность-умеренно повышенная; Эхоструктура- диффузнонеоднородная (степень неоднородности умеренная); Вирсунгов проток- не расширен. Селезенка Размер-118*46мм; Контуры-ровные; Эхогенность-нормальная; Эхоструктура паренхимы- однородная; Селезеночная вена – N. Заключение: УЗ-признаки умеренных диффузных изменений поджелудочной железы. 18 марта 2010 УЗИ почек Заключение: структурных изменений не выявлено. Надпочечники не визуализируются, в их проекции паталогических образований не выявлено. Исключили также паразитов, сдавал кровь в институте паразитологии (Подозревали Таксокароз). 19 марта 2010 года УЗИ Поверхностно-расположеных лимфаузлов Справа: подчелюстные л/у до 19мм; структурно не изменены; Л/у передней, боковой поверхности шеи не увеличены; Надключичные и подключичные л/у не увеличены. Слева: подчелюстные л/у до 22мм; Эхострутктура не изменена; Л/у передней, боковой поверхности шеи не увеличены; Надключичные и подключичные л/у не увеличены. Заключение: Умеренное увеличение подчелюстных лимфоузлов, без изменения эхоструктуры. 2 апреля 2010 года СКТ ОГК Заключение: КТ-картина умеренных локальных фиброзных изменений в легких, умеренного диффузного утолщения плевры на уровне нижней доли справа (фиброзного характера). В средостении мелкие лимфоузлы (10-11мм). 5 апреля 2010 Заключение гематолога: в настоящий момент данных за гематологическую паталогию нет. 6 апреля 2010 БАК Билирубин общий=19.7; Билирубин прямой=5.1; Аспартатаминотрансфераза (AST)=38; Аланинамтнотрансфераза (ALT)=48; Щелочная фосфатаза (ALP)=109; Гаммаглутамилтрансфераза (GGT)=32. 6 апреля 2010 ОАК Гемоглобин=17.0; Эритроциты=5.97; Цветной показатель=0.854; Лейкоциты=4.45; Гематокрит=51.00; Средний объем эритроцита=85.60; Среднее содержание гемоглобина в эритроците=28.60; Коэфф. Анизотропии эритроцитов=13.30; Коэфф. Анизохромии эритроцитов=2.62; Тромбоциты=200.00; Средний объем тромбоцита= 6.20; СОЭ=2; п/я нейтрофилы=7.00; Абс. Число п/я нейтрофилов=0.31; сегм/я нейтрофилы=32.90; абс. Число с/я нейтрофилов=1.46; Эозинофилы=3.30; Абс. Число эозинофилов=0.15; Базофилы=1.20; Абс. Число базофилов=0.05; Лимфоциты=40.70; Абс. Число лимфоцитов=1.81; Моноциты=9.90; Абс. Число моноцитов=0.44; Широкопл. лимфоциты=4.90; Абс. Число широкопл. Лимфоцитов = 0.22 По результатам скт и положительной реакции манту, врач-фтизиатор назначил профилактическое лечение туберкулеза (подозрения были на туберкулез л/узлов). Препаратами изониазид и пиразиномид (два месяца, попеременно, на фоне гепатопротекции). Иммунолог назначил курс Лавомакс 20 таблеток (первые два дня по 1 таблетке, затем 1 таблетка через день), и полиоксидоний 10 таблеток (1 раз в день). Как только начал принимать Лавомакс, снова опухли те же самые лимфоузлы. Температура 37-37.5 сохраняется. Утром в течении часа после пробуждения поднимается от нормальной и сохраняется до вечера. Второй раз за четыре месяца подхватываю простуду. Вот диагноз из диагностического центра: ДИАГНОЗ: Вторичное иммунодефицитное состояние на фоне хронической персистирующей герпесовирусной инфекции, латентная стадия. Шейная лимфоденопатия. Первично-латентная форма токсоплазмоза. Сопутствующий диагноз: Стеатогепатит минимальной активности. Конкурирующий диагноз: Не исключается ТВС лимфоузлов. По результатм иммуногистохимии (биопсия л/у). ЛГМ-нодулярный склероз. Оформляюсь в онко иститут по месту жительства (Ростов-на-Дону). Стадию еще не определили. Вот заключение морфолога: Рисунок л\у стерт, определяются еденичные фолликулы со светлым центром размножения, отмечается гиперплазия лимфоидной ткани за счет Т- и В лимфоцитов (CD 3+,CD20+), очаговый фиброз, пролиферация сосудов. На этом фоне рассеяны немногочисленные крупные округлые опухолевые клетки с крупными ядрами и ядрышком, напоминающие лакунарные клетки и клетки Ходжкина. Проведено иммуногистохимическое исследование с антителами CD3, CD20, CD30, CD15, bcl 2, bcl 6. Опухолевые клетки экспрессируют CD 30 (мембранная и цитоплазмотическая реакция), не экспрессируют CD15, CD20, CD3, bcl 6, bcl 2. Заключение: морфоиммуногистохимическая картина более всего соответствует классической лимфоме Ходжкина, вариант нодулярного склероза, гистологический тип NS1. обследование лора: тонзиллит, фаррингит и гайморит КТ-лекгих (начала июня), без динамики с КТ от конца марта. Все чисто, л\у в норме. с конца мая только печеночные партии растут, думал что медикаментозно индуцированно (проф туберкулезное лечение), но исключили. Пью гептрал и на период химии планирую урсосан (по рекомендации терапевта моего). температура 37.1, ночью снижается. Кишечник работает не очень, постоянный метеоризм. 
|
|
#2
09.07.2010, 17:49
|
|||
|
|||
|
12 го числа госпитализация в Ростовский Онкоинститут. Прошу прокомметировать специалистов:
1. Разве не обязательно для постановки диагноза ЛГМ наличие в материале клеток Березовского-Штернберга, можно ли установить ЛГМ только по клеткам Ходжкина? Учитывая что средостение у меня "чистое". 2. Может ли мое заболевание быть еще чем-нибудь. Например Саркаидозом? 3. Также несколько лет назад (ориентировочно 5), у меня на ступнях появилась россыпь коричневых пятнышек (кожник сказал ничего страшного, что-то с сосудами). Затем это распространилось на вторую ногу. Скопление пятен время от времени меняет расположение, как бы "ездит" по коже лодыжка-ступня. Вот недавно на правой ноге прошли совсем, а на левой вроде как больше стало. Прошу совета и комментария заочно, а вдруг это что-то другое....а "химия" очень вредна для организма. п.с. в лополнение по анализам: делал мрт-головы, все ОК СОЭ весь период 2.
|
|
#3
09.07.2010, 18:12
|
|||
|
|||
|
что интересно, температура снижается даже после дневного сна (1-2 часа).
Стоит ли пересмотреть "стекла" и "блоки" еще где нибудь, возможна ли ошибка морфолога? п.с. потери веса нет. аппетит в норме (когда не думаю о диагнозе).
|
|
#4
09.07.2010, 18:21
|
||||
|
||||
|
Существует несколько вариантов форм лимфомы Ходжкина, при котором преобладают те или иные клетки... окончательный диагностический ответ дает биопсия лимфоузла...
|
|
#5
09.07.2010, 18:28
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Рисунок л\у стерт, определяются еденичные фолликулы со светлым центром размножения, отмечается гиперплазия лимфоидной ткани за счет Т- и В лимфоцитов (CD 3+,CD20+), очаговый фиброз, пролиферация сосудов. На этом фоне рассеяны немногочисленные крупные округлые опухолевые клетки с крупными ядрами и ядрышком, напоминающие лакунарные клетки и клетки Ходжкина. Проведено иммуногистохимическое исследование с антителами CD3, CD20, CD30, CD15, bcl 2, bcl 6. Опухолевые клетки экспрессируют CD 30 (мембранная и цитоплазмотическая реакция), не экспрессируют CD15, CD20, CD3, bcl 6, bcl 2. Заключение: морфоиммуногистохимическая картина более всего соответствует классической лимфоме Ходжкина, вариант нодулярного склероза, гистологический тип NS1. Я хотел спросить, существует ли возможность ошибки морфолога? Можно ли поставить диагноз без клеток Березовского-Штернберга, только по клеткам Ходжкина? Может ли это быть саркоидоз или туберкулез? Стоит ли отдать на пересмотр "блоки" и "стекла" в профильное лу? Лимфоузел при биопсии был 2см, спаян с тканями. Второй лимфоузел, который ниже, после биопсии соседа не увеличивается, а стал меньше. пальпируется только при сильном повороте головы (ориентировочно <10мм).
|
|
#6
09.07.2010, 18:32
|
||||
|
||||
|
Именно по заключению морфолога врачи и ставят диагноз (а не по наличию фамильных клеток или еще чего), сомневаетесь в компетентности этого цитолога - возьмите стекла и проконсультируйте у другого
|
|
#7
09.07.2010, 18:41
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Я просто "хватаюсь за соломинку"  Поэтому и спрашиваю, если ошибки цитологов бывают, я тогда отвезу материал другому специалисту....а вдруг... по поводу фамильных клеток: в интернете попадается информация что диагноз и лечение назначаются только при наличии клеток Березовского-штернберга (а у меня увидели только клетки Ходжкина). Поэтому и интересуюсь.
|
|
#8
09.07.2010, 18:46
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#9
15.07.2010, 15:21
|
|||
|
|||
|
вот заключение повторного гистологического анализа и иммуногистохимии (у другого паталагоанатома):
В доставленном на исследование материале не обнаружено достоверных признаков лимфомы. Наличие CD30+ и LMP+ клеток требует динамического наблюдения за больным, в случае увеличения другого л\у более 20мм, выполнения повторной биопсии.
|
|
#10
15.07.2010, 15:29
|
|||
|
|||
|
"...в представленных для исследования фрагментах лимфоидной ткани, по переферии образца выявляются мелкие эпителиодные гранулемы с лейкоцитарной инфильтрацией. В каппилярахнабухший пролиферирующий эпителий с вирусной трансформацией хроматина ядер. Различимы фолликулы с несколько расширенными центрами размножения. Зона мантии отчетливо прослеживается. В расширенной межфолликулярной зоне зрелые лимфоциты, макрофаги, еденичные эозинофильные лейкоциты. Встречается небольшое количество одноядерных клеток, средних размеров, в некоторых ядрах обнаруживается маленькое ядрышко, размерами 1\10 зрелого лимфоцита. Достоверных диагностических клеток Рид-Штернберга не обнаружено. Макрофаги содержат PAS-позитивные включения.
п.с. Уважаемые Вадим Валерьевич и другие специалисты, прокомментируйте пожалуйста два таких противоречивых заключения. 
|
Линейный вид
