Миофасциальные боли

[Guseinov]

Прямолинейность, качество достойное воина, но не целителя.
Гусейнов Т.Ю.

[Dick]

Сообщение от EVP

Уклон и в ту и другую сторону ни к чему хорошему не приводит. Есть и компрессия грыжей корешков с/м нервов и миофасциальные синдромы. Всему есть место.

Но может быть и сочетание. Положительные симптомы натяжения при корешковом синдроме - тот же Ласега - связаны с повышением тонуса в задней группе мышц бедра и голени.

[EVP]

Да, может быть и сочетание.

[Guseinov]

Сообщение от Dick

Но может быть и сочетание. Положительные симптомы натяжения при корешковом синдроме - тот же Ласега - связаны с повышением тонуса в задней группе мышц бедра и голени.

Убежден, что при спондилогенной природе, сочетание имеется практически всегда. А "чистый" корешковый синдром, это казуистика, которая может быть несколько дней острого периода. И проявления при этом были бы по типу тунельного синдрома, только на периферии. Например, при дискорадикулярном конфликте L5-S1, нет особенных оснований для боли в пояснице на этом уровне. А уж боли на 1-3 уровня выше, оснований не имеют вообще (с точки зрения иннервации разумеется). Между тем, пациенты очень часто считают, что боль в пояснице их беспокоит больше, чем в ноге.
Есть гениальная (с моей точки зрения) книга братьев Dvorak J., Dvorak V.
Боюсь ввести в заблуждение, но последее ее издание - Dvorak, J.; Dvorak, V. Manual Medicine: Diagnostics. 2nd ed. Gilliar WG, Greenman PE. , translators. New York, NY: Thieme Medical Publishers Inc; 1999.
Так же боюсь ввести в заблуждение, но я слышал, что она переведена на русский и была доступна в продаже.
Первый - доктор медицины неврологической клинике Берна, второй доктор медицины, врач общей практики швейцарской клиники.
В книге дано описание спондилогенных рефлекторных синдромов каждого позвонка, в том числе в виде атласа. Поразительно видеть как область ирритации из отдельного позвонка вызывает изменения в строго определенных мышцах и связках на протяжении всего позвононика.
Хочу подчеркнуть. Речь не идет о корешковой связи.
Начал с того, что "чистый" корешковый синдром - казуистика. А теперь позволю себе сказать, что нередко спондилогенные рефлекторные синдромы (термин мышечно-тонические синдромы, нравиться меньше) классифицирются (гипердиагносцируются) врачами как корешковые.
Приведу клиническую "картинку" с которой встречаюсь не редко.

Жалобы на одностороние боли в пояснице и нижней конечности. Пациент особенно выделяет области ягодицы (на уровне нижней задней ости подвздошной кости) и задней поверхности голени (нередко до пятки или до пальцев). На заинтересованной стороне оживлен Ахиллов рефлекс (но может быть незначительно снижен). С-м Ласега положительный. Гиперстезия кожи по медиальной поверхности голени, до мизинца (но может быть легкая гипостезия). На МРТ парамедианная грыжа диска L5-S1 4-6мм. В анамнезе, несколько лет назад, в течение 1-3 недель эпизод болей в пояснице (это преобладало) с легкой иррадиацией в ногу ниже колена.
При пальпации средней порции средней ягодичной мышы резкая болезненность. При 3-5 сек. давлении на эту область (точку), возникает типичная боль в ноге. Обращаю внимание - точка выхода седалищного нерва минимально на 10 см ниже.
Специально проверял и убедился в следующем. Если ничего не делать кроме приема "ишемического давления" (60-90 сек) названных областей, или блокад с дипропаном этих же областей (считаю хуже и менее физиологичным), боль в ноге и ягодице полностью проходит. Остается болезненность в области 5-S1, и через 2-4 месяца большая вероятность, что боли в ноге возобновятся. Если к названным приемам добавить мануальную терапию поясничного отдела и профилактические упражнения, то ремиссия длительная - 1-7 лет.
Кстати, Dvorak J., Dvorak V. описали при спондилогенном рефлекторном синдроме поясничных позвонков обязательные миотенденезы в средней ягодичной мышце. Их локализация веером сдигается от передней ости подвздошной кости к задней при движении в направлении к L5.

Таким образом, даже при верифицированной грыже диска, клинические проявления являются сложным микстом. И даже бывают случаи, когда боль почти целиком является следствием мышечно-фасциальных проблем. Но конечно, случившаяся грыжа, внесла основную лепту, что данная область стала областью ирритации.

У меня вопрос к уважаемым неврологам. Можно как-то объяснить иррадиацию боли в ногу при давлении на триггерные области средней ягодичной мышцы? Причем эта область (точка) может быть примерно в 5 см от передней верхней ости подвздошной кости.
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[Dick]

Уважаемый Тимур Юсуфович. Полностью согласен с мыслью о существующей гипердиагностике корешковых симптомов. Приводимый Вами клинический пример действительно весьма распространен - я достаточно часто обнаруживаю триггерную зону в средней ягодичной мышце и блокада (предпочитаю обычный новокаин) значительно снимает боль. Ну а если больной, прислушавшись к мнению доктора начнет делать ПИР, то эффект обычно обеспечен. Механизм иррадиации боли в подобных случаях можно объяснить не корешковой, а склеротомной иннервацией. Необходимо признать, что не могу в этих случаях объяснить механизм возникающих нарушений чувствительности.

[Guseinov]

Сообщение от Dick

достаточно часто обнаруживаю триггерную зону в средней ягодичной мышце и блокада (предпочитаю обычный новокаин) значительно снимает боль.

Уважаемый Искандэр Гусманович, рад совпадению мнений. Когда я делал блокады, то дипроспан разводил на лидокаине. Так, что достоверно не знаю от чего был эффект. Не исключено, что эффект может быть вообще и от "сухой иглы". Но прием "ишемического давления" гораздо эффективнее. Думаю дело в том, что длина напряженной мышцы (она легко пальпируется) может быть 5-10 см. И бывает, что все ее участки дают отраженные боли в ногу при давлении. А рядом могут быть еще напряженные тяжи. "Ишемическим давлением" можно обработать большую площадь. А блокада достаточна локальна. Правда давление, очень болезненная процедура и делать ее нужно правильно.

С уважением, Тимур Юсуфович.

[DoctorStupin]

Инфильтрационная блокада нарпряженной мышцы и болевой точки, отличны именно по количеству вводимого анестетика, и введение 30-40 мл 0,5% Новокаина в мышцу и 4 мл 2% Лидокаина в болевую точку различны именно по целям. Довольно часто, применяя ишемическое давление удается локализовать боль именно в триггерный ПУНКТ, который представлен миофиброзной точкой, а тут уж без локального введение редко обходится.
Говоря о рефлекторно-мышечной первоснове, правомочен и другой вопрос, что же является причиной конкретной корешковой симптоматики (как ирритации, так и дефицита)?
Почему мы имеем не поликорешковую симтоматику?
А не является ли весь этот набор: корешковый синдром, миозит, миофифроз мышцы и триггерный пункт, просто следствием раздражения конкретного корешка, пусть и не видимого (раздражения) теперь на МРТ.

Добавьте в корешковый синдром миофасциальные проявления и все высроится в одну линию.

[Hard]

Добавьте в корешковый синдром миофасциальные проявления и все высроится в одну линию.

И подумать страшно... Это сколько ж тогда беллетристики на тему периферических цепей патологии окажется, мягко говоря, не у дела?

[Guseinov]

Сообщение от DoctorStupin

Добавьте в корешковый синдром миофасциальные проявления и все высроится в одну линию.

Уважаемый доктор Ступин! Вот как бывает. Я хотел мягко к этому подвести, а Вы взяли и все сказали!
Тогда спешу сказать следующее. Стандарты лечения ("definitive treatment") резко недооценивают миофасциальную составляющую болевого синдрома. Даже добавление физиотерапии и массажа, миорелаксантов не могут полностью решить эту проблему (кстати, легкий, поверхностный массаж упомятой области средней ягодичной мышцы скорее вызовет обострение). После неадекватного лечения могут возникнуть неадекватные показания к операции. Именно для таких случаев существует потрясающая терминология "failed surgery syndrome».
Диагностическая и тактическая проблема описанного пограничного клинического случая чрезвычайно сложна.
С уважением, Гусейнов Тимур Юсуфович.

[DoctorStupin]

Миофасциальный синдром существал всегда и его лечило либо время и работа, либо хорошее ЛФК, теперь вот это все отдали на "растерзание" мануальным терапевтам.
В принципе решение простое, нет показаний к неотложной операции, значит есть показания к комплексному лечению в котором кроме медикаментозного и физиотерапевтического лечения должны присутстовать и методы борьбы с МФС (отношу сюда пассивные движения, ЛФК, массаж (кстати приемы ишемии надо отнести сюда), мануальная терапия).
В остром периоде хороши пассивные движения, только вот кто их будет делать, как впрочем где вы видели, что бы в остром периоде делали ЛФК, для стоп и кистей и т.д. приближаясь к месту поражения.
Пусть меня убьют мануальные терапевты (я сам такой), но задачи ЛФК и мануальной терапии одни и теже, методы разные!

[DoctorStupin]

Вот в подтверждение:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tartar]

Сообщение от DoctorStupin

Вот в подтверждение:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кощунство! "Лечение" по принципу, "что вижу, то и лечу".
Не имеет значения, "как" удалить грыжу. Без понимания того, "почему" она возникла, лечение не имеет смысла.

[Guseinov]

Сообщение от DoctorStupin

Миофасциальный синдром существал всегда и его лечило либо время и работа, либо хорошее ЛФК, теперь вот это все отдали на "растерзание" мануальным терапевтам.

Уважаемый доктор Ступин! Если я правильно понял, Вы мануальный терапевт. Тогда я могу сказать как "мануальный терапевт, мануальному терапевту". Никто не отдавал на "растерзание" миофасциальный синдром мануальным терапевтам. По прежнему есть фактор времени, и фактор лечения. В последний входит много. И ЛФК и мануальная терапия и соблюдение образа жизни.
Дело не в методе, а в специалисте. Мануальные терапевты по квалификации бывают разные. Как и другие специалисты. Даже на этом форуме, рекомендации "обратитесь к хорошему (грамотному)" неврологу встречаются постоянно.

Сообщение от DoctorStupin

Пусть меня убьют мануальные терапевты (я сам такой), но задачи ЛФК и мануальной терапии одни и теже, методы разные!:bb

Задачи всей медицины одни и те же, методы разные.

[DoctorStupin]

Сообщение от Guseinov

Уважаемый доктор Ступин! Если я правильно понял, Вы мануальный терапевт. Тогда я могу сказать как "мануальный терапевт, мануальному терапевту". Никто не отдавал на "растерзание" миофасциальный синдром мануальным терапевтам. По прежнему есть фактор времени, и фактор лечения. В последний входит много. И ЛФК и мануальная терапия и соблюдение образа жизни.
Дело не в методе, а в специалисте. Мануальные терапевты по квалификации бывают разные. Как и другие специалисты. Даже на этом форуме, рекомендации "обратитесь к хорошему (грамотному)" неврологу встречаются постоянно.

Задачи всей медицины одни и те же, методы разные.

Тут наши понятия сходятся.
И вы правильно зметили, фактор времени и фактор лечения.
Проблема в том, что многие превратили "фактор времени" в заслугу "фактору СВОЕГО лечения".
Хотя грамотный (ИМХО), тот кто помогает времени, а не тот, кто мешает.
Что предложить пациенту после месяца комплексного лечения боли в спине - операцию?
А что, при нежелании-ЛФК?
Ладно, мануальному терапевту попроще (2 раза в неделю массаж, МТ, ПИР, локально-инъекционная терапия, да и ИРТ многие владеют, а научить как сидеть, стоять, лежать, работать, как и когда пользоваться корсетом, как и какую ЛФК делать), а что неврологу предложить пациенту?
Не надо видеть в моих словах восхваления МТ и принижения невролгии, мои слова призыв к дискуссии, если хотите к составлению схемы, сведению "лечебных факторов" разных специальностей к условной схеме и порядку действий.
Давайте разложим "фактор лечения" по фактору времени", хотя бы схематично!

А может схема есть?

До вторника командировка.

[tartar]

Лет десять назад отказался от блокад. С начала было только ощущение, а потом пришло и понимание, что невозможно механическую проблему решить химическими средствами.
Пять-шесть лет назад перестал делать ПИР. Эффект от ПИР сохраняется сутки и сходит "на нет". Разбирался с этим года два. Выяснилось, что напряженная (гипертоничная, болезненная) мышца является элементом компенсации болоков ПДС (не всегда, но как правило). После работы на позвоночнике тонус мышц нормализуется, болезненность уходит.
За последние три года помню только два случая, когда причина боли в мышце была в самой мышце. В обоих случаях это была локальная тупая травма.