Очередной гипотироз и беременность

[Marina_Verez]

Доброго времени суток, коллеги!

Хотелось бы получить информацию по следующему вопросу. На данный момент обучаюсь на 2ом году ординатуры по специальности эндокринология. Поступила заявка на консультацию в роддом.

Женщина, 32 лет, 31-32 неделя беременности (беременность первая). Поступила в отделение патологии беременности с угрозой прерывания. Акушером-гинекологом был собран анамнез:в течение двух последних лет больная получала заместительную терапию L-Тироксином по поводу заболевания щитовидной железы, для уточнения степени нарушения тиростатуса вызван эндокринолог.

При опросе выясняется следующая информация (все со слов беременной, ибо никакой документации при себе не имела): С 2011 года получала L-Тироксином в дозе 50 мкг по поводу "сниженной функции щитовидки". Принимала не регулярно, не контролировала, к эндокринологу не обращалась в течение двух лет. При наступлении беременности без тиростатуса самостоятельно отменила L-Тироксин, мотивируя тем, что "таблетки вредят будущему ребенку". Постепенно стали нарастать:слабость, сонливость, стала набирать в весе при сниженном аппетите. В отделение взята кровь: ТТГ-5,42мЕд/л(норма 0.4-4), Т4св-7,8 пмоль/л(норма 9-22), АТ-ТПО-882 МЕ/мл. УЗИ щитовидной железы: V-26.2см3, диффузные изменения.

Из жалоб на момент осмотра:на сниженную работоспособность, сонливость.
Объективно: Рост-172см, вес-103кг. Кожа суховата, обычной окраски. АД-130/85мм.рт.ст, ЧСС-68в мин. По органам и системам без патологии. Щитовидная железа пальпаторно увеличена до 1 ст (по ВОЗ), безболезненная, смещаемая, эластичная, поверхность гладкая, шею визуально не деформирует.

По УЗИ акушеров: маловодие.

Вопрос.

1. Выставляю диагноз: ХАТ, зоб 1 (по ВОЗ), гипотироз манифестный, медикаментозная декомпенсация?

2. Потребность L-Тироксина при беременности из расчета 2,3мкг/кг. Много где читала, что при манифестации на фоне беременности-сразу нужно стартовать с полной дозы. Доза на идеальную или на фактическую массу тела? Если на фактическую, то получается под 230мкг! Как-то страшно стартовать с такой дозы....Тем более, недостаток тироидных гормонов неизвестно как отразился на плоде, все, что могло, уже заложилось-особо мы же не повлияем уже. Как быть?

3.Я рекомендовала 100мкг, с контролем тиростатуса через 30 дней? Может надо было со 150 начинать?

[FilippovaYulia]

1. "медикаментозная декомпенсация" - непонятно. При постановке диагноза "манифестный гипотироз" зачем еще и писать "декомпенсация" - Вы еще про степени тяжести вспомните. А вот когда он будет скомпенсирован, тогда и напишем - "первичный манифестный гипотироз, компенсированный". Хотя, в принципе, написать "декомпенсация" - не принципиально, только уж слово "медикаментозная" совершенно ни к чему - наводит на мысль о некоем заблокировавшем железу лекарственном воздействии. И мелочь, но в диагнозе лучше первым писАть более серьезное состояние, а это именно гипотироз. ХАТ как причина гипотироза либо вообще не упоминается, либо при гиперплазии щитовидной железы пишется в "хвосте" диагноза. Ибо лечить будем не ХАТ - лечить будем гипотироз.
2. и 3. Третий триместр при уровне ТТГ соответствующем субклиническому гипотирозу (надеюсь, Вы помните, что начиная со второго триместра уровень свТ4 определяется анализом как пониженный, но не является таковым, известная проблема метода определения) - время абсолютно не критичное. Хотя на такую массу лично я назначила бы 150 мкг. Однако, еще раз повторю, не критично. В диапазоне "субклинических цифр" ТТГ, особенно околонормальных, можно даже и у беременных пользоваться расчетом 1,6 мкг на кг массы тела. Учитывается и триместр - в первом назначаем "по максимуму", в третьем - а что там уже "поезд догонять"?
4. Надеюсь также, что у пациентки с массой тела 103 кг проводилось целенаправленное выявление гестационного сахарного диабета. Учитывая, что критерии ужесточены - работаем по НАРО.

[Marina_Verez]

Спасибо за ответ!

Подумала про медикаментозную декомпенсацию с учетом того, что беременная до этого принимала заместительную терапию. Согласна, что логичнее вообще пока не писать про это.

На ГСД больная обследована в сроке 26 недель - СТТГ: глюкоза натощак 4,9мМ/л, через час после 75 грамм сухой навески-9,1мМ/л, через два часа-7,8мМ/л. Погранично-настораживающе, но в стандарт постановки не уложились. К диагнозу добавлено:Ожирение 1ст (ИМТ=32.4кг/м2), экзогенно-конституционального генеза (ожирение по показателям до наступления беременности). Рекомендована гипокаллорийная диета, контроль глюкозы крови (на протяжении оставшейся беременности и через 3 м есяца после родов), гликированного гемоглобина через 3 месяца после родов. К сожалению, показатель гликированного гемоглобина нашей лабораторий нестандартизован - не можем стопроцентно на него опираться ( у данной больной он был 6,7%)