Лабораторная диагностика недостаточности надпочечников при ХПН?

[DRTLK]

Добрый вечер,уважаемые коллеги! Прошу прояснить интересующий меня вопрос.Я работаю в отделении программного гемодиализа,параллельно работаю в реанимации при отделении экстренного гемодиализа. Одна из пациенток (60 лет,хронический пиелонефрит,терминальная ХПН,сахарным диабетом 2 типа, инсулинопотребный,ОНМК в анамнезе )привлекла мое внимание тем,что регулярно в процессе сеанса гемодиализа либо после его окончания "роняла "давление с впадением толи в обморок,то ли в прекому. Причем характер снижения АД у нее отличен от других диализных больных тем,что во время сеанса АД может держаться 140-150 мм,а по отключении от аппарата критически снизиться. Падению АД могут предшествовать вегетативные реакции в виде судорожных поддергиваний конечностей, повышенной тревожности,страха,гипертгидроза,побледнением конечностей .Первоначально доктора пытались (и пытаются )объяснить все либо избыточной дегидратацией во время диализа ,либо развитием гипогликемии ,либо сочетаем этих факторов. Формально они правы. Но интуиция подсказывала,что не все так просто. При физикальном осмотре и опросе с пристрастием выявилась гиперпигментация покровов,в том числе и закрытых участков тела(январь месяц).А также сама больная призналась,что каждый сеанс гемодиализа она испытывает сильнейший стресс,хотя находится на программном ГД уже почти полгода. Моё предположение наличие у больной хронической надпочечниковой недостаточности вызвало у штатного эндокриннолога ,помимо раздувания щек,крайне негативную реакцию,что кто-то влез со своим мнением в ее сферу деятельности. Пациентку таскают к психиатру и неврологу,назначили карбамазепин с противотревожной целью. Но поскольку пациентка имеет высокий риск развития надпочечниковой декомпенсации ,а карбамазепин не заменит плановой терапии кортизолом ,передо мной стоит нелегкая задача представить завотделением "объективные доказательства наличия заболевания". Казалось бы -чего-проще-сдать анализ крови на кортизол и АКТГ.Но в нашем учреждении данные исследования не проводят. Рекомендовать родственникам сделать исследование платно,в той же "Инвитро" нам категорически запрещено.К тому же пациентка амбулаторная.
В итоге купил пробирку,взял у пациентки кровь ,когда она приехала на диализ,сам оплатил анализ.Результатом был поначалу удивлен,так так уровень кортизола выходил за пределы референсных значений,но был не ниже,а превышал их :631 нмоль/л при норме 138-635 нмоль/л.
Отсюда вопрос:
1.Могла ли стрессовая ситация (процедура гемодиализа) у больной ,скажем так ,с субкомпенсированной хронической надпочечниковой недостаточностью, дать такое повышение уровня кортизола ?
2.Имеет ли смысл повторить анализ крови на кортизол в междиализный день(ГД три раза в неделю),или лучше сразу взять анализ крови на АКТГ? Опять же лучше сделать это в междиализный день,чтобы минимизировать влияние стресса,или на уровень АКТГ стресс не повлияет? Просьба дать рациональный совет, так зарплата у меня (Москва) всего 25 тыщ,и хотелось бы попасть в"яблочко" за потраченные деньги.

[Melnichenko]

У меня тоже ту же реакцию , причем сразу же по нескольким позициям ..
1/ диагностика ХНН НИКОГДА еще не базировалась на однократном определении кортизола или АКТГ. Впрочем , первое можно сделать в ОРИТ при неясной ситуации и угрозе через пять минут смерти, при этом получение высокого урвоня ИСКЛЮЧАЕТ ХНН
АКТГ слишком капризен для определения диагностического кроме случаев эктопированногой опухоли и ведра АКТГ.
Теперь по слогам :

[Melnichenko]

Сообщение от DRTLK

Одна из пациенток (60 лет,хронический пиелонефрит,терминальная ХПН,сахарным диабетом 2 типа, инсулинопотребный,ОНМК в анамнезе )привлекла мое внимание тем,что регулярно в процессе сеанса гемодиализа либо после его окончания "роняла "давление
. Причем характер снижения АД у нее отличен от других диализных больных тем,что во время сеанса АД может держаться 140-150 мм,а по отключении от аппарата критически снизиться. Падению АД могут предшествовать вегетативные реакции в виде судорожных поддергиваний конечностей, повышенной тревожности,страха,гипертгидроза,побледнением конечностей .Первоначально доктора пытались (и пытаются )объяснить все либо избыточной дегидратацией во время диализа ,либо развитием гипогликемии ,либо сочетаем этих факторов. Формально они правы. Но интуиция подсказывала,что не все так просто. .

У пациентки есть нейропатия и есть кардиальная автономная нейропатия , коей как раз ортостатические веши и свойственны. Кроме того , возможно , у неё гипоренинемический гипоальдостеронизм .Для нас эти механизмы особенно тревожны при сочетании с с-мом диабетической стопы ( см дисс Е Бублик )

В ЭНЦ зав отд гемодиализа М Шамхалова сможет обсудить эту ситуацию

[Melnichenko]

Сообщение от DRTLK

.. Моё предположение наличие у больной хронической надпочечниковой недостаточности вызвало у штатного эндокриннолога ,помимо раздувания щек,крайне негативную реакцию,что кто-то влез со своим мнением в ее сферу деятельности. Пациентку таскают к психиатру и неврологу,назначили карбамазепин с противотревожной целью. Но поскольку пациентка имеет высокий риск развития надпочечниковой декомпенсации ,а карбамазепин не заменит плановой терапии кортизолом ,передо мной стоит нелегкая задача представить завотделением "объективные доказательства наличия заболевания".
.

Позволю себе тоже раздуть щеки - спросите пациентку хотя бы - при наличии всей еды мира какую вы предпочтете ? поглядите на складки ладонные и учтите , что коже при ХПН есть от чего темнеть ..
Не гонитесь за красивым диагнозом - на свете чаще всего бывает то , что чаще всего бывает ..

[DRTLK]

Галина Афанасьевна,то есть наличие хотя бы однократного повышенного уровня кортизола крови,взятого в условиях стресса,ОДНОЗНАЧНО исключает ХНН?
"У пациентки есть нейропатия и есть кардиальная автономная нейропатия , коей как раз ортостатические веши и свойственны. Кроме того , возможно , у неё гипоренинемический гипоальдостеронизм"- Я не упоминал об ортостатической гипотензии.Коллаптоидное состояние развивается у пациенкти на диализном кресле Все что Вы назвали, имеет право быть,и это лежит на поверхности. Но ведь это не исключает развития ХНН у пациенкти ,относящейся к группе риска по ХНН (лечение антикоагулянтами)!
"Позволю себе тоже раздуть щеки - спросите пациентку хотя бы - при наличии всей еды мира какую вы предпочтете ?"--Вы имеете в виду тягу к соленому? Обязательно спрошу.

"поглядите на складки ладонные и учтите , что коже при ХПН есть от чего темнеть .."
-Пигментация ,а не просто потемнение кожи ,в данном случае не ограничивается только ладонными складками,а носит диффузный характер.Есть с чем сравнить. У нас 122 человек на програмном гемодиализе,диффузная пигментация цвета средиземнономорского загара только у этой пациентки .

Я обучался на кафедре Пропедевтики внутренних болезней ММА им.Василенко,в том же клинике,где в свое время преподавали Вы,Галина Афанасьевна.Всегда во главу угла ставил и ставлю клинический подход . Лаб диагностика лишь подтверждает диагноз ,а отсутствие лабораторных подтверждений в данном случае не может быть достаточным основанием для исключения данного диагноза.
И если подытожить, какое исследование Вы бы рекомендовали провести (кортизол и АКТГ Вы сразу отмели) для однозначного подтверждения или исключения ХНН? Если делать несколько проб на кортизол,то с каким временным промежутком?

[Melnichenko]

Однозначно .
Диффузная пигментация кожи мб именно и конкретно из-за диффузного отложения пигмента - чай, не первая с ХПН . Суточная моча на св кортизол во внедиализные дни ,можно тест с инсулином - но это пустые хлопоты в казенном доме , поговорите с Минарой Шамхаловной , ну ведь ежедневно по 8 человек с СД и ХПН проходят .
Аддисон не тем, что падаешь в конце диализа , а тем, что с утра встать не можешь ,типичен - и тем , что всей1 пище мира предпочтешь селедочку и соленый огурец.
А на кафедре пропедевтики никогда не работала - работала на кафедре эндокринологии , которая расположена в одном корпусе с кафедрой Василенко

[DRTLK]

Спасибо ,за разъяснения,Галина Афанасьевна!
P.S. Я и имел в виду,что мы были с Вами соседями в одном корпусе,имел честь присутствовать на Ваших лекциях во время клинической ординатуры.

[Melnichenko]

Рада , что помните