Карциноидный синдром? Серотониновый синдром ?

[Pomogaev]

Здравствуйте, хотелось бы услышать совет.
Пациентка, 46 лет. ИМТ 36.
В детском возрасте - комбинированное лечение по поводу лимфомы Ходжкина (химиотерапия + спленэктомия).
С 30 лет повышение АД до 160\100. Гипотензивная терапия без эффекта.
В 2005 году при КТ брюшной полости - образование левого надпочечника 23х43х26 мм, плотность от -14 до +8 ЕХ. При обследовании данных за гормональную активность не получено.
С 2012 года приступы повышения АД до 180/100 с чувством жара в теле, тошнотой,страхом смерти. По КТ образование надпочечника без динамики. Калий крови - 2.5 ммоль/л, альдостерон 233 (менее 172) - со слов пациентки исследование на фоне гипотензивной терапии (верошпирон, валсартан). Однако выставлен диагноз альдостерома. Выполнена лапароскопическая адреналэктомия слева. На гистологии адренокортикальная аденома. Симптомы после операции сохранялись.
В 2013 году по УЗИ образование правого надпочечника 15х10х10 мм. При РКТ - плотность от -3 до +1, после контрастирования 38 ЕД, в отсроченную фазу (через какое время не указано) - 8 ЕХ. На введение контрастного вещества - анафилактический шок спустя несколько часов (со слов пациентки). Метанефрин норметанефрин в пределах референса (в выписке значения не указаны), АРС 29.8 ( менее 300) - со слов пациентки также на фоне гипотензивной терапии.
В 2017 году - тиреоидэктомия по поводу папиллярного рака (Т1N0M0), РЙТ не проводилась, получает заместительную терапию левотироксином 125 мкг.
В 2017 году МРТ - объемное образование правого надпочечника 29х16х37, в области латеральной ножки 20х14х17, в забрюшинном пространстве дополнительно образование 21х12 (предположительно дополнительная долька селезёнки). Тогда же при обследовании - АРС - 38.7 (менее 30) - без отмены иАПФ, кортизол сут. мочи - 472 (135-688), норметанефрин сут. мочи - 183 (92-934), метанефрин - 124 (39-394).
Все это время (с 2012 года) отмечает вышеописанные приступы. С 2018 года характер их несколько изменился - в вечернее время повышение АД до 180/100, чувство жара, покраснение лица, боль в эпигастрии, диарея, головная боль, предобморочное состояние, тошнота, сердцебиение. Стала отмечать периодическое появление высыпаний на теле по типу крапивницы. Приступы отмечает практически ежедневно.
В 2018 году на МРТ надпочечников объемное образование надпочечника без отрицательной динамики, в забрюшинном пространстве справа удалось визуализировать уже 2 образования - 15 и 9 мм (предположительно добавочные дольки селезёнки). Тогда же при обследовании проба с 1 мг дексаметазона - 68 ( менее 50), АКТГ утром 49пг/мл (меньше 46), свободный кортизол суточной мочи - 33 (20-65), АРС 7.8 (менее 50), суточная моча - метанефрин (свободный) - 10.8 (менее 60), норметанефрин (свободный) - 30.9 (менее 120). Калий - 3.9, натрий - 143 ммоль/л. ТТГ - 1.2. Со слов пациентки исследован уровень серотонина и гистамина (со слов результат в несколько десятков раз выше нормы). Исследования проводились на фоне терапии валсартаном и спиронолактоном. Выставлялся диагноз "серотониновый синдром". Проводилось МРТ головного мозга - в лобных долях очаги сосудистого генеза, обызвествленная менингеома левой теменной области. МРТ гипофиза не проводилось.
В настоящее время практически ежедневно беспокоят подобные вечерние приступы. В 2019 году из анализов - кальций общий 2.6 (однократно, альбумин не исследован, общий белок - 80 г/л), натрий и калий в норме.

Вопросы следующие:
1. Какое дообследование можно назначить для уточнения диагноза?
2. Что можно посоветовать для купирования или профилактики данных приступов (пациентка пробовала применять гистаминоблокаторы без эффекта)?
3. Каков порядок для госпитализации в ЭНЦ (пациентка проживает в Туле) и возможно ли это?

[Melnichenko]

Хромогранин А, 5 ГОИУК, ЭХО КГ, кальцитонин
Если удалять гормонально - неативные аденомы надпочечников , надпочечников не напасешься...
Трудно провести МРТ головы и не увидеть гипофиз.
В ЭНЦ можно класть на диагностику по направлению на комиссию по госпитализацию - но предлоденные тесты дб заранее выполнены.
У ожирелой женщины что с молочной железой? Была колоноскопия?
Получив данные , закажите из учреждения 3 уровня - областнаяили горолская больница телемдицинскую консультацию

[Pomogaev]

Спасибо большое за ответ. Пациентка самостоятельно вышла на СЗГМУ им. Мечникова и на этой неделе госпитализируется в отделение патологии надпочечников.