Как лечить остеохондроз? Обсуждение

[FRSM]

Должен дополнить. Эту статью в своё время разгромили по всем параметрам и
рентгенография при болях в спине применяется по узким показаниям.

[DoctorStupin]

В статье есть и другие тонкие места.

При наличии соответствующих показаний врач мог назначить рентгенографию поясничного отдела позвоночника и больным из контрольной группы.

Врач, конечно, назначал тем у кого болит сильнее.

Именно поэтому:

Испытание D. Kendrick et al. показало, что рентгенография поясничного отдела позвоночника не только не повышает эффективность лечения, но способствует сохранению боли в пояснице на короткое время и ухудшению общего состояния.

Не потому что сделали рентген, а потому что болело больше.

Правда психиатр скажет, что не столько болело, сколько жаловался больше, вот и вынудил врача назначить рентген. А из-за психоэмоциональной окраски и болело дольше.

Но на мысли наводит, а значит надо думать.

[zaitsev]

Сообщение от DoctorStupin

Но на мысли наводит, а значит надо думать.

О!
Чего ДМ совсем не отменяет. Даже наоборот, стимулирует.

[zaitsev]

Сообщение от DoctorStupin

В эффективность лечения входит и удовлетворенность от лечения (по моему мнению)

Согласен. Мы и хотели их разделить.

[DoctorStupin]

Сообщение от zaitsev

Согласен. Мы и хотели их разделить.

Да конечно надо делить. Во как это сделать?
Ведь основную массу пациентов перемалывает полликлинника назначая найз, мильгаму и мидокалм.

Основная масса пациентов небольших частных клиник и центров, это пациенты не получившие положительной динамики от такого объёма лечения. И основным фактором воздействия являются либо приёмы мануальной терапии (при всей недоказанности её эффективности), и локальной инъекционной терапии (в различных вариантах её применения от физ. р-ра до стероидов, через нарицательную уже гомеопатию). Здесь эффективность лечения (практически стационарный объём в амбулаторных объёмах), определяет всё. Надо чтобы быстро и если не сразу хорошо, то чтобы терпимо болело, так чтобы на работу ходить.

Вторая категория пациентов, это психосоматические расстройства и здесь удовлетворение от лечения значить больше первого. Здесь главное и кто лечит, и как и сколько времени провёл пациент в центре, и каково соотношение цена-качество.

Третья категория - психоэмоциональная, от доктора к доктору, от рекламы к рекламе.

Да и Инете тоже самое, кому-то рекомендация, а кому-то поговорить.

Но болит то у обоих, и не всех к психотерапевту пошлёшь, вот и ищут пациенты прежде всего наличие какой-либо системы.

Вот такие слова мне запали в душу:
Психотерапия острой боли требует специальных знаний, приемов и навыков, доверие к врачу формируется конкретностью и эффективностью проводимого лечения. Невозможно вылечить всех и вся, но понимание пациентом, что врач делает все, что может на своем этапе лечения, имеет четкую программу лечебных восстановительных мероприятий, предложит альтернативу при неэффективном лечении острого болевого синдрома – вот требуемое от нас психотерапевтическое воздействие. Доброжелательное участливое обращение к больному, обещание избавления его от боли, подкрепленное конкретными действиями врача, всегда положительно сказывается на уменьшении болевого синдрома. Пассивность врача недопустима, так как может привести к психосоциальной гибели больного задолго до его биологической смерти. (А.А.Лиев,1996).

Вот возникает вопрос, есть ли необходимость соединения конкретности ДМ и чего-то психосоциального?
Может психотерапевты нам помогут и определят доказанную эффективность применения ДМ лекарств с ДМ психовоздействиями.
Будем ждать.

[Dr.Vad]

В текущем медскейпе имеется обзор по массажу при хр. боли (из Evidence-based Complementary and Alternative Medicine: eCAM)

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Фрагмент оттуда:
"The existing literature provides varying levels of support for the effectiveness of massage therapy for chronic pain. The most abundant and rigorous evidence was found for the effects of massage on non-specific LBP. The Cochrane Collaboration,[3] concluded that massage therapy may be beneficial for patients with subacute and chronic non-specific LBP, especially when combined with exercises and education. Whereas the evidence supporting the application of massage for LBP is fairly robust, there is less support for the use of massage for the other chronic pain conditions reviewed. This review suggests that the level of evidence for massage therapy effects by pain condition is (in order from most to least): LBP, shoulder pain, headache pain, fibromyalgia, mixed chronic pain, neck pain and CTS."

[Hard]

Может быть, все дело в том, что эта "LBP" - слишком уж "non-specific" ?
Тут все, что угодно будет "эффективным":
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Пока ожидаются результаты этого исследования, систематические обзоры по теме имеют разные выводы, вот как комментирует сам Маккензи:

I would like to congratulate Machado et al1 on their systematic review of the McKenzie method. These reviewers have demonstrated knowledge that the McKenzie method is based on assessment findings and subclassification. The review recognizes that the McKenzie method is not just extension exercises, a point so often overlooked by both clinical investigators and even systematic reviewers, such as van Tulder et al.2 Machado et al1 make some important points about the value of a classification-based approach to the treatment of back pain and the strength of validity of this approach.

The review recognizes the careless application of the “McKenzie” method when a proper classification approach has not been used. However, the authors then make the same error, calling standardized use of extension exercises “generic McKenzie.” The method has always been based on assessment and classification; anything else is not McKenzie.

A previous systematic review 3 came to similar conclusions, but the most striking difference between the 2 reviews relates to the included studies. Clare et al3 had strict inclusion/exclusion criteria to take account of the fact that a careless description of a trial intervention as “McKenzie” did not mean that patients’ McKenzie classification was actually considered in treatment assignment. Seven studies included by Machado et al1 were specifically excluded by Clare et al,3 as they did not represent proper McKenzie treatment.

Subgroup classification of back pain seems the most promising way to get beyond the trivial effects and minimal differences that we have become used to, both from randomized controlled trials and systematic reviews, such as this one.

Robin A. McKenzie, CNZM, OBE, FNZSP (Hon), FCSP (Hon)

Department of Rehabilitation

The McKenzie Institute International

Raumati Beach, New Zealand

References
1. Machado LA, de Souza MS, Ferreira PH, et al. The McKenzie method for low back pain: A systematic review of the literature with a meta-analysis approach. Spine 2006;31:E254–62.

2. van Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, et al. Exercise therapy for low back pain: A systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000;25:2784–96.

3. Clare HA, Adams R, Maher CG. A systematic review of efficacy of McKenzie therapy for spinal pain. Aust J Physiother 2004;50:209–16.

[Dr.Vad]

Вот недавние комментарии по массажу и методу Маккензи:

massage

Two systematic reviews found insufficient evidence to make a reliable recommendation regarding massage for acute low back pain.40,41 Massage therapy is considered safe and may be preferred by some patients.
...
physical therapy

Studies of physical therapy for acute low back pain are heterogeneous because the intervention method differs: it can include education, exercises, traction, manipulation, or massage, as well as modalities such as heat, ice, and ultrasonography. Two meta-analyses regarding the McKenzie method of physical therapy are available.61,62 The McKenzie method is superior to other treatments with regard to short-term pain relief and disability; however, these benefits are not apparent in longer-term follow-up. Individualized education during physical therapy, particularly when it is focused on fear avoidance and staying active, appears to be helpful.37 There is strong evidence that traction does not lead to improvement for patients with or without sciatica.63

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[DoctorStupin]

У нас нет диагноза "Боль в спине" (вернее клинического заключения).
И назначаемое врачами лечение достаточно специфично (диагноз либо по клиническому осмотру, либо по проведённому обследованию).
Большинство обращающихся в специализированные центры, как правило уже получило стандартное лечение (НПВС, миорелаксант, анальгетик, витамины группы В), достаточно часто физиотерапия, очень редко лечебная гимнастика.
И тут происходит разделение специализации. Одни специализируются на выборе психотерапевтических методиках (чтобы в их основе не лежало, часто формируя метод своего имени), другие на эффективных (локальные инъекции, мануальная терапия - если грубо, то они применяют то, что не доделала государственная медицина).

В маленьком городе частный центр может выжить только на эффективных, в большом на любых методах.
Условно зарабатывание денег в медицине можно разделить на три направления:
-на первичных больных: хорошая реклама по телевизору, 1000 рублей за консультацию, на консультации отказать, а в корридоре, благодаря рекламе, человек 20 каждый день. Такой способ только для больших городов, в маленьком быстро раскусывают. А если ещё и по спине постучать, то эффективность % 10-25 (плацебо), а если правильно постучать то % 50.
-на государственной койке: ни тебе налогов, ни тебе аренды, ни зарплаты сотрудникам, ни затрати на оборудование и лекарстваю. А за операцию берут столько,сколько стоит в прайсе больницы, хотя в частном приёме остаётся на руках 30-40%. Конечно, не все и не всегда! Более, скажу: проблема не в том что берут, а в том, что назначают цену и берут до операции, и за госпитализацию.
-вторичные больные: основная масса работы врачей. Лечат и лечат, из проблемы в проблему, и цены не назначают, и берут стесняясь. Сюда же отношу и многие частные центры.

Не работал за границей, очень интересует вопрос. Частная практика в России отличается от государственной отсутствием очередей, относительной эффективностью, личностным воздействием, чистотой и порядком, и применением множества психоэмоцинальных методик (они пока у нас разрешены). А чем берёт пациента частный врач, в условиях эффективного стандарта.
Если в хирургии это имеет хоть какое-то объяснение (личность оперирующего стандарту не поддаётся), то в консервативном лечении - чем?
Кстати в Инете.ru, в основном, реклама диагностики и хирургии за рубежом, да мёртвого моря (правда жены советских офицеров успешно беременели после поездки в санаторий при одном важном условии, если ездили на курорт без мужа)