#1
|
||||
|
||||
вопросы от начинающего эндокринолога
Здравствуйте уважаемые коллеги, пожалуйста ответьте на несколько моих вопросов. Я начинающий доктор-эндокринолог, прочитала нужные статьи на Вашем сайте, но все равно остались некоторые вопросы:
1)Как долго может быть сниженный уровень ТТГ при лечении тиреостатиками и достижении эутиреоза(нормальных значениях свободных Т3 и Т4) и повлияет ли это как-нибудь на решающийся вопрос об отмене ТС (при условии,что ат-рТТГ нулевые значения). 2) Существуют ли какие-нибудь показания к прерыванию беременности при манифестации болезни Грейвса? Можно ли кормить грудью при манифестации БГ в послеродовом периоде до назначения тиреостатиков и достижения эутиреоидного состояния минимальными дозами. И можно ли кормить грудью при больших дозах тиреостатиков? 3) Если у беременных снижен ТТГ(например 0.005, но не абсолютно нулевые значения) и повышенный уровень св-Т4 до 25-30 (в больше 1 реже во 2 триместре беременности), отсутствии симптомов тиреотоксикоза нужны ли ТС? ведь тиреотоксикоз может рассматриваться как вариант нормы у беременных на таком сроке. Какова тактика? 4)Скажите пожалуйста при лечении гипотиреоза значения ТТГ для молодых людей должны быть в пределах целевого уровня(0.4-2.5), а что касается взрослых людей до 60? Необходимо ли достижение такого уровня значений ТТГ или можно субкомпенсировать ТТГ ниже 5? какие значения должны быть у них и у пожилых(старше 60) без сопутствующих ССЗ и у пожилых с сопутсвующими ССЗ. Извините пожалуйста за такое количество вопросов. Буду очень благодарна за Ваше внимание . |
#2
|
||||
|
||||
Хорошие вопросы не только дня начинающих, но и вполне опытных врачей, а также для возможной дискуссии. Выскажу свои соображения по вопросам:
1. Повышенный ТТГ может сохраняться в течение нескольких месяцев после нормализации сТ4 на тиреостатиках. Но терапию ТС надо все же продолжать до 12-18 месяцев, не так ли? Или есть новые рекомендации? 2. Никаких показаний к прерыванию беременности при манифестации ТС нет и быть не может. Это - дикость советской поры. Тиреостатик выбора при грудном вскармливании - пропилтиоурацил (ПТУ), особенно если доза тиамазола выше 10 мг в сутки. Есть рекомендации проверить функцию ЩЖ у младенца через 3 недели после назначения ПТУ для верности. 3. Никогда не слышал, что лабораторный тиреотоксикоз (низкий ТТГ и повышенный сТ4) является вариантом нормы при беременности. Что то новое в мировой тиреоидологии? 4. А есть ли доказательства, что поддержание "целевого" уровня ТТГ (0.4-2.5) имеет какие-либо преимущества? Как у молодых, так и пожилых пациентов? |
Этот участник сказал cпасибо Gerasimov, G. за данное сообщение: | ||
#3
|
||||
|
||||
2. Сейчас при грудном вскармливании безопасными считаются дозы до 30 мг/сутки тиамазола, совсем недавно была тема с прекрасными (как всегда) ссылками от д-ра Вада и д-ра Самитина, попробую найти. Пропилтиоурацил зарезервирован исключительно для 1 триместра беременности и для непереносимости тиамазола.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
Этот участник сказал cпасибо FilippovaYulia за данное сообщение: | ||
#4
|
||||
|
||||
Тему пока не нашла, но как подсказывают старшие опытные товарищи, информация отсюда [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитата:
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#5
|
||||
|
||||
Большое спасибо за ответы.
на счет второго вопроса: В клинических рекомендациях по эндокринологии от 2008 года написано что супрессия ТТГ (пониженные значения) может быть вызвана увеличением концентрации хорионического гонадотропина в 1-ом триместре беременности. У беременных сейчас в нашем городе определяют только ТТГ, так вот если в 1-ом триместре он пониженный, нет симптомов тиреотоксикоза, ТС ведь не нужны? или обязательно необходимо делать дополнительное обследование свТ4 и свТ3 или можно успокоиться и подождать и перепроверить ТТГ где-нибудь на 20-22 неделе? или все таки назначить ПТУ? как обычно поступаете Вы? |
#6
|
||||
|
||||
на счет четвертого вопроса ответьте пожалуйста как же все таки тогда стоит поступать? какой уровень ТТГ считать приемлемым при лечении гипотиреоза у молодых людей, людей среднего возраста и пожилых? Заранее благодарю за внимание к моим вопросам.
|
#7
|
||||
|
||||
И еще чуть-чуть дополню пост #4 первоисточниками.
Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]): Цитата:
Цитата:
|
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#9
|
||||
|
||||
сегодня на приеме была больная 30 лет, двух-кратно оперированная по поводу диффузно-узлового токсического зоба в 2004 и в 2009 году. по УЗИ от 2012 года гиперэхогенные узлы в правой доле до 4 и 6 мм. в левой доле гиперэхогенные узлы 10 мм и 4 мм, на УЗИ через полгода объем железы 5.5 куб.см., узле справа 12.1, в динамике увеличение. слева узлы до 3.7 и 17.4 в диаметре. увеличение л.уз.шеи слева и справа.последнее УЗИ от ноября 2013г.: обем Щ.Ж. увеличился до 10 мл , левая доля 7 мл в объеме. эхогенность повышена, множественные гиперэхогенные узлы максимальным размером 8.2 на 4.5 мм. В правой доле множественные узловые образования максимальным размером до 15.5.
Уровни гормонов от 10.01.2012 свТ4 17.7, ТТГ 0.0015, 24.07.2013 ТТГ 0.0017, свТ4 18.17, от 12.11.2013. ТТГ 0.0026, свТ4 14.08, самочувствие ухудшилось в последний месяц, жалобы схожи с жалобами до оперативного лечения. Я отправила ее на сдачу свТ3 и ат-рТТГ. Подскажите пожалуйста какова может быть тактика лечения этой больной. ТС терапия не показана если уровни свободных гормонов будут в норме, почему после операции ТТГ так долго остается на нулевых значениях при абсолютно нормальных уровнях свТ4? И что делать с результатами УЗИ? Щ.Ж. в динамике увеличивается и отмечается рост узлов. Что с этим делать? от оперативного лечения в третий раз больная отказывается (работает в банке с людьми, во второй раз после операции был временный паралич голосовых связок), а в терапии радиоактивным йодом ей отказано так как нет клиники и лабораторных данных за тиреотоксикоз(на тот момент). Хочет планировать беременность. В анамнезе на 8 месячном сроке беременности гибель плода(уже после операции). Можно ли ей планировать беременность в такой ситуации. Для меня этот случай представляется сложным. |
#10
|
||||
|
||||
Ну, в первую очередь, непонятно, почему анти-рТТГ, а не сцинтиграфия, которая предпочтительнее при узловом зобе с гиперфункцией - сразу даст ответ , являются ли какие-либо из узлов гиперфункционирующими. При доказанно гиперфункционирующих узлах - радиойодтерапия, при сочетании ДТЗ и гиперфункционирующих узлов - радиойодтерапия, при сочетании ДТЗ и "холодных" узлов - пункция всех "холодных" узлов (узел - это образование диаметром более сантиметра).
Цитата:
Цитата:
1. ТОЧНО установленный характер тиротоксикоза (иммуногенный, функциональная автономия или их сочетание). 2. Пункция "холодных" узлов. 3. Высокая комплаентность - всю беременность ТТГ ежемесячно (а это скорее всего платно, поскольку поликлиника часто дает ТТГ с большим запозданием), периодически (особенно в 1 триместре) свТ4, оценка анти-рТТГ (при доказанном иммуногенном характере тиротоксикоза) в 1 и 3 триместре. 4. ОЧЕНЬ грамотный врач, который умеет оценить изменение показателей при беременности (которая вносит совершенно особые коррективы в эту оценку). И при всем при том - сохранение высоких рисков как для матери, так и для плода.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
Этот участник сказал cпасибо FilippovaYulia за данное сообщение: | ||
#11
|
||||
|
||||
Цитата:
Показания к пункции - размер узла, холодные или изофункциональные значения не имеет, только горячие не пунктируются...
__________________
С уважением, Андрей Владимирович Поляков врач-УЗД |
#12
|
||||
|
||||
При "горячих" узлах ткань щитовидной железы практически не видна или видна очень слабо; если вижу на сцинтиграмме "яркую" железу с еще более "яркими" "пятнами" горячих узлов - как правило. это сочетание ДТЗ и функциональной автономии. Несколько раз при этом подтверждала ДТЗ анализом на анти-рТТГ, потом при такой сцинтиграмме и подтверждать не стала. Единственное, за чем при этом слежу строго - совпадают ли "горячие" узлы на сцинтиграмме с теми узлами, которые видны на УЗИ и/или пальпируются. Редко, да, но 1-2 раза в год такое попадается, причем почему-то именно у оперированных ранее пациентов. Если я заблуждаюсь - буду рада любым комментариям.
По поводу поправки - пункция любых НЕ "горячих" узлов - согласна. Просто давно уже не видела в описании сцинтиграфии слова "изофункциональный" - только "холодный" или "горячий".
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#13
|
||||
|
||||
Цитата:
Вы не видели как учат радиологов! На последней специализации я долго слушал как определять рак по сцинтиграмме, на третий день не выдержал и спросил - "А что в Москве пункцию не делают?", и когда я стал говорить, что сцинтиграмма нужна (в наших условиях) преимущественно для дифференциальной диагностики тиреотоксикоза - то выглядел пришельцем с другой планеты... С практической позиции при тиреотоксикозе из очагов на сцинти имеют значение только горячие узлы, холодные или изофункциональные практически не имеют смысла, ну то есть говорят об отсутствии автономии...
__________________
С уважением, Андрей Владимирович Поляков врач-УЗД |
#14
|
||||
|
||||
Уважаемые, коллеги! Подскажите, пожалуйста, где можно почитать про такой показатель, как отношение св.Т4/ТТГ? Какова диагностическая ценность этого показателя? Есть ли какие-то нормы?
|
#15
|
||||
|
||||
Нет такого "показателя"...
|