Фемара, она же Летрозол

[Melnichenko]

Применительно к данной пациентке бесспорно не о КОК речь - применительно к другим и в других ситуациях обсудим

[Борис Каменецкий]

Сообщение от devla

Мотивация в ненадобносты теста на прохождение труб следуюшая: непроходимост от инфекции, инфекции от беспорядочной половой жизни, так как я все время с тем же мужем -то мне етот тест не нужен. Вот так. И смех и грех.

Если бы все было бы так просто и понятно, то форум о бесплодии уже не существовал бы.
Инфекционный процесс могут вызывать не только пришедшие из вне микроорганизмы, но и постоянные "микрожители" (в обычных условиях не вызывающие ничего плохого) Вашего организма при определенных условиях. Поэтому логическая цепь Ваших рассуждений не совсем верна, вернее не верна совсем.
Что же касается стимуляции и лечения СПКЯ. Выше Галина Афанасьевна уже упоминала о т.н. конценсусе в Салониках по лечению СПКЯ (проще говоря съехались специалисты и договорились о том что такое хорошо и что такое плохо при лечении СПКЯ). Хотел бы немного конкретизировать, т.к. в рекомендациях врачей есть разные мнения. Я Также как и д-р Аншина предпочитаю гонадотропины, однако чаще следую рекомендациям основанным на данных доказательной медицины. Для СПКЯ вкратце это выглядит так:

Перед началом любого вмешательства д.б. рекомендовано:

• Сокращение веса
• Ограничение употребления алкоголя и курения

Лечением первой линии остается применение КЦ
Леченем второй линии является применение экзогенных гонадотропинов или лапароскопическая хирургия (лапароскопическая хирургия должна осуществлятся с последующей индукцией овуляции)
Лечение третьей линии является применение эко.
Использование Метформина при СПКЯ должно быть ограничено у женщин с отсутствием толерантности к глюкозе. Рутинное использование этого лекарственного средства в индукции овуляции не рекомендуется.
Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать клиническое использование ингибиторов ароматаз для обычной индукции овуляции.

"Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome
The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group
March 2–3, 2007, Thessaloniki, Greece"

[Chebotnikova T.]

Сообщение от Anshina

Всё далеко не так лучезарно, особенно с восстановлением овуляции (?!), даже временным.

речь идет не о топикстартере и не о дельве, - о принципах применения препаратов при данной патологии.

: Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD002249. Links
Oral anti-oestrogens and medical adjuncts for subfertility associated with anovulation.Beck JI, Boothroyd C, Proctor M, Farquhar C, Hughes E.
BACKGROUND: Infertility due to anovulation is a common problem in women. The first line oral treatment is with anti-oestrogens, such as clomiphene citrate. Unfortunately there may be resistance and alternative and adjunctive treatments have been developed. These include tamoxifen, dexamethasone, bromocriptine and aromatase inhibitors (AIs). OBJECTIVES: To determine the relative effectiveness of anti-oestrogen agents, with or without medical adjuncts, in women with WHO group 2 anovulation. SEARCH STRATEGY: We searched the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group trial register (searched 5th July 2004), CENTRAL (The Cochrane Library Issue 2 2004), MEDLINE (1966 to June 2004) and EMBASE (1980 to June 2004) for identification of relevant randomised controlled trials (RCTs). Additionally the United Kingdom National Institute for Clinical Excellence (NICE) guidelines and the references of relevant reviews and RCTs were searched. SELECTION CRITERIA: RCTs that compare oral anti-oestrogen agents for ovulation induction (alone or in conjunction with medical adjuncts) in anovulatory subfertility, were considered for inclusion in the review. Metformin and other insulin sensitizing agents were not included. Hyperprolactinaemic infertility was not included. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Data extraction and quality assessment was done independently by two reviewers. The primary outcome was live birth, secondary outcomes were: pregnancy, ovulation, miscarriage, multiple pregnancy, overstimulation, ovarian hyperstimulation syndrome and patient reported adverse effects. MAIN RESULTS: Twelve RCTs were found and included in this review. No trials reported live birth as an outcome. Miscarriage and multiple pregnancy rates were poorly reported. Clomiphene was shown to be effective in increasing pregnancy rate when compared to placebo (fixed OR 5.8, 95% CI 1.6 to 21.5; NNT 5.9, 95% CI 3.6 to 16.7). No evidence of a difference in effect was found between clomiphene and tamoxifen (fixed OR 1.0, 95% CI 0.5 to 2.1). The use of clomiphene in combination with tamoxifen did not find any evidence of effect on pregnancy rate when compared to clomiphene alone (fixed OR 3.3, 95% CI 0.1 to 91.6). The comparison between two AIs (letrozole and anastrozole) did not find any evidence of a difference in effect on pregnancy rate (fixed OR 1.9, 95% CI 0.4 to 8.9). For the intervention of clomiphene plus ketoconazole vs clomiphene no evidence of a difference in effect for pregnancy rate was found (fixed OR 2.4, 95% CI 0.9 to 6.4). For clomiphene plus bromocriptine vs clomiphene no evidence of a difference in effect on pregnancy rate was found (fixed OR 1.0, 95% CI 0.3 to 3.0) rates. However, clomiphene plus dexamethasone treatment resulted in a significant improvement in the pregnancy rate (fixed OR 11.3, 95% CI 5.3 to 24.0; NNT 2.7, 95% CI 2.1 to 3.6) when compared to clomiphene alone as did clomiphene plus pretreatment with combined oral contraceptives (fixed OR 27.2, 95% CI 3.1 to 235.0; NNT 2.0, 95% CI 1.4 to 3.4). AUTHORS' CONCLUSIONS: This review shows evidence supporting the effectiveness of the current first line treatment, clomiphene citrate. No evidence of a difference in effect was found between clomiphene and tamoxifen. The use of dexamethasone as an adjunct to clomiphene therapy appears promising as do combined oral contraceptives. This review has highlighted a gap in the literature on effects of these drugs on outcomes such as miscarriage rate. Evidence in favour of these interventions is flawed. RCTs of adequate power and of high methodological quality are required for the older treatments such as clomiphene, alone and with medical adjuncts, and also for the newer drugs such as the AIs.

Эффект КОК здесь объясним с позиций блокады овариальной функции и последующей ее нормализайии с нормальными показателями андрогенов и гонадотропинов (во время приема КОК временно блокируется развитие новых фолликулов, и происходит атрезия тех фолликулов, которые из-за избытка андрогенов остановились на полпути в своем развитии. то есть нормализуется и структура и, соответственно, функциональное состояние - это - временно, к сожалению). Но воспользоваться этим феноменом с пользой для дела можно.

[Chebotnikova T.]

Сообщение от boris

Что же касается стимуляции и лечения СПКЯ. Выше Галина Афанасьевна уже упоминала о т.н. конценсусе в Салониках по лечению СПКЯ (проще говоря съехались специалисты и договорились о том что такое хорошо и что такое плохо при лечении СПКЯ). Хотел бы немного конкретизировать, т.к. в рекомендациях врачей есть разные мнения. Я Также как и д-р Аншина предпочитаю гонадотропины, однако чаще следую рекомендациям основанным на данных доказательной медицины.
"Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome
The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group
March 2–3, 2007, Thessaloniki, Greece"

В Вестнике репродуктивного здоровья публикуется целая серия статей по восстановлению фертильности при СПКЯ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
В ближайшем номере будет опубликовано обсуждение даного консенсуса.
Но ведь все, что было принято в Салониках в 2008 как руководство к действию, мы уже написали в книге по СПКЯ , которая вышла годом раньше
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=43211

[Маргарита Аншина]

Извините, но я не про теоретические выкладки, а про практическую жизнь - потреблять КОКи десятилетиями совсем не так безобидно, как хотелось.

[Melnichenko]

Увы, Маргарита Беньяминовна , мы ведь с ними эти тесятилетия и проходим -равно как и другие врачи, а техническая близость к терапевтический учреждениям делает меня особенно чувствительной к проблемам этих пациенток

[Маргарита Аншина]

все, что было принято в Салониках в 2008 как руководство к действию, мы уже написали в книге по СПКЯ , которая вышла годом раньше
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=43211

Не все это восприняли как истину в последней инстанции, к счастью консенсус - не приказ. Про кломифен уже писала - зачем, когда есть препарат более эффективный и с меньшими побочными эффектами?

Категорически не согласна с обязательностью снижения веса: неплохо бы и можно попытаться, но истязать больных этим предписанием недопустимо.

Кстати, думаю, что многие специалисты со мной согласятся: при избытке веса беременность после ЭКО наступает лучше, чем при его дефиците и даже нормальной массе тела. К этому тезису более, чем скептически, отнеслась аспирантка, которая пришла к нам в центр с тем, чтобы выполнить работу "Улучшение исходов ВРТ у пациенток с ожирением". Работа показала, что именно этой категории женщин можно ничего не улучшать. Статья опубликована в N 1 Проблем Репродукции (Особенности индукции суперовуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением).

Сегодня принято списывать на ожирение и причину бесплодия и неудачи его лечения, особо не напрягаясь с установлением истинных причин. Оно стало неким жупелом - врач увидел толстую женщину и требует снижения веса ДО того, как попытался понять, почему беременность не наступает. Думаю, что все не так однозначно и здесь.

[Chebotnikova T.]

Сообщение от Anshina

Извините, но я не про теоретические выкладки, а про практическую жизнь - потреблять КОКи десятилетиями совсем не так безобидно, как хотелось.

Маргарита Бениаминовна, имя нашим больным - легион. В ЭНЦ десятилетиями наблюдаются больные с СПКЯ, как получающие, так и не получающие (после оперативного вмешательства) КОК. Не будет лишним сказать, что именно сотруднику нашего учреждения, тогда еще носившему другое название, принадлежит приоритет методики оперативного восстановления фертильности при СПКЯ клиновидной резкции яичников - еще в 1928 году в журнале Акушерство и гинекология К.Лесной сообщил об успешном восстановлении фертильности у женщин с олиго- и аменореей, и только спустя 7 лет столь известные Штейн и Левенталь доложили результаты того же метода у 7 женщин на американском обществе акушеров-гинекологов.
и еще до К. Лесного, в 1915 году Я. Хачкарузов сделал описание оперативной находки - увеличенных яичников - у женщин с олигоменореей (операция была по совсем другому поводу - подозрение на внематочную).
Так что и с теорией, и с практикой - все в порядке. Что Вы считаете небезобидным в продолжительном приеме КОК?

Уважаемые коллеги,
наш разговор начинает идти совсем не в том ключе, который позволил бы найти общую точку зрения. Здесь нет начинающих , и именно здесь волею судьбы собрались люди, от которых зависит как будут лечить наших больных СПКЯ - на современном уровне, четко зная свои возможности, особенности течения заболевания и эффективность препаратов, или же мы застрянем на прошлых ошибках.
Давайте говорить о реальных проблемах - посмотрите хоть тему дексаметазон, нам еще много что нужно обсудить...

[Chebotnikova T.]

Сообщение от Anshina

Не все это восприняли как истину в последней инстанции, к счастью консенсус - не приказ. Про кломифен уже писала - зачем, когда есть препарат более эффективный и с меньшими побочными эффектами?

Что Вы имели в виду? Надеюсь, не об особом пути развития речь?

Сообщение от Anshina

Категорически не согласна с обязательностью снижения веса: неплохо бы и можно попытаться, но истязать больных этим предписанием недопустимо..

Мы с Вами видим разные горизонты - акушер-гинеколог видит свою главную миссию в пособии при бесплодии и рождении ребенка, эндокринолог работает с этими больными от рождения до последнего дня. Ожирение не только снижает фертильность, но и самостоятельный мощнейший фактор риска сахарного диабета 2 типа и дислипидемии, СПКЯ - генетически детерминированное заболевание, при котором СД развивается уже в молодом возрасте. Чем "нормальнее" вес, тем ниже риски развития СД 2 типа. Но и с ановуляторным бесплодием при СПКЯ тоже ситуация не не подарок. Вы довольно давно знакомы с американскими специалистами по репродукции и тесно с ними работаете. Именно Вы приглашали специалистов из прагматичной и считающей деньги страны .

Hum Reprod. 1998 Jun;13(6):1502-5. Links
Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment.Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ.
Department of Obstetrics and Gynaecology, The Queen Elizabeth Hospital, University of Adelaide, Woodville, SA, Australia.

Obesity affects ovulation, response to fertility treatment, pregnancy rates and outcome. In this prospective study, a weight loss programme was assessed to determine whether it could help obese infertile women, irrespective of their infertility diagnosis, to achieve a viable pregnancy, ideally without further medical intervention. The subjects underwent a weekly programme aimed at lifestyle changes in relation to exercise and diet for 6 months; those that did not complete the 6 months were treated as a comparison group. Women in the study lost an average of 10.2 kg/m2, with 60 of the 67 anovulatory subjects resuming spontaneous ovulation, 52 achieving a pregnancy (18 spontaneously) and 45 a live birth. The miscarriage rate was 18%, compared to 75% for the same women prior to the programme. Psychometric measurements also improved. None of these changes occurred in the comparison group. The cost savings of the programme were considerable. Prior to the programme, the 67 women had had treatment costing a total of A$550,000 for two live births, a cost of A$275,000 per baby. After the programme, the same women had treatment costing a total of A$210,000 for 45 babies, a cost of A$4600 per baby. Thus weight loss should be considered as a first option for women who are infertile and overweight.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от Anshina

Кстати, думаю, что многие специалисты со мной согласятся: при избытке веса беременность после ЭКО наступает лучше, чем при его дефиците и даже нормальной массе тела. К этому тезису более, чем скептически, отнеслась аспирантка, которая пришла к нам в центр с тем, чтобы выполнить работу "Улучшение исходов ВРТ у пациенток с ожирением". Работа показала, что именно этой категории женщин можно ничего не улучшать. Статья опубликована в N 1 Проблем Репродукции (Особенности индукции суперовуляции у пациенток с избыточной массой тела и ожирением).

Сегодня принято списывать на ожирение и причину бесплодия и неудачи его лечения, особо не напрягаясь с установлением истинных причин. Оно стало неким жупелом - врач увидел толстую женщину и требует снижения веса ДО того, как попытался понять, почему беременность не наступает. Думаю, что все не так однозначно и здесь.

Мнение одного исследователя - лишь мнение. Для анализа состояния дел проводятся обсуждения по проблеме и принимаются решения экспертных советов. Иногда довольно трудно принять его решение, но это говорит о многом.

[Chebotnikova T.]

Сообщение от Melnichenko

Увы, Маргарита Беньяминовна , мы ведь с ними эти тесятилетия и проходим -равно как и другие врачи, а техническая близость к терапевтический учреждениям делает меня особенно чувствительной к проблемам этих пациенток

наши больные годами ходят по замкнутому кругу, не получая эффективного лечения, не решая своих вполне решаемых проблем, и их время уходит, а помочь 6,5% населения женского России один адекватный врач вряд ли сможет, нужна правильно организованная структура...

[Melnichenko]

А собственно какой хронометраж этой ходьбы ?
Этап первый - от пубертата до 18-20 лет , как правило , первые жалобы и тут-то желателен разумный совет в отношении профилактики ожирения и пофилактики случайной прерываемой по жаланию беременности (условно гоовря , здесь КОК будт редко )
20-25 лет, первая попытка решения ворпоса фертильности - будет тем или иным способом получена беременность и кормление - не будет КОК, 26-35 - вторая попытка или КОК ( или же борьба за внешность - те или иные антиандрогены с надежной контрацепцией) ил манипуляции по ЭКО ли оперативные вмешательства , тут реально около 10 лет максимум
35 лет - поздний репродукутивный, либо реализация ранее не намеченных планов, либо спонтанное улучшение, но всесилы уже уодят на решение метаболических проблем..
Итого в реальной пректике КОК занимают от силы 10 лет в жизни наших женщин
И я никак не добьюсь реальной статистики хотя ьы по диабету - ну исколько их унас в клинике с диабетом 2 типа - ранее имевших поликистоз?
Сколько у Сыркина в ранним инфарктом ?
Или нас зовут - не дозовутся в неврологию - дескать , лежит с волосами и диабетом и инсультом?
В том -то и дело , что наши ( и порой наших больных ) ужасы - всю жизнь на таблетках сводятся к очень короткому преиоду в жизни - от силы 10 лет и то с перерывами на те или иные попытки беремененть

[Chebotnikova T.]

забавно следующее :

своевременное начало приема КОК (еще в пубертате) закономерно позволит предупредить формирование тяжелых акне и прогрессию гирсутизма. Но наши больные, говоря с дрожью в голосе о своей неприглядности, ходят по кругу 10-12 лет от момента появления первых проблем до начала адекватного лечения. За это время из начинающего жизнь подростка успевает сформироваться закомплексованная барышня, уверенная в собственной уродливости. И ничто на свете за всю ее жизнь далее не убедит ее, что при минимальных усилиях с ее стороны (регулярном приеме КОК + эпиляция) она превращается в прекрасного лебедя. Если прием КОК начат до появления гирсутизма, то период превращения гадкого утенка в лебедя занимает ровно 1 месяц.

Проблема организационная от манифестации СПКЯ до начала адекватного лечения проходит 10-12 лет. Поэтому стоимость лечения СПКЯ возрастает многократно (вместо простого приема КОК - косметолог, диетолог, психотерапевт, репродуктолог ...)

Надежды на конечность переходного возраста сменяются часами, проведенными у косметолога , и времени на имеющий смысл прием КОК остается лишь - пара лет.

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Chebotnikova T.

Что Вы считаете небезобидным в продолжительном приеме КОК?.

В моей практике - сотни пациентов, которым КОКи назначали с 16 - 18 лет. Акне, гирсутизм, ожирение, необратимые нарушения цикла, ановуляция - всё на месте. Является ли это результатом слишком раннего назначения КОКов, не знаю. Но то, что они не помогли, бесспорно

[Маргарита Аншина]

Сообщение от Chebotnikova T.

Что Вы имели в виду? Надеюсь, не об особом пути развития речь?.

Всего лишь стимуляцию гонадотропинами

Мы с Вами видим разные горизонты - акушер-гинеколог видит свою главную миссию в пособии при бесплодии и рождении ребенка, эндокринолог работает с этими больными от рождения до последнего дня. Ожирение не только снижает фертильность, но и самостоятельный мощнейший фактор риска сахарного диабета 2 типа и дислипидемии, СПКЯ - генетически детерминированное заболевание, при котором СД развивается уже в молодом возрасте.

Я и начала свой ответ с того, что получить беременность при СПКЯ легко, а вот вылечить его невозможно. Но тогда нужно заниматься именно бесплодием, то есть проверить анатомические условия для зачатия, спермограмму и т.д., а не начинать лечить неизлечимое, к числу которого отношу и ожирение. Его лечение это не лечение, а истязание пациентов. И далеко не так остро необходимо, как это навязывается некоторыми источниками литературы.

Мнение одного исследователя - лишь мнение. Для анализа состояния дел проводятся обсуждения по проблеме и принимаются решения экспертных советов. Иногда довольно трудно принять его решение, но это говорит о многом.

Если Вы про ожирение, то именно в последнее время появилось много публикаций, в основном англоязычных, согласующихся с нашими выводами.

[Chebotnikova T.]

Сообщение от Anshina

Но тогда нужно заниматься именно бесплодием, ...а не начинать лечить неизлечимое, к числу которого отношу и ожирение. Его лечение это не лечение, а истязание пациентов.

Ожирение - увеличивает риск гестационного диабета, далее СД 2 типа.
Лечение ожирения - необходимое условие лечения больных с СПКЯ и ожирением. Адекватные методы лечения ожирения не относятся к методам, одобренным инквизицией, и истязанием не являются. Снижение веса - непростая и долгая работа. И врача, и пациента.


Более того, отсутствие эффекта от лечения ожирения - свидетельство явных нерешенных психических проблем. Лечение выраженного ожирения без участия психиатра бесперспективно в принципе. Переедание - защитная реакция организма, который не может найти экологичный выход из той или иной жизненной коллизии.
И, увы, далеко не каждый психиатр готов взять на себя подобную ношу - больного с ожирением.

В итоге следующее - прежде чем лечить больного с ожирением, надо знать, как это делается, - надо быть знакомым с правилами игры. Сегодня Минздрав обязал всех врачей, занимающихся снижением веса, иметь государственный сертификат - нам приходится заниматься обучением врачей в ЭНЦ. Проводит сертификационные циклы кафедра эндокринологии ФППО ММА.