Вколоченный перелом шейки бедра

[madamirina]

Добрый день!
Мужчина, 76 лет, рост - 168 см., вес - 60 кг. вредные привычки - курил всю жизнь, не курит примерно 2 года. Пенсионер. В анамнезе - рак желудка, оперирован в 2003 г. - удалено три четверти желудка, в 2016 г. рецидив, субтотальная резекция желудка. В октябре 2018 г. кишечная непроходимость, спаечная болезнь, проведена операция, после операции пневмония. Так же есть камень в почке, не беспокоит, по назначению уролога принимает лечение.
09.08. вечером упал дома, как говорит, кратковременно отключилось сознание, с помощью жены добрался до кровати. С тех пор боль в правой ноге, изначально жаловался на боль в бедренной мышце (подумали растяжение или надрыв мышцы или связок, но нет ни гематомы, ни отека), в понедельник стал говорить, что болит в тазобедренном суставе. Сделали Рентген - больше данных за субкапитальный вколоченный перелом шейки правого бедра. МРТ - косой вколоченный перелом шейки правой бедренной кости. Рекомендации травмотолога - постельный режим в течении 2-3 месяцев, профилактика пролежней и пневмонии, кеторол в/м при болях.
Подскажите, пожалуйста, действительно ли лечение только постельным режимом? Операция или гипсование не показано?

[Karakush]

Гораздо лучше было бы зафиксировать хотя бы 3 винтами . Этот перелом может с легкостью "расколотиться". В принципе, из всего того, что вы перечислили, ничто не является абсолютным противопоказанием к операции

[madamirina]

Спасибо за ответ! Сегодня сходила еще к одному травматологу со снимками. Он сходится во мнении с первым, что делать ничего не надо. В пятницу записалась в частный центр, где поводят операции по замене суставов. Может там за деньги предложат (согласятся) закрепить.

[Karakush]

Сообщение от madamirina

Спасибо за ответ! Сегодня сходила еще к одному травматологу со снимками. Он сходится во мнении с первым, что делать ничего не надо. В пятницу записалась в частный центр, где поводят операции по замене суставов. Может там за деньги предложат (согласятся) закрепить.

на данный момент это очень благоприятный перелом. Не стоит пока менять сустав. Лучше обойтись 3 винтами.

[alex2006mobile]

Сообщение от madamirina

МРТ - косой вколоченный перелом шейки правой бедренной кости.

На этих снимках не видно толком ничего. Если показывать снимки - то стоит сделать фас с внутренней ротацией бедра градусов 15.
Можно выложить файлы DICOM с диска с МРТ.

[kotyuk]

Сообщение от Karakush

на данный момент это очень благоприятный перелом. Не стоит пока менять сустав. Лучше обойтись 3 винтами.

Особенно, если б в день травмы поставили. А ждать такой операции...

Эндопротез позволит раньше вернуться к нагрузке и даст более прогнозируемый результат чем синтез тремя\ винтами в 76 лет спустя 2 недели после травмы, хотя и рисков операции, конечно, больше.
Если б в день травмы сделали синтез - это другой вопрос.

[Karakush]

Сообщение от kotyuk

Эндопротез позволит раньше вернуться к нагрузке и даст более прогнозируемый результат чем синтез тремя\ винтами в 76 лет спустя 2 недели после травмы, хотя и рисков операции, конечно, больше.

Я никак не могу в своей голове логически соединить "более прогнозируемый результат" и "хотя и рисков операции, конечно, больше". Вот именно из-за рисков операции и не стоит делать гораздо более травматичную операцию, когда вполне подходит менее травматичная

Если б в день травмы сделали синтез - это другой вопрос.

Ну вот если перелом не "расколотился", какая разница? Понятное дело, что лучше сразу. Но если смещения нет, почему прогноз через 2 недели должен быть хуже?

[alex2006mobile]

Сообщение от kotyuk

Особенно, если б в день травмы поставили. .

Уж при таком-то переломе вообще неважно, когда сделали остеосинтез, лишь бы до расколачивания и смещения это получилось. Хоть через неделю, или две, или месяц.
Даже при смещенных переломах срок операции не так критичен в отношении аваскулярного некроза, см., например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от kotyuk

Эндопротез позволит

При таком переломе рассматривать эндопротезирование всерьез - как минимум непрофессионально. Кроме улучшения финансового положения причастных, никаких других благ это в данном случае не принесет.

[kotyuk]

Сообщение от alex2006mobile

Уж при таком-то переломе вообще неважно, когда сделали остеосинтез, лишь бы до расколачивания и смещения это получилось. Хоть через неделю, или две, или месяц.
Даже при смещенных переломах срок операции не так критичен в отношении аваскулярного некроза, см., например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

По вашей же ссылке "With respect to non-union though, it indicated that delay of internal fixation of more than 24h could increase substantially the odds of non-union". Т.е. несращение нас не интересует? Только ас.некроз интересует?
К тому же в статье сравнивали остеосинтез в первые 6, 12, 24 часа и после 24 часов. А не в первые сутки и через 2 недели. А это большая разница. Или нет?
Я, конечно, не покупал полный текст статьи. Возможно, там описано именно то, о чем вы говорите. Но из резюме я могу сделать вывод, что особо разницы , сделать синтез в первые 6, 12 или 24 часа - нет. Какой период взят после 24 часов -не совсем ясно. Любой? Например, 3 месяца вписываются в период "после 24 часов"? Видимо, в полном тексте статьи описано детальнее.

А еще есть и другие обзоры... И другие осложнения, кроме ас.некроза, в т.ч. и летальность. Вот в этом обзоре, например, [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] летальность при раннем вмешательстве ниже "Earlier surgery was associated with a lower risk of death and lower rates of postoperative pneumonia and pressure sores among elderly patients with hip fracture. These results suggest that reducing delays may reduce mortality and complications."

Но мне "нравится" ваша безапеляционность)) Это , наверное, здорово всегда быть уверенным. А вот некоторые люди сомневаются
"Timing of surgery
The optimal timing of surgical intervention remains controversial. The deleterious effect of an undue delay in surgery
has previously been established.5 The optimal timing and the
effect of very early surgery have, to date, not been clearly
defined. Previous studies have shown an increased mortality
when surgery was performed within the first 24 hours following admission.5,6 Recent studies have however indicated
the contrary, suggesting that early surgery may be beneficial.
A meta-analysis of 52 studies, involving more than 290 000
patients, found that surgery within 48 hours of admission
resulted in a decrease in the duration of hospital stay, as well
as a possible reduction in complications and mortality.7
Another meta-analysis involving a large number of patients
(n = 257 367) was able to illustrate that operative delay
beyond 48 hours resulted in a 44% increase in the odds of 30-
day mortality, particularly in younger and low-risk patients.8
These meta-analyses were however criticised due to the heterogeneous and retrospective nature of the studies that were
included. A meta-analysis of improved design, incorporating 16 prospective studies, was able to show that a delay of
longer than 24–72 hours resulted in a statistically significant
increase in mortality, even after adjustment for confounding
risk factors.9 The British Orthopaedic Association Standards
for Trauma (BOAST) guidelines subsequently recommended that surgical fixation should not be delayed more than
48 hours from admission, unless there are clearly identifiable
reversible medical conditions present.10 Ideally the question
of optimal timing should be addressed through a welldesigned, randomised study. Due to ethical considerations it
is, however, unlikely that a study of this nature will ever be
undertaken."
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[kotyuk]

Сообщение от alex2006mobile

При таком переломе рассматривать эндопротезирование всерьез - как минимум непрофессионально. Кроме улучшения финансового положения причастных, никаких других благ это в данном случае не принесет.

Я не говорю, что НУЖНО эндопротезирования, а говорю, что МОЖНО. А как нужно, лучше решать с пациентом. Готов ли он к длительной ходьбе на костылях в 76 лет после 3х винтов в шейку с вероятностью того, что потом все равно все может закончиться протезом. Рассказать про проценты и риски обоих методов лечения. И пусть пациент с родственниками выбирают. Онкобольным часто ставят эндопротез не только потому, что нельзя срастить патологический перелом, а и для того, чтоб обеспечить комфортное проживание того времени, которое ему осталось.
Поэтому у молодых пациентов есть силы ходить на костылях и время в запасе. А в возрасте часто нет ни того, ни другого. И часть пациентов выбирает эндопротезирование. Потому что пациент вернется к самообслуживанию раньше. Дороже? Для многих родственников дешевле поставить протез, чем обеспечить достойных уход за лежачим или слабо передвигающимся пациентом. Все решается индивидуально с учетом желаний пациента и родственников.

[alex2006mobile]

Сообщение от kotyuk

По вашей же ссылке "With respect to non-union though, it indicated that delay of internal fixation

Это статья о смещенных переломах. То есть с более высокой на порядок встречаемостью механических осложнений и AVN, чем при несмещенных. И даже при них "From an initial cohort of 765 patients, 468 were studied, with time of surgery divided into four periods; < 24 hours, 24 to 47, 48 to 72 and > 72 hours. All were followed up for one year. There was no significant difference in outcome between the groups..."
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от kotyuk

К тому же в статье сравнивали остеосинтез в первые 6, 12, 24 часа и после 24 часов. А не в первые сутки и через 2 недели. А это большая разница. Или нет?

Для такого перелома - нет. Поскольку при них даже консервативное лечение примерно в 70 случаях из 100 успешно.

Сообщение от kotyuk

А еще есть и другие обзоры... И другие осложнения, кроме ас.некроза, в т.ч. и летальность.?

Желательно понимать, что речь не об абстрактном сферическом переломе шейки в вакууме, а о двух существенно разных вариантах переломов - несмещенного и смещенного. Все эти пролежни, летальность и т.д. относятся ко второму. Когда пациент до операции находится на постельном режиме. С обсуждаемым переломом постельный режим не требуется вообще.