Клуб дилетантских вопросов "Я не понимаю".

[Raviculus]

Вы умница. Но Ainakoz не собирался Вас обижать. Вам- респект, Владу- привет (шалом, учитель!)

[Scorpy555]

Сообщение от ainakoz

А для чего нужна гониоскопия при диспансенризации глаукомы? Там что меняется что-то? Да и диски Вы никогда не опишете на бумаге, изменения минимальные не заметите, если только есть возможность фотоконтроля, а лучше HRT.

Я про глаукомного (или с подозрением) пациента, которого осматриваете впервые. А так конечно, несколько раз в год нет необходимости делать гониоскопию. Диски не опишешь, но были случаи, когда у компенсированного пациента ухудшались поля зрения, а ответ - "на диске", там вылазит ПИН.

[Raviculus]

Забыл зачем писал :-) Глаукома при данном синдроме необязательна и вторична. К ней есть все основания для развития (как и для развития гемофтальмов), и они становятся следствием особенностей церебральной микроциркуляции: замедление кровотока в глазничной вене и венозного церебрального оттока, а также повышение периферического сосудистого сопротивления.
Соответственно, далеко не каждая несангиома- провление этого синдрома.
В силу "церебральности" его причин могу сослаться на такое вот описание этой гемангиомы (да и гемангиома ли это?), данное профессором Г.И.Должич: "... сосудистый кожный «невус» в виде телеангиоэктазий в зоне иннервации ветвей тройничного нерва".

[Ophthalmist]

Сообщение от zmeika25

Которая чаще колечет,чем лечит.

А все ли люди имеющие гемангиому лица имеют такой синдром, о котором я говорила выше.

Не все. Синдром - собирательное понятие, и должно наличествовать хотя бы несколько симптомов.

[Anton Verbine]

Около 90 % детей с подобной гемангиомой "цвета портвейна" НЕ будут с синдромом Стуржа-Вебера. Для диагноза нужно продемонстрировать подобную ангиому на мозговых оболочках. Никакие из клинических признаков / деталей описания пятен не помогают исключить синдром С-В, нужен МРТ. В малых описанных группах таких пациентов создается впечатление о более частой встречаемости глаукомы при локализации гемангиом на веках. Также создается впечатление о недостаточности "топической" терапии для контроля ВГД у большинства описанных в малых группах больных. Так что, если не нравятся "институты"- проводите коагуляцию циллиарного тела и т.д. сами

[ainakoz]

Сообщение от Ophthalmist

Так точно. Что-то меняется. Сужение радужно-роговичного угла с возрастом - это нормально.

Нет. Это не нормально. Это набухающая катаракта.

Сообщение от Ophthalmist

Вчера, например, на иридотомию отправил пациентку-бабушку, которой ещё лет 5 назад, судя по записям лазерщиков, спокойно делали ЛТП. ...

А зачем иридотомия? Что у неё острый приступ развился? Или Вы доказали обследованием что он возможен? Я высылаю обратно такие направления с зарисовкой индийской избы ( фиг вам, протите)... у нас тоже любят... Угол узкий - вперёд на иридотомию. Давайте дыр понаделаем у всех гиперметропов тогда?
Считаю что показаниями к иридотомии являются:
1. острый приступ ЗУГ, подострый приступ ЗУГ.
2. документированный острый приступ ЗУГ в анамнезе.
2. острый приступ на парном глазу.
3. бомбаж радужки.
4. Наличие гонисинехий, свидетельствующих о разрешившимся отсром приступе в анамнезе.
Обсудим?

ЗУГ, кстати, совершенно не обязательно гониоскопически сопровождается узким углом. Угол может быть и средней ширины. Капли закапал - оба-на, приступ. Как правило, кстати так и выявляются закрытоугольные больные. Наоборот видал множество узких углов, мелких камер - никакого приступа нет и не развивается при закапывании мидриатиков.
Ну, нападайте!

[ainakoz]

Сообщение от Raviculus

Владу- привет (шалом, учитель!)...

привет, Паш. Никакой я тебе не учитель. Меня ещё самого учить надо

[Ophthalmist]

Сообщение от ainakoz

Нет. Это не нормально. Это набухающая катаракта.

А зачем иридотомия? Что у неё острый приступ развился? Или Вы доказали обследованием что он возможен?

Считаю что показаниями к иридотомии являются:
1. острый приступ ЗУГ, подострый приступ ЗУГ.
2. документированный острый приступ ЗУГ в анамнезе.
2. острый приступ на парном глазу.
3. бомбаж радужки.
4. Наличие гонисинехий, свидетельствующих о разрешившимся остром приступе в анамнезе.
Обсудим?

ЗУГ, кстати, совершенно не обязательно гониоскопически сопровождается узким углом. Угол может быть и средней ширины. Капли закапал - оба-на, приступ. Как правило, кстати так и выявляются закрытоугольные больные. Наоборот видал множество узких углов, мелких камер - никакого приступа нет и не развивается при закапывании мидриатиков.
Ну, нападайте!

По поводу "нет, это бомбаж".

Уоллес Олвэрд в "Атласе по гониоскопии" совершенно справедливо выделяет три типа закрытия угла: острое (приступ), интермиттирующее (периодические пелена, радуга, головная боль), и хроническое (практически бессимптомное течение, мало отличающееся от открытоугольной глаукомы по течению).

Европейский глаукомный гайдлайн говорит нам, что при первичных закрытоугольных глаукомах "a patent iridotomy must be present or, if not present, iridotomy should be performed [I,D]".

Тоже самое упомянуто и о трёх других формах закрытоугольной глаукомы - острого приступа закрытия угла, хронической и интермиттирующей закрытоугольной глаукомы: "Pupillary constriction, iridotomy, iridoplasty or lens extraction are to be considered according to the main mechanism determining angle occlusion [II,D]".

Маленький нюанс упомянут гайдлайном относительно хронической закрытоугольной глаукомы: "If the synechial closure is less than half the circumference, iridectomy/iridotomy may be sufficient [I,C]. Since complications of iridotomy are uncommon, its use as the initial procedure is justified in practically every case [I,D]."

Я имею все основания полагать, что острый приступ закрытия угла или острый приступ закрытоугольной глаукомы значительно перевешивает все потенциальные (и крайне редкие) осложнения иридотомии.

Теперь о том, что говорит еврогайдлайн о склонных к закрытию углах ("Узких", "Щелевидных", "Клювовидных" и проч. русские названия): "If fellow eye of primary angle-closure, treatment is clearly indicated, starting with laser iridotomy [I,B]. All other cases must be assessed individually [II,D]. In general, the risks of treatment are to be balanced against the perceived risk of angle-closure.".

Таким образом, чего мы имеем: гайдлайн предписывает или допускает использование лазерной иридотомии при каждой из форм "закрытоугольной глаукомы", или "закрытого угла", или "склонного к закрытию угла". Разница между первыми и вторыми - в состоянии зрительного нерва. Закрытие угла совершенно не обязано сопровождаться наличием глаукомного поражения нерва. Но если мы не видим суслика, это не означает, что он не появится, когда мы отвернёмся. На этот случай и существует "диспансеризация" и "профилактика".

Отвечая на ваш вопрос: "Или Вы доказали обследованием что он возможен?" - таки да, я доказал, что это "occludable", склонный к закрытию угол. Иногда выполняю нагрузку мидриатиком, хотя не считаю случаи с отрицательной пробой полным доказательством того, что угол к закрытию не склонен. И вообще - не считаю пробу информативной и что-либо доказывающей/опровергающей. По литературе описано развитие приступа у таких вот "отказных" - не на приёме у врача, а уже дома, по истечению часиков 5-6. И это от мидриацила-то.

Laser Iridotomy is indicated in those patients who experience classic symptoms of intermittent angleclosure or those with PAS or significant relative pupillary block, which is judged by how much one needs to indent on gonioscopy to flatten the peripheral iris.
In non-occludable but suspiciously narrow angles, gonioscopy performed at 6-month intervals appears reasonable to pick up progressive change.

In one study of 129 asymptomatic angleclosure suspects followed for 3–7 years, 25 developed angle-closure but only 8 of the 25 had any symptoms
If the eye is judged non-occludable but suspiciously narrow, 6 months till the next check-up appears to be a reasonable interval. /Это - дельная диспансеризация, собственно тот случай, когда гониоскопия показана в частой динамике. (Wilensky JT, Kaufman PL, Frohlichstein D, et al. (1993) Follow-up of angle-closure glaucoma suspects. Am J Ophthalmol 115(3): 338–346.)

(2 цитаты из Pearls of Glaucoma Management, JoAnn A. Giaconi, 2010).

По поводу сужения угла с возрастом. Я было хотел придраться, мол "не только с бомбажем это может быть связано, да и вообще...". А по сути-то. Разница какая? Это не предмет спора. Связано ли это с бомбажом, связано ли это с хрусталиком, с чем либо ещё - приводит всё к одному - сужение радужно-роговичного угла, развитие той или иной формы его закрытия или формирование склонного к закрытию угла или закрытого угла и необходимости лазерной иридотомии.

Исследования по зависимости глубины передней камеры и угла передней камеры от возраста (парочка из них - на азиатских популяциях): [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (ОКТ, Корея), [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Orbscan II, Германия), [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (Иммерсионное B-сканирование, Япония). Поэтому считаю, покуда меня не убедят в обратном, что гониоскопия в динамике показана и больным "открытоугольной глаукомой", но не каждый год, а может даже и не два.

В каком-то плане, "ранняя" профилактическая иридотомия перекликается с барьерной коагуляцией неосложнённых решёток. Обе ситуации - потенциально опасны при непонимании пациентом необходимости ежегодной диспансеризации.

p.s. набухающей катаракты у пациентки не было, вообще прозрачный хрусталь, хотя естественно сравнения A-скан до и после не имею.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[ainakoz]

Согласен с Вами. Очень хорошая работа проделана по изучению ЗУГ в общем и иридотомии в частности. Замечательно, коллега. Одобрил.

Но! Как у конкретного пациента Вы доказали наличие ЗУГ, склонности к закрытию угла? Тем более что Вы сами говорите, что считаете пробу с мидриатиками неинформативной? Я вот считаю её наоборот очень информативной, потому что провоцирующий фактор приступа - закрытие угла при расширении зрачка. На мидриатиках зрачок расширяется куда сильнее, особенно при использовании холинолитиков + адреноблокаторов чем во сне, или просто в тёмноте. И если уж не развился приступ или хотя бы не повысилось ВГД на мидриатиках - то уж ночью оно не повысится. Неинформативна по поводу ЗУГ проба "лицом вниз". Вот она может говорить о смещение иридохрусталиковой диафрагмы и скорее не о ЗУГ, а о набухающей катаракте, слабости связок, то есть о возможности факотопической глаукомы, а не закрытоугольной классической.

При набухающей катаракте (и связанной с ней факотопической глаукоме) механизм повышения ВГД не закрытие угла радужкой, а вклинение хрусталика. И уж при этом состоянии иридотомия эффективности не возымеет (или возымеет на короткое время, то есть по сути проблема не будет решена). Если Вы видите неравномерность камер на двух глазах и подозреваете в связи с этим возникающие проблемы, Вы должны направить больного на ФЭК с диагнозом "набухающая катаракта", а не на иридотомию с диагнозом ЗУГ.

[ainakoz]

Ophthalmist одобрил(а): на полноценный ответ необходимо время. всё будет. когда-нибудь.

А отвечать и не надо.

[Ophthalmist]

Почему не надо?)

[Rameyka]

а еще была проба "нагрузочная" - лежа на животе лицом вниз полчаса.... Если не ошибаюсь...
Клювовидный угол диабетику с показанием к лазеру на первом этапе - иридотомия - согласны?

[YourBigDaddy]

Доброго времени суток уважаемые! Вот такой вопрос почему электрический фосфен виден в зоне прилегания электрода, а не с противоположной стороны как при механическом фосфене?

[YourBigDaddy]

И еще один вопросец что такое белое с вдавлением и белое без вдавления ? И чем они отличаются?

[Ophthalmist]

Сегодня случайно поимел дело с подобными изменениями роговицы:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Девушка жаловалась на понижение зрения правого глаза "3 дня назад". Пол года назад болела вирусным конъюнктивитом со своим другом на пару.

Зрение правого глаза оказалось пониженным (на 2 строчки хуже, чем парный глаз). Оба глаза - с подобными изменениями в роговице, в правом ещё и более выраженный инфильтратик в параоптической зоне. В остальном без особенностей.

Пациентка не отмечает других проявлений. Добавила лишь, что имеет умеренную фотофобию обоими глазами. Конъюнктива чиста.

Расценил как аденовирусный кератит (эпидемический кератит), назначил лечение сообразно медскейпу: любриканты, дексаметазон, мидриацил, контроль через 4-5 дней и тщательную личную гигиену.

Коллеги, всё так? Есть ли дополнения?

p.s. фото не мои, взял из интернета по поиску "аденовирусный кератит". Картина та же.